سند پرسش و پاسخ (Q&A) ادغام کودکان​​ 

ژانویه 8 ، 2025 (جایگزین نسخه دسامبر 23 ، 2024 )​​ 

وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) این سند پرسش و پاسخ ادغام کودکان را بر اساس بازخورد سهامداران دریافت شده در جلسات اخیر و از طریق ایمیل ایجاد کرد. زبان به روز شده از نسخه قبلی این سند پرسش و پاسخ برای سهولت بازبینی پررنگ و پرانتز است. DHCS تشخیص می‌دهد که ممکن است به همه سؤال‌ها و/یا سناریوها در این سند پرسش و پاسخ پرداخته نشود، اما برای گنجاندن اطلاعات اضافی در سند سؤالات متداول (FAQ) آتی که در اواسط ژانویه منتشر و در وب‌سایت Medi-Cal Rx DHCS منتشر خواهد شد، کار خواهد کرد. برای این منظور، اگر سؤال دیگری دارید، لطفاً آنها را از طریق ایمیل به آدرس RxCarveout@dhcs.ca.gov به DHCS یا از طریق ایمیل به آدرس MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com به تیم آموزش و پرورش Medi-Cal Rx ارسال کنید تا در سند سؤالات متداول آتی گنجانده شود.​​ 

سوالات عمومی​​ 

1. ادغام کودکان چیست؟​​ 

یکپارچه سازی کودکان به پایان دادن به سیاست گذار Medi-Cal Rx و بازگرداندن ویرایش ها/کنترل های مدیریت استفاده (UM)، شامل محدودیت های کمیت و فرکانس و الزامات درخواست مجوز قبلی (PA) برای اعضای Medi-Cal 21 ساله و کمتر اشاره دارد. ادغام کودکان برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) که خدمات را از طریق Medi-Cal و CCS دریافت می کنند، اعمال می شود. [از ژانویه 31 ، 2025 ، موارد زیر رخ خواهد داد:]​​ 

» برای شروع جدید درمان ها/نسخه ها، همه ادعاهای داروخانه دوباره مشمول ویرایش ها/کنترل های UM و الزامات PA خواهند بود، همانطور که در خط مشی های مزایای داروخانه Medi-Cal Rx و CCS ذکر شده است.​​ 

» برای ادامه درمان‌ها/نسخه‌ها، برای یک دوره حداقل 60 روزه، اگر ادعایی در غیر این صورت با Reject 75 رد می‌شود (PA الزامی است) اما عضو Medi-Cal دارای سابقه ادعاهای اخیر (دوره بازنگری 15 ماهه) است، ادعا بدون نیاز به PA اضافی پرداخت خواهد شد. این رویکرد در نظر گرفته شده است که به ارائه دهندگان و تجویز کنندگان زمان اضافی برای تنظیم فرآیندهای داخلی خود و برنامه ریزی بهتر برای الزامات PI و همچنین ارائه PA های پیشگیرانه بدهد.​​ 

• لطفاً توجه داشته باشید که ادامه درمان‌ها/نسخه‌ها برای یک عضو Medi-Cal همچنان مشمول سایر الزامات خط‌مشی Medi-Cal Rx خواهد بود، از جمله ویرایش‌های UM برای محدودیت‌های کمیت و فرکانس، اما نه محدود به آن. اینها ممکن است منجر به رد ادعا به دلایل دیگر یا نیاز به درخواست PA برای ایجاد ضرورت پزشکی شود.​​ 
• همه PA های تایید شده در حال حاضر فعال باقی خواهند ماند. تاریخ های تایید شده و فعال PA تغییر نخواهد کرد.​​ 
• لطفاً توجه داشته باشید که DHCS یک اخطار 30 روزه قبل از بازگرداندن Reject 75 (PA مورد نیاز) برای ادامه درمان‌ها/نسخه‌ها صادر می‌کند که زودتر از 31 مارس 2025 انجام می‌شود.​​ 
  

2. خط مشی مرجع ارائه دهنده پنل CCS چیست؟​​ 

به عنوان بخشی از تلاش یکپارچه سازی کودکان، DHCS سیاست مرجع ارائه دهنده پانل CCS را توسعه داد. این خط‌مشی تخصص و اعتبار اضافی مورد نیاز ارائه‌دهندگان پانل CCS را به رسمیت می‌شناسد، و به ارائه‌دهندگان پانل‌شده که پزشک یا پرستاران خبره (CNPs) هستند، این امکان را می‌دهد تا برای همه اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS اطفال 20 ساله و کمتر بدون ارائه PA برای برخی از داروهای تحت پوشش، داروهای استثنایی، محصولات غذایی تحت پوشش، تجویز کنند. این سیاست برای کاهش بار اداری غیر ضروری و بهبود دسترسی به موقع به مزایای داروخانه در نظر گرفته شده است.​​ 

3. چگونه DHCS برای افزایش حجم PA، رد ادعاها و حجم مرکز تماس مرتبط با ادغام کودکان آماده شده است؟​​ 

شبیه به بازگرداندن بزرگسالان، طراحی ادغام کودکان یک تلاش مبتنی بر داده بود که با تجزیه و تحلیل ادعاهای تاریخی و داده های PA آغاز شد. در همکاری با ذینفعان، DHCS فرصت‌هایی را برای کاهش بار اداری مرتبط با ارسال PA با افزودن داروها و محصولات متمرکز بر کودکان به فهرست داروهای قراردادی (CDL) و فهرست‌های محصولات تحت پوشش شناسایی کرد. تراز کردن معیارهای بالینی Medi-Cal و CCS. و شروع سیاست مرجع ارائه دهنده پنل CCS. [در اوایل ژانویه، DHCS رویکرد سیاست خود را برای اجرای PI تنظیم کرد، همانطور که در سوال شماره 1 در بالا با جزئیات بیشتر توضیح داده شد.]​​ 

4. DHCS چگونه پزشکان و داروخانه ها را برای تغییرات یکپارچه سازی کودکان در ژانویه 31 ، 2025 آماده کرده است؟​​ 

مشابه با بازگرداندن بزرگسالان، DHCS رویکردی چند مرحله‌ای را برای آموزش و آموزش یکپارچه‌سازی کودکان اتخاذ کرده است که شامل موارد زیر است:​​ 

• انتشار سه هشدار قبلی به شرح زیر:​​ 
• هشدار 90 روزه در اکتبر 31 ، 2024​​ 
• هشدار 60 روزه در نوامبر 27, 2024​​ 
• هشدار 30 روزه در دسامبر 31 ، 2024​​ 
• ارسال مطالب منبع ادغام کودکان در وب سایت Medi-Cal Rx DHCS تحت "آموزش و گسترش".​​ 

• ارائه ارائه‌های زنده و تعاملی که از نوامبر شروع می‌شود و تا ژانویه ادامه می‌یابد برای گروه‌ها و انجمن‌های ذینفع کلیدی در جامعه اطفال که نماینده بیمارستان‌های کودکان، برنامه‌های مراقبت مدیریت شده، سازمان‌های پزشکان، مدافعان، و کسانی که به این جمعیت خدمات می‌دهند.​​ 
• لطفاً توجه داشته باشید که بازخورد وبینارهای ذینفعان توسط DHCS برای اطلاع رسانی در مورد توسعه منابع آموزشی استفاده شده است.​​ 

• برنامه ریزی برای وبینارهای هفتگی به میزبانی Medi-Cal Rx، که از اواسط ژانویه آغاز می شود، برای بررسی خط مشی ها و رویه ها برای ارسال ادعاهای داروخانه و درخواست های PA برای اعضای اطفال.​​ 
• در حال برنامه‌ریزی برای برگزاری ساعات اداری اختصاصی برای Medi-Cal Rx Pediatric Integration در ژانویه 2025 برای رسیدگی به سؤالات خاص منتهی به اجرای زنده.​​ 
• پیشنهاد ترتیب و برنامه ریزی جلسات کمک فنی/حمایت فردی به درخواست گروه های ذینفع.​​ 
• استقرار نمایندگان اضافی مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) برای کمک به رسیدگی به افزایش حجم تماس و پاسخ به سؤالات.​​ 

5. از کجا می توانم درباره Rx Pediatric Integration اطلاعات بیشتری کسب کنم؟​​ 

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد یکپارچه سازی کودکان، از جمله نحوه دریافت کمک/پشتیبانی فنی فردی، لطفاً از وب سایت Medi-Cal Rx DHCS بازدید کنید. در زیر صفحه آموزش و توسعه ، یک برگه ادغام کودکان را با پیوندهایی به اسناد کلیدی و اطلاعاتی درباره وبینارها، ضبط‌های ویدیویی و سایر مواد پشتیبانی پیدا خواهید کرد.​​ 

6. ارائه دهندگان داروخانه چگونه باید برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS (نوزادان) که هنوز شماره شناسایی (ID) عضو Medi-Cal خود را ندارند، صورت‌حساب بدهند؟​​ 

برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS (نوزادان) که شناسه عضو Medi-Cal خود را ندارند، ارائه دهندگان داروخانه باید ادعاهای مربوط به مزایای داروخانه Medi-Cal Rx را تحت شماره شناسه مادر عضو Medi-Cal (نوزادان) ارسال کنند. این ممکن است تا 60 روز پس از تولد اتفاق بیفتد و پس از آن هر گونه ادعایی باید با شماره شناسه عضو Medi-Cal خود عضو Medi-Cal (نوزاد) ارائه شود.  ادعاهای مربوط به نوزادان از طریق کد رابطه و کد نوع PA (PATC) شناسایی خواهد شد. مقدار ارسال شده "03" - وابسته و مقدار PATC "8" عضو را به عنوان یک نوزاد در ادعا شناسایی می کند. اگر داروخانه به‌طور مناسب ادعا را به‌عنوان یک نوزاد تشخیص دهد، خط‌مشی مرجع ارائه‌دهنده پنل CCS اعمال می‌شود و این ادعا با سن کمتر از یک (1) سال بررسی می‌شود. در صورتی که ادعا به عنوان نوزاد تازه متولد شده شناسایی نشود، با توجه به سن مادر به این ادعا رسیدگی می شود.​​ 

الزامات مجوز قبلی​​ 

7. ارائه دهندگان داروخانه و تجویزکنندگان چه زمانی می توانند شروع به ارسال PA برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS زیر 22 سال به Medi-Cal Rx کنند؟​​  

از 31 ژانویه، ارائه دهندگان داروخانه می توانند ارسال کنند PA به طور فعال، تا 100 روز قبل از تاریخ شروع نسخه جدید یا تاریخ پر کردن نسخه تجدید یا پر شده که نیاز به PA دارد، به استثنای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از یک (1) سال.​​ 

8. چرا PA های فعال برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از (یک) 1 سال پذیرفته نمی شوند؟​​ 

به دلیل تغییرات بالقوه سریع در وضعیت سلامتی یک عضو واجد شرایط Medi-Cal یا CCS، درخواست های PA برای داروها، محصولات تغذیه روده ای، و لوازم پزشکی برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS کمتر از یک (1) سال باید در زمان نیاز به نسخه ارسال شود. پزشکان و CNP های دارای پانل CCS مشمول این محدودیت سنی نیستند و ممکن است برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS زیر یک (1) سال بدون ارائه PA، مطابق با خط مشی مرجع ارائه دهنده پانل CCS، تجویز کنند. لطفاً توجه داشته باشید که داروها و محصولاتی که از سازمان ارائه دهنده پنل CCS مستثنی شده‌اند، بدون در نظر گرفتن سن عضو، به PA نیاز دارند.​​ 

9. اگر درمان برای شرایط واجد شرایط CCS مجاز شده باشد، چرا درخواست‌های PA و ویرایش‌ها/کنترل‌های UM برای اعضای واجد شرایط CCS ضروری است؟​​ 

کنترل‌های UM، از جمله PA، برای ایمنی و یکپارچگی برنامه اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS ضروری هستند.  DHCS با همراستایی با معیارهای بالینی Medi-Cal و CCS، افزودن محصولات متمرکز بر کودکان به لیست CDL و محصولات تحت پوشش، و اجرای مرجع ارائه دهنده پنل CCS، سخت کوش برای بهبود هماهنگی و کاهش بار اداری کار کرده است. نظارت PA بر داروهای تجویز شده، لوازم پزشکی و محصولات روده‌ای لایه‌ای از ایمنی، اثربخشی، نیاز ضروری، هزینه و پتانسیل استفاده نادرست را فراهم می‌کند، همانطور که در بخش 14105.39 کد رفاه و مؤسسات و عنوان 22، کد مقررات کالیفرنیا، بخش 51313.6، در مواردی که مواردی از جمله مواردی که استفاده از آن خارج از دستورالعمل‌های اجرایی فدرال نیست، اما مواردی که استفاده از آن خارج از دستورالعمل‌های اداره فدرال محدود نمی‌شود، مشخص شده است. و استانداردهای عمل جامعه​​ 

10. اگر یک عضو واجد شرایط Medi-Cal یا CCS اطفال از بیمارستان مرخص شود، آیا داروها به ارائه PA نیاز دارند؟​​ 

الزامات ارسال PA برای اطفال Medi-Cal و اعضای واجد شرایط CCS به عوامل متعددی بستگی دارد، از جمله، اما نه محدود به، اینکه آیا تجویز کننده دارای مجوز ارائه دهنده پنل CCS است، آیا داروها تحت آن مرجع قرار می گیرند یا خیر، و محدوده پوشش برنامه. عوامل اضافی مانند ویرایش‌ها/کنترل‌های UM از جمله محدودیت‌های کمیت و فرکانس نیز می‌توانند بر نیاز به PA تأثیر بگذارند. [لطفاً برای اطلاعات بیشتر در مورد رویکرد سیاست تنظیم‌شده DHCS برای ادامه درمان‌ها/نسخه‌هایی که ممکن است از ژانویه 31 ، 2025 نیازی به PA نداشته باشند، پاسخ شماره 1 در بالا را ببینید.]​​ 

11. لیست داروها و محصولات مستثنی شده از مرجع ارائه دهنده پنل CCS در کجا قرار دارد؟​​ 

داروها و محصولات مستثنی شده از سازمان ارائه دهنده پنل CCS در فهرست کدهای ملی دارویی تایید شده Medi-Cal Rx (NDC) شناسایی می شوند. اولین انتشار با این اطلاعات قبل از ژانویه 31 ، 2025 ، با به‌روزرسانی‌های ماهانه در ابتدای هر ماه که از فوریه شروع می‌شود، در دسترس خواهد بود.​​ 

گزارش​​ 

12. DHCS به اشتراک گذاشت که نظارت سه ماهه داخلی وجود خواهد داشت. آیا DHCS می تواند هدف و تمرکز و همچنین اینکه آیا این اطلاعات به صورت عمومی منتشر شده است را روشن کند؟​​ 

هدف از نظارت سه ماهه اضافی DHCS، که فقط داخلی خواهد بود و به صورت عمومی منتشر نمی شود، جمع آوری منظم ادعاها و داده های PA است. این داده‌ها توسط DHCS برای جمع‌آوری اطلاعات و ایجاد تغییرات مبتنی بر داده، در صورت لزوم، در مزایای داروخانه Medi-Cal Rx و خط‌مشی مرجع ارائه‌دهنده پنل CCS استفاده می‌شود.​​ 

13. آیا DHCS هر گونه داده ای را برای گزارش تأثیر یکپارچه سازی کودکان به صورت عمومی منتشر می کند؟​​ 

مشابه گزارش‌هایی که پس از هر مرحله اجرا برای بازگرداندن بزرگسالان منتشر می‌شود، DHCS یک گزارش خلاصه هفتگی را منتشر می‌کند که شامل داده‌های مربوط به حجم ادعاها، PA و تماس‌ها با Medi-Cal Rx CSC است. DHCS از شفافیت در این فرآیند پشتیبانی می کند و متعهد به همکاری نزدیک با سهامدارانی است که سؤالات و/یا نگرانی های خاصی دارند.​​ 

تغذیه روده ای​​ 

14. آیا ادغام کودکان بر محصولات تغذیه روده ای تأثیر می گذارد؟​​ 

بله، بازگرداندن ویرایش‌ها/کنترل‌های UM، از جمله ویرایش‌های مربوط به کمیت و الزامات PA، تحت یکپارچه‌سازی کودکان، برای همه مزایای تحت پوشش داروخانه Medi-Cal Rx اعمال می‌شود.​​ 

15. آیا مرجع ارائه دهنده پانل CCS در مورد محصولات تغذیه روده ای اعمال می شود؟​​ 

CCS Panel Provider Authority برای تمام محصولات تغذیه روده ای قراردادی در حداکثر کالری تعیین شده روزانه اعمال می شود. فرآورده‌های تغذیه‌ای روده‌ای غیر قراردادی و محصولات تغذیه‌ای روده‌ای که خارج از پارامترهای استفاده تعیین‌شده تجویز شده‌اند، از شمول این مرجع مستثنی هستند.​​ 

16. آیا ارائه دهنده نیاز به دریافت PA به روز شده برای طعم غذایی جایگزین روده ای دارد که طعم زیر PA سفارش داده شده است و همان محصول است؟​​ 

خط مشی پوشش تغذیه داخلی امکان تعویض بین محصولات تغذیه روده ای قراردادی را در همان دسته ها/انواع محصول فراهم می کند. برای اطلاعات بیشتر در مورد کمبود محصول و قابلیت تعویض محصول، لطفاً به بخش 12.8 کتابچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx و سؤالات متداول Medi-Cal Rx Enteral Nutrition مراجعه کنید.​​ 

17. چگونه DHCS محدودیت های کمی را برای محصولات تغذیه روده ای تعیین کرد؟​​ 

محدودیت‌های کمیت تغذیه روده‌ای بر اساس دستورالعمل‌های منتشر شده، از جمله توصیه‌های ملی غذا و تغذیه، که توسط DHCS بررسی شده و در خط‌مشی منتشرشده Medi-Cal Rx گنجانده شده‌اند، است. ادعاهای ارسال شده برای مقادیری که از محدودیت های سیاست منتشر شده فراتر می روند، می توانند با درخواست PA که ضرورت پزشکی را نشان می دهد تأیید شوند. درخواست‌های PA توسط Medi-Cal Rx بررسی می‌شوند و پاسخ‌ها ظرف 24 ساعت برای ارسال‌کننده ارسال می‌شوند. اگر نتوان نیاز پزشکی را برای مقدار درخواستی تعیین کرد، Medi-Cal Rx می‌تواند درخواست را با تغییراتی که منعکس‌کننده نیازهای کالری روزانه اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS کودکان و سایر ملاحظات بالینی مربوطه است، تأیید کند. در ضمن، عضو واجد شرایط Medi-Cal یا CCS کودکان ممکن است فرمول مورد نیاز را در محدوده کالری دریافت کند. اطلاعات بیشتر در مورد محدودیت‌های مقدار توزیع Enteral Nutrition را می‌توانید در بخش 12.6 کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal Rx بیابید. حداکثر محدودیت مقدار برای هر محصول برای یک عرضه 31 روزه در فهرست محصولات غذایی Enteral تحت قرارداد منتشر شده است.​​ 

ادعاها​​ 

18. آیا لغو اضطراری 14 روزه همچنان در طول Medi-Cal Rx Pediatric Integration قابل اجرا خواهد بود؟​​ 

بله، ارائه دهندگان داروخانه می توانند از لغو اضطراری 14 روزه استفاده کنند تا اطمینان حاصل کنند که اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS کودکان مزایای داروخانه را به موقع دریافت می کنند. Medi-Cal Rx Pediatric Integration هیچ تاثیری بر این خط مشی ندارد.​​ 

ثبت نام ارائه دهنده پنل CCS​​ 

19. من یک ارائه دهنده پنل CNP و CCS هستم. به من گفته شد که باید یک PA برای دارویی ارسال کنم که نباید برای ارائه دهندگان پانل CCS به PA نیاز داشته باشد. چرا چنین می شود؟​​ 

اگر قبل از اکتبر 2023 برای یک ارائه دهنده پانل CCS درخواست داده اید، در آن زمان به عنوان پرستار ثبت شده (RN) تعیین شده اید. برای واجد شرایط بودن برای CCS Panel Provider Authority به عنوان CNP، باید به عنوان CNP ثبت نام کنید. برای تأیید وضعیت ارائه دهنده و/یا ارسال یک برنامه جدید CCS، لطفاً از صفحه وب برنامه پنل CCS دیدن کنید.​​ 

20. من یک پزشک ثبت نام شده در Medi-Cal هستم اما در حال حاضر یک ارائه دهنده پنل CCS نیستم.  آیا می توانم برای وضعیت پنل CCS اقدام کنم؟​​ 

بله، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که اعضای واجد شرایط CCS را درمان می کنند تشویق می شوند تا برای وضعیت پانل CCS درخواست دهند. سوالات مربوط به صلاحیت ها و روند درخواست را می توان به ProviderPaneling@dhcs.ca.gov ارسال کرد. وضعیت پانل CCS به پزشکان و CNP ها محدود نمی شود. با این حال، CCS Panel Authority که تجویزکنندگان را قادر می‌سازد تا اسکریپت‌هایی را برای اکثر داروها و محصولات داروخانه‌ای برای کودکان Medi-Cal یا اعضای واجد شرایط CCS بنویسند، بدون ارائه PA، محدود به پزشکان و CNP‌ها است. برای اطلاعات بیشتر در مورد CCS Paneling، لطفاً از صفحه وب DHCS Becoming a CCS Provider دیدن کنید.​​ 

21. اگر ارائه دهنده پنل CCS نباشم، آیا می توانم واجد شرایط مجوز ارائه دهنده پنل CCS باشم؟​​ 

برای واجد شرایط بودن برای مرجع ارائه دهنده پنل CCS، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید یک پزشک بالینی ثبت نام شده در Medi-Cal و ارائه دهنده پانل CCS ثبت شده باشند. در حال حاضر، فقط پزشکان و CNP ها واجد شرایط CCS Panel Provider Authority هستند.​​ 

22. چرا مرجع ارائه دهنده پان سی سی اس فقط برای اعضای اطفال 20 سال و کمتر اعمال می شود؟​​ 

بازگرداندن بزرگسالان به اعضای Medi-Cal 22 ساله و بالاتر اعمال شد. ادغام کودکان برای اعضای 21 ساله و کمتر واجد شرایط Medi-Cal و CCS کودکان اعمال می شود. در طول بازگرداندن بزرگسالان، یک سال مهلت موقت اضافی به ویرایش‌ها/کنترل‌های UM برای جمعیت کودکان برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS که 21 سال سن دارند، اضافه شد. جمعیت تعریف شده اطفال برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از 21 سال سن دارند، طبق الزامات غربالگری، تشخیص و درمان اولیه و دوره ای فدرال (EPSDT).​​