برنامه های بهداشت قبیله ای
ارائه دهندگان مرکز بهداشت فدرال دارای صلاحیت قبیله ای (FQHC) و تفاهم نامه خدمات بهداشتی هند (IHS/MOA) باید درخواست های خود را از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و تأیید اعتبار برای ثبت نام) ارسال کنند. برنامههای بهداشت قبیلهای که کلینیکهای مراقبت اولیه واقع در کالیفرنیا هستند، طبق کد ایمنی و بهداشت کالیفرنیا، بخشهای 1206(c)(1) و 1206(c)(2) از صدور مجوز معاف هستند. برنامههای بهداشت قبیلهای که میخواهند بهعنوان ارائهدهنده Medi-Cal ثبتنام کنند و مدعی معافیت از صدور مجوز هستند، باید فرآیند درخواست PAVE را همانطور که در زیر ذکر شده است تکمیل کنند. برنامههای بهداشت قبیلهای باید تأیید کنند که یک مرکز خدمات بهداشتی هند یا مرکز قبیلهای 638 تحت برنامه تفاهمنامه خدمات بهداشتی هند (IHS/MOA) شرکت میکند یا مرکز قبیلهای 638 بهعنوان مرکز بهداشت فدرال قبایلی (Tribal FQHC) شرکت میکند. اگر برنامه بهداشت قبیله ای از صدور مجوز مستثنی نیست، آنها باید مجوز را از اداره بهداشت عمومی کالیفرنیا (CDPH) دریافت کنند و درخواست IHS/MOA و FQHC قبیله ای (DHCS 7108) را به DHCS ارسال کنند. هزینه درخواست
از ژانویه 1 ، 2013 ، متقاضیانی که درخواست ثبت نام به عنوان ارائه دهندگان FQHC قبیله ای و IHS/MOA دارند، پس از ارسال درخواست خود، مشمول پرداخت هزینه درخواست می شوند.
الزامات هزینه درخواست Medi-Cal برای انطباق با 42 کد مقررات فدرال بخش 455.460 بولتن ارائه دهنده نظارتی اطلاعات خاصی را در مورد این الزام ارائه می دهد. برای اطلاعات مربوط به هزینه درخواست فعلی، لطفاً به
بخش منابع بخش ثبت نام ارائه دهنده Medi-Cal (PED) مراجعه کنید.
توجه: برنامههای بهداشت قبیلهای همچنین ممکن است از هزینه درخواست معاف شوند، اگر نامهای از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید ارائه کنند مبنی بر اینکه سایت کلینیک در مدیکر ثبتنام شده است.
مدارک مورد نیاز
مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را، در صورت لزوم، جمع آوری کنید تا در هنگام تکمیل درخواست PAVE، آنها را در PAVE بارگذاری کنید.
لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
- تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیات دهندگان فردی (ITIN)، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با IRS تماس بگیرید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
- قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
-
الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا
ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شراکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از
پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- اگر کسب و کار شما شرکتی است، ممکن است با پیوست کردن یک نسخه از اساسنامه ثبت شده و "بیانیه اطلاعات یک شرکت سهامی داخلی" از وزیر امور خارجه، با درصد مالکیت و کنترل سود فهرست شده از تاخیر در پردازش جلوگیری شود. هر مدیر و افسر
- اگر کسب و کار شما یک شرکت با مسئولیت محدود (LLC) است، ممکن است با پیوست کردن یک نسخه از اساسنامه از طرف وزیر امور خارجه، همراه با فهرستی از اعضا و درصد مالکیت و بهره کنترلی فهرست شده برای هر یک، از تاخیر در پردازش جلوگیری شود.
-
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت LLC خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری کالیفرنیا وزیر امور خارجه بازدید کنید و روی پیوند "جستجوی کسب و کار کالیفرنیا" یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
- گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار، طبق قانون. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد. توجه: برنامههای بهداشت قبیلهای ممکن است نامه پوششی مبنی بر اتکا به پوشش ادعای تخلفات فدرال ارسال کنند یا به جای سایر فهرست الزامات بیمه مسئولیت تجاری در بالا، پوشش خود را پوشش دهند.
- اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
- قرارداد اجاره امضا شده، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و نشانی مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
- مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.
- "انتخاب برای مشارکت" یادداشت موافقتنامه خدمات بهداشتی هند (IHS/MOA) و برنامه مرکز بهداشت فدرال دارای صلاحیت قبیله ای (Tribal FQHC) (DHCS 7108).
پورتال PAVE
