واژه نامه اصطلاحات برنامه LEA
بازگشت به صفحه اصلی LEA
یک حرف را برای مشاهده عباراتی که با آن حرف شروع می شوند انتخاب کنید.
گزارش سالانه - همه LEA هایی که در گزینه صورتحساب LEA Medi-Cal ثبت نام کرده اند باید هر سال یک "گزارش سالانه" به وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی ارائه کنند. این گزارش شامل اطلاعاتی در مورد بازپرداخت LEA Medi-Cal، هزینههای سرمایهگذاری مجدد، اولویتهای خدمات سرمایهگذاری مجدد پیشبینیشده، تأیید وجوه تطبیق دولتی، و تعهد به سرمایهگذاری مجدد است.
Cal-SAFE (آموزش خانواده در سن مدرسه در کالیفرنیا) - برنامه Cal-SAFE برای افزایش در دسترس بودن خدمات حمایتی لازم برای دانش آموزان آینده دار/والد ثبت نام شده برای بهبود پیشرفت تحصیلی و مهارت های فرزندپروری و ارائه یک برنامه مراقبت از کودک با کیفیت برای فرزندانشان طراحی شده است. این برنامه مدرسه محور جامع، مستمر و مرتبط با جامعه جایگزین برنامه کودکان خردسال باردار (PMP)، برنامه والدین در سن مدرسه و رشد نوزاد (SAPID) و برنامه دانش آموزان باردار و شیرده (PALS) می شود.
CalWORKs (فرصت کاری و مسئولیت در کالیفرنیا برای کودکان) - برنامه CalWORKs کمک های موقتی را در قالب کمک های نقدی و خدمات به خانواده های نیازمند دارای فرزندان خردسال ارائه می دهد. این برنامه شامل اقدامات و خدمات اصلاحی رفاهی است که برای تشویق گیرندگان به واجد شرایط بودن و یافتن مشاغلی طراحی شده است که خانواده ها را قادر می سازد تا خود حمایت کنند. همه گیرندگان به عنوان شرط واجد شرایط بودن ملزم به شرکت در برنامه CalWORKs Welfare-to-Work هستند، مگر اینکه معاف شوند.
CCN (شماره کنترل ادعا) - شماره اختصاص داده شده به هر ادعایی که وارد سیستم اطلاعات مدیریت کالیفرنیا مدیکید می شود. CCN حاوی تاریخ جولیان است که تاریخ دریافت ادعا را نشان می دهد.
CCS (خدمات کودکان کالیفرنیا) - برنامه CCS خدمات بهداشتی را به کودکان واجد شرایط با محدودیتهای فیزیکی خاص و شرایط یا بیماریهای مزمن سلامت ارائه میکند. CCS خدمات پزشک، مراقبت های بیمارستانی و مراقبت های جراحی، فیزیوتراپی و کاردرمانی، تست های آزمایشگاهی، اشعه ایکس، لوازم ارتوپدی، تجهیزات پزشکی و مدیریت موارد پزشکی را پوشش می دهد. این برنامه با پول مالیات ایالتی، شهرستانی و فدرال، همراه با برخی از هزینه های پرداخت شده توسط والدین تامین می شود.
CHDP (Child Health and Disability Prevention) - برنامه CHDP خدمات بهداشتی پیشگیرانه دوره ای را برای کودکان کالیفرنیایی که واجد شرایط Medi-Cal هستند یا با درآمد خانواده برابر یا کمتر از 200٪ دستورالعمل های درآمد فدرال ارائه می کند. CHDP ارزیابی های سلامت پیشگیرانه دوره ای را ارائه می دهد. سپس کودکانی که مشکوک به مشکلاتی هستند برای تشخیص و درمان ارجاع داده می شوند.
Child Find - از طریق قانون آموزش افراد دارای معلولیت در سال 1997 (IDEA)، همه کودکان دارای معلولیت ساکن در ایالت که به آموزش ویژه و خدمات مرتبط نیاز دارند، باید شناسایی و ارزیابی شوند تا مشخص شود که آیا خدمات مورد نیاز است یا خیر.
CIF (فرم استعلام ادعاها) - این فرم پس از ارسال ادعا برای درخواست یکی از موارد زیر استفاده می شود: تعدیل برای ادعای کم پرداخت شده یا بیش از حد پرداخت شده، بررسی مجدد ادعای رد شده. یا ردیاب ادعایی که قبلاً ارائه شده است بدون سابقه پرداخت یا انکار.
CMS (مراکز خدمات Medicare و Medicaid) - که قبلا به عنوان اداره تامین مالی مراقبت های بهداشتی (HCFA) شناخته می شد، CMS آژانس فدرالی است که بر مدیکر، مدیکید، برنامه بیمه سلامت کودکان ایالتی (SCHIP) و چندین برنامه دیگر مرتبط با سلامت نظارت می کند.
CRCS (برنامه بازپرداخت هزینه و مقایسه) - تمام LEA هایی که در گزینه صورتحساب LEA Medi-Cal ثبت نام کرده اند باید یک CRCS را به وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی ارسال کنند. ارائه دهندگان LEA باید سالانه گواهی دهند که بودجه عمومی صرف شده برای خدمات LEA واجد شرایط مشارکت مالی فدرال است. CRCS برای مقایسه هزینه های واقعی هر LEA برای خدمات LEA با بازپرداخت Medi-Cal LEAs استفاده خواهد شد.
DHCS (دپارتمان خدمات مراقبت های بهداشتی) - سازمان ایالتی مسئول اجرای برنامه Medicaid برای دولت فدرال است.
کدهای تشخیص - همه ادعاهای Medi-Cal به کد تشخیص نیاز دارند. کدهای تایید شده را میتوان در ICD-9-CM (طبقهبندی بینالمللی بیماریها، ویرایش نهم، اصلاح بالینی)، یک سیستم طبقهبندی آماری که بیماریها و آسیبها را در گروههایی بر اساس معیارهای تعیینشده مرتب میکند، یافت میشود.
EDS (سیستم های الکترونیکی داده) - EDS واسطه مالی Medi-Cal است که مسئول رسیدگی به ادعاهای ارائه شده توسط ارائه دهندگان Medi-Cal از طریق قرارداد با وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) است. EDS همچنین انواع خدمات پشتیبانی را به ارائه دهندگان Medi-Cal ارائه می دهد.
EPC (اصلاح پرداخت اشتباه) –
فرآیندی که برای انجام تنظیمات مربوط به خدمات خاص یا ادعاهایی که به اشتباه بیش از حد یا کمتر پرداخت شده است، استفاده می شود. فرآیند EPC ادعای اصلی را باطل میکند و به صورت منفی در جزئیات مشاوره حواله ارائهدهنده ظاهر میشود و سپس یک خط ادعای جدید نشان میدهد که مبلغ اصلاح شده را نشان میدهد.
EPSDT (غربالگری زودهنگام و دوره ای، تشخیص و درمان) - سرویس EPSDT برنامه جامع و پیشگیرانه سلامت کودک Medicaid برای افراد زیر 21 سال است. برنامه EPSDT شامل دو جزء عملیاتی و پشتیبان متقابل است: (1) اطمینان از در دسترس بودن و دسترسی به منابع مراقبت بهداشتی مورد نیاز و (2) کمک به واجدین شرایط Medicaid و والدین یا سرپرستان آنها در استفاده مؤثر از این منابع. در کالیفرنیا، برنامه بهداشت کودک و پیشگیری از معلولیت (CHDP) خدمات بهداشتی پیشگیرانه دوره ای را بر اساس برنامه EPSDT به کودکان واجد شرایط Medi-Cal ارائه می دهد.
FFP (مشارکت مالی فدرال) - ایالت ها برای شرکت در برنامه Medicaid باید الزامات فدرال خاصی را رعایت کنند. ایالت هایی که این الزامات را برآورده می کنند، بودجه فدرال را در قالب FFP برای تمام هزینه های Medicaid دریافت می کنند.
FFS (Fee-for-Service) - روش سنتی صدور صورتحساب برای خدمات بهداشتی که بر اساس آن یک ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی برای هر برخورد یا خدمات ارائهشده بیمار هزینهای جداگانه دریافت میکند.
FMAP (درصد کمک پزشکی فدرال) - سهم دولت فدرال از مخارج یک ایالت برای Medicaid. FMAP سالانه برای هر ایالت تعیین می شود.
HCPCS (سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت های بهداشتی) - HCPCS یک ساختار کدگذاری ملی و یکنواخت است که توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای استانداردسازی سیستم های کدگذاری مورد استفاده برای صورتحساب خدمات مدیکر و مدیکید به صورت ملی ایجاد شده است. همه ادعاهای Medi-Cal به کدهای خدمات HCPCS نیاز دارند.
خانواده سالم - برنامه خانواده سالم بیمه کم هزینه را برای کودکان و نوجوانان تا سن 19 سال ارائه می دهد. این پوشش بهداشتی، دندانی و بینایی را برای کودکانی که قوانین برنامه را رعایت می کنند و واجد شرایط Medi-Cal نیستند، فراهم می کند. خانواده های بهداشتی با طرح های بیمه ای منتخب قرارداد می بندند و اعضای برنامه حق بیمه ماهیانه کمی می پردازند.
شروع سالم - برنامه شروع سالم یک ابتکار دولتی است که به دانشآموزان و خانوادههایشان پیوندهایی با منابع اجتماعی از طریق مراکز منبع خانواده مبتنی بر مدرسه ارائه میکند.
HMO (سازمان نگهداری سلامت) - سازمانی که مسئولیت ارائه مراقبت های بهداشتی به اعضا را در قبال پرداخت ثابت بدون توجه به میزان خدمات واقعی ارائه شده به یک فرد ثبت نام کننده بر عهده می گیرد. HMO مسئول ارائه اکثر خدمات بهداشتی و درمانی مورد نیاز افراد یا خانواده های ثبت نام شده است و این خدمات در قرارداد بین HMO و ثبت نام کنندگان مشخص شده است.
IDEA (قانون آموزش افراد دارای معلولیت) - قانون فدرال که الزام می کند همه کودکان دارای معلولیت یک آموزش عمومی مناسب رایگان (FAPE) که شامل آموزش ویژه و خدمات مرتبط برای رفع نیازهای منحصر به فرد آنها می شود، در اختیار آنها قرار دهد. بخش B IDEA کمک های اعطایی فرمول به آژانس های آموزشی دولتی برای آموزش کودکان دارای معلولیت، سنین سه تا 21 سال ارائه می دهد. بخش C IDEA بودجه ای را به آژانس های پیشرو ایالتی برای کمک به ارائه خدمات مداخله زودهنگام به نوزادان و کودکان نوپا دارای معلولیت، در سنین تولد تا دو سال، فراهم می کند.
IEP (طرح آموزش فردی) - یک توافقنامه قانونی که توسط متخصصان آموزشی، با نظرات والدین کودک، برای دانش آموزانی که طبق الزامات IDEA به عنوان معلول شناخته می شوند، تشکیل شده است. این توافقنامه دستورالعمل هایی را که به طور ویژه برای رفع نیازهای منحصر به فرد دانش آموز طراحی شده است، راهنمایی می کند، هماهنگ می کند و مستند می کند.
IFSP (طرح خدمات خانواده فردی) - یک طرح مکتوب برای ارائه خدمات مداخله زودهنگام به یک کودک واجد شرایط تحت IDEA و خانواده کودک. IFSP خانواده و ارائه دهندگان خدمات را قادر می سازد تا به عنوان شرکای برابر در تعیین خدمات مداخله زودهنگام که برای کودک دارای معلولیت و خانواده مورد نیاز است، همکاری کنند.
LEA (آژانس آموزش محلی) - هیئت حاکمه هر ناحیه مدرسه یا منطقه کالج محلی، اداره آموزش شهرستان، یک مدرسه ویژه ایالتی، یک پردیس دانشگاه ایالتی کالیفرنیا، یا یک دانشگاه کالیفرنیا.
LEA Collaborative - یک گروه مشترک خدمات انسانی بین سازمانی (مشارکت محلی) در سطح شهرستان یا سطح شهرستان که در مورد سرمایه گذاری مجدد وجوهی که از طریق گزینه صورتحساب LEA Medi-Cal در دسترس است، تصمیم گیری می کند. به طور کلی، نمایندگی شامل مدارس، مؤسسات عمومی عمده ای است که به کودکان و خانواده ها خدمات می دهند، از جمله بهداشت، سلامت روان، خدمات اجتماعی و عدالت نوجوانان، دادگاه ها، رهبری مدنی و تجاری، جامعه وکالت، والدین یا سرپرستان، و شبکه ایمنی فعلی و ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی سنتی.
گزینه صورتحساب LEA Medi-Cal - برنامهای برای LEA برای پرداخت Medi-Cal برای خدمات بهداشتی و پزشکی خاص که به دانشآموزان و خانوادههایشان در محیط مدرسه ارائه میشود. خدمات ارائه شده از طریق این برنامه شامل ارزیابی، درمان و مدیریت پرونده هدفمند است.
LEC (کنسرسیوم آموزش محلی) - LEA که فعالیتهای اداری مدی-کال (MAA) را برای یکی از 11 منطقه خدماتی انجمن خدمات آموزشی سرپرستان شهرستان کالیفرنیا (CCSESA) هماهنگ میکند. LEA ها باید از طریق LEC منطقه مربوطه خود یا سازمان بهداشت عمومی محلی یا شهرستان خود (که به عنوان آژانس دولتی محلی یا LGA نیز نامیده می شود) درخواست MAA کنند. >
MAA (فعالیت های اداری Medi-Cal) - برنامه ای برای LEA ها برای بازپرداخت فعالیت های کارکنان لازم برای اداره صحیح و کارآمد برنامه Medi-Cal. میزان بازپرداخت بر اساس برنامه عملیاتی و بررسی های زمانی دوره ای است. برنامه MAA جدا از LEA Medi-Cal Billing Option است.
مراقبت مدیریت شده - یک سیستم ارائه مراقبت های بهداشتی که خدمات را در یک شبکه تعریف شده از ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی ارائه می دهد که مسئولیت مدیریت و ارائه مراقبت های بهداشتی با کیفیت و مقرون به صرفه را بر عهده دارند. برنامههای مراقبت مدیریتشده، که ممکن است شامل سازمانهای نگهداری سلامت (HMOs) باشد، اما محدود به آن نمیشود، معمولاً برای هر عضوی که در طرح ثبتنام کردهاند، یک نرخ پیشپرداخت دریافت میکنند.
مطابقت - بخشی از هزینه ارائه خدمات LEA Medi-Cal که توسط دولت فدرال بازپرداخت نمی شود. در LEA Medi-Cal Billing Option، مناطق مدرسه فقط بخش فدرال نرخ بازپرداخت را دریافت می کنند. هنگامی که آنها ثبت نام می کنند و در هر گزارش سالانه بعدی، LEA گواهی می دهند که سهم فدرال را برای خدمات LEA پرداخت می کنند.
Medicaid - یک برنامه فدرال که در سال 1965 تحت عنوان XIX قانون تأمین اجتماعی تأسیس شد و به طور مشترک توسط دولت های فدرال و ایالتی تأمین می شود. Medicaid پوشش مراقبت های بهداشتی را برای خانواده های کم درآمد فراهم می کند. افراد مسن، نابینا و معلول؛ و افرادی که درآمد و منابع آنها برای تامین هزینه های خدمات پزشکی لازم کافی نیست. Medi-Cal برنامه Medicaid کالیفرنیا است و توسط وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) اداره می شود.
مطابقت داده های واجد شرایط بودن Medi-Cal - فرآیندی که برای LEA ها ایجاد شده است تا تأیید صلاحیت Medi-Cal را برای دانش آموزان ثبت نام شده به دست آورند.
مدیکر - یک برنامه فدرال، که در سال 1965 تحت عنوان هجدهم قانون تأمین اجتماعی تأسیس شد. Medicare پوشش مراقبت های بهداشتی را برای افراد 65 ساله یا بالاتر، برخی افراد زیر 65 سال دارای معلولیت، و افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله پایانی (ESRD) که نارسایی دائمی کلیه است و نیاز به دیالیز یا پیوند کلیه دارد، ارائه می دهد.
NPI (شناسه ارائهدهنده ملی) - شماره شناسایی ملی 10 رقمی ارائهدهنده منحصربهفرد که مطابق با قانون مسئولیتپذیری و مسئولیتپذیری بیمه سلامت (HIPAA) است.
OIG (دفتر بازرس کل) - OIG از یکپارچگی برنامه های اداره شده توسط وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده (HHS) و همچنین سلامت و رفاه ذینفعان این برنامه ها محافظت می کند. HHS برای خدمات انسانی ضروری در بیش از 300 برنامه، از جمله Medicare و Medicaid، بودجه تامین می کند. وظایف OIG از طریق شبکه سراسری ممیزی و بررسی برنامه های HHS انجام می شود.
بخشنامه OMB A-87 (دفتر مدیریت و بودجه) - یک مقررات مدون شعبه اجرایی فدرال که مکانیسم ها و دستورالعمل هایی را برای دولت های ایالتی و محلی برای حسابداری هزینه ها هنگام اجرای برنامه های فدرال فراهم می کند.
PPA (توافقنامه مشارکت ارائه دهنده) - قرارداد مشارکت ارائه دهنده (PPA) قراردادی است که از طریق آن آژانس های آموزشی محلی واجد شرایط برای شرکت در گزینه صورتحساب LEA Medi-Cal ثبت نام می کنند.
RAD (جزئیات مشاوره حواله) - گزارشی که ارائه دهنده ادعاهایی را فهرست می کند که برای یک دوره پرداخت خاص پرداخت شده است. RAD توسط ارائه دهندگان برای تطبیق سوابق آنها با ادعاهایی که پرداخت شده، رد شده یا به حالت تعلیق درآمده است استفاده می شود.
SNF (بخش تأمین مالی شبکه ایمنی) - SNFD پرداخت های تکمیلی را مطابق با بخش 1115 «پل اصلاحات» بخش 1115 معافیت مدیکید و طرح ایالتی مدیکید مدیریت می کند. بخش پرداختهای تکمیلی Medi-Cal (MSPS) پرداختهای بیمارستانها و انواع دیگر ارائهدهندگان را برای برنامههای تکمیلی مختلف پردازش و نظارت میکند و برنامه هزینه تضمین کیفیت بیمارستان (QAF) را مدیریت میکند. بخش تظاهرات و زیر حاد بیمارستان/بی بیمه شده (HUDSS) هزینه ها و نرخ های تعیین شده بیمارستان عمومی را ارزیابی می کند و بر معافیت جامع کالیفرنیا نظارت می کند. بخش گروه مرتبط با تشخیص (DRG) بر اجرای روش بازپرداخت هزینه های بیمارستان بستری نظارت می کند و برنامه مراقبت تحت حاد را مدیریت می کند. شعبه خدمات اداری، خدمات محلی و مدرسه، بازپرداخت فدرال را برای فعالیتهای اداری، مدیریت هدفمند پرونده و برخی از خدمات ضروری پزشکی به بخشها و مناطق مدرسه ارائه میکند. تقسیم نامتناسب تامین مالی بیمارستان و شعبه جبران خدمات بیمارستانی غیرقراردادی (DSH) هزینههای مراقبتهای جبراننشده برای خدمات بیمارستانی را به بیمارستانهای واجد شرایط بازپرداخت میکند و هزینههای اضافی را برای خدمات بیمارستانی بستری ارائه شده توسط بیمارستانهای غیرقراردادی بازپرداخت میکند.
SCHIP (برنامه بیمه سلامت کودکان ایالتی) - یک برنامه فدرال، مشابه Medicaid، که در سال 1997 تحت عنوان XXI قانون تأمین اجتماعی تأسیس شد. SCHIP برای کودکانی که خانوادههایشان پول زیادی برای واجد شرایط بودن برای Medicaid کسب میکنند، بیمه سلامت ارائه میکند، اما پول کافی برای خرید بیمه درمانی خصوصی را ندارد. برنامه کالیفرنیا برنامه خانواده سالم نامیده می شود و توسط هیئت بیمه پزشکی مدیریت ریسک (MRMIB) اداره می شود.
بخش 504 اسکان - بخش 504 قانون توانبخشی سال 1973، مناطق مدارس را ملزم می کند تا خدمات خاصی را برای دسترسی به آموزش برای کودکان معلول ارائه یا پرداخت کنند. این خدمات در یک طرح خدمات سلامت فردی (IHSP) یا طرح 504 توضیح داده شده است.
آژانس ایالتی واحد - آژانس دولتی مسئول اجرای برنامه Medicaid. در کالیفرنیا، واحد ایالتی وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) است و برنامه Medicaid Medi-Cal نامیده می شود.
SSI (درآمد امنیت تکمیلی) - یک برنامه کمک نقدی فدرال برای افراد کم درآمد، نابینا یا معلول که توسط عنوان شانزدهم قانون تامین اجتماعی ایجاد شده است. ایالت ها ممکن است از محدودیت های درآمدی SSI برای ایجاد واجد شرایط بودن Medicaid استفاده کنند.
طرح ایالتی - یک طرح مکتوب بین یک ایالت و دولت فدرال که استانداردهای واجد شرایط بودن Medicaid، الزامات ارائهدهنده، روشهای پرداخت و بستههای مزایای سلامتی را مشخص میکند. یک طرح ایالتی Medicaid توسط هر ایالت ارائه می شود و توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) تأیید می شود.
SPA (اصلاح طرح ایالتی) - ایالت ها ممکن است اصلاحیه هایی را در برنامه های ایالتی Medicaid خود برای تغییر استانداردهای واجد شرایط بودن، الزامات ارائه دهنده، روش های پرداخت یا بسته های مزایای بهداشتی ارائه دهند. اصلاحات طبق جدول زمانی قانونی خاص توسط دفاتر منطقه ای مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) با مشاوره و بررسی توسط دفتر مرکزی CMS، در صورت لزوم، بررسی و پردازش می شوند.
TANF (کمک موقت برای خانواده های نیازمند) - یک برنامه کمک نقدی فدرال مستقر در ایالت برای خانواده های کم درآمد. TANF جایگزین برنامه قبلی شناخته شده به عنوان کمک به خانواده هایی با کودکان وابسته (AFDC) می شود. CalWORKs نام برنامه TANF کالیفرنیا است.
TCM (مدیریت مورد هدف) - خدمات TCM LEA Medi-Cal به کودکان واجد شرایط و اعضای خانواده واجد شرایط برای دسترسی به خدمات پزشکی، اجتماعی، آموزشی و سایر خدمات مورد نیاز، زمانی که TCM تحت پوشش IEP یا IFSP دانش آموز است، کمک می کند. مولفه های TCM عبارتند از: تعیین نیازها، تدوین برنامه، ارتباط و هماهنگی مشاوره، دسترسی به خدمات خارج از سیستم مدرسه، کمک به بحران و بررسی پیشرفت.
UB 04 -
این فرم برای ارسال ادعاهای خدمات سرپایی Medi-Cal، از جمله خدمات LEA Medi-Cal Billing Option استفاده می شود.
