اطلاعات درخواست مرکز جراحی یا کلینیک جراحی متعلق به پزشک
اگر مرکز جراحی شما درصدی از مالکیت پزشکان را ندارد، باید به جای ثبت نام از طریق PED، برای کسب اطلاعات در مورد ثبت نام به عنوان ارائه دهنده Medi-Cal
با بخش صدور مجوز و صدور گواهینامه وزارت بهداشت عمومی کالیفرنیا تماس بگیرید.
هزینه درخواست
از ژانویه 1 ، 2013 ، متقاضیانی که درخواست ثبت نام به عنوان مرکز جراحی یا کلینیک جراحی تحت مالکیت پزشک را دارند، پس از ارسال درخواست خود، مشمول پرداخت هزینه درخواست می شوند.
الزامات هزینه درخواست Medi-Cal برای انطباق با 42 کد مقررات فدرال بخش 455.460نظارتی بولتن ارائه دهنده اطلاعات خاصی در مورد این نیاز ارائه می دهد.
برای اطلاعات مربوط به هزینه درخواست فعلی، لطفاً به بخش منابع صفحه ثبت نام ارائه دهنده Medi-Cal مراجعه کنید.
اعتباربخشی و گواهینامه مدیکر
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
1.
تأیید گواهی مدیکر.
2.
گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده، یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام متقاضی یا ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده شرکتی است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً نسخهای از بخش آییننامه شرکت را ارسال کنید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت مشخص میکند.
3.
تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی فردی مالیات دهندگان (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از
IRS دیدن کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
4.
مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی، و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که در آن فعالیت های تجاری انجام می شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام تجاری و آدرس تجاری موجود در کلیه مجوزها و مجوزهای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/مجوز کسب و کار مورد نیاز نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارسال کنید که نشان دهد کسب و کار شما به هیچ مجوز یا مجوزی نیاز ندارد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً با اداره مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا از وب سایت
انجمن ایالتی کالیفرنیا بازدید کنید، روی پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" کلیک کنید و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید.
5.
بیانیه نام تجاری ساختگی ثبت شده/مهر شده (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری ساختگی و نام تجاری متفاوت از نام قانونی در درخواست شما استفاده کنید. به عنوان مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت در ثبت وزیر امور خارجه به FBNS نیاز دارد. توجه: نام تجاری و آدرس تجاری متقاضی یا ارائهدهنده در برنامه، کلیه مجوزها/مجوزهای کسب و کار محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس منطقه ای قابل اجرا که در آن نام های تجاری ساختگی ثبت شده است، لطفاً از وب سایت
انجمن ایالتی کالیفرنیا بازدید کنید، روی پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" کلیک کنید و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید. در پیوند "شهرستان های کالیفرنیا" و "وب سایت های شهرستان" را انتخاب کنید.
6.
مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت همسان سازی ایالت کالیفرنیا، در صورت وجود . توجه: نام تجاری و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید با نام تجاری و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، به
هیئت همسان سازی مراجعه کنید یا با شماره (916) 445-6362 تماس بگیرید.
7. توافقنامه مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش میتوان با نشان دادن اینکه آیا نهاد یک شرکت تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
- برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر کدام؛ یا
- برای یک شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از همه شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شراکت خود یا برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از
پورتال تجاری کالیفرنیای وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
8. اگر کسب و کار شما شرکتی است، با پیوست کردن یک نسخه از
اساسنامه ثبت شده از سوی وزیر امور خارجه، و فهرستی از نام ها و عناوین مدیران و افسران، با درصد مالکیت و کنترل، از تأخیر در پردازش جلوگیری می شود. برای هر کدام برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً از
پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
9. گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا اماکن اداری) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
10.گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائه دهنده، همانطور که در مجوز آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا آمده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفه ای نیز نشان داده شود.
11. اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
12.قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
13.
مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (
DHCS 6217)،
در صورت وجود.