خانه ارائه دهندگان و شرکا سوالات متداول در مورد تخفیف‌های دارویی Medi-Cal​​ 

سوالات متداول در مورد تخفیفات دارویی Medi-Cal​​ 

سوالات عمومی​​ 

تخفیف‌های «مدی-کال» چیستند؟​​ 

تخفیف‌های «مدی-کال» برنامه‌های تخفیف فدرال مدیکید کالیفرنیا هستند. مدی-کال (Medi-Cal) برنامه درمانی کالیفرنیا است که پوشش درمانی رایگان یا کم‌هزینه را برای ساکنان کالیفرنیا که شرایط لازم را دارند، فراهم می‌کند. تولیدکنندگان دارو موظفند برای تمام داروهای سرپایی که توسط برنامه Medi-Cal ایالت توزیع و هزینه آنها پرداخت می‌شود، تخفیف پرداخت کنند. صدور فاکتور برای تخفیف‌های دارویی از ژانویه 1 و 1991 آغاز شد و امروز نیز ادامه دارد.​​ 

تخفیف‌های «مکمل مدی-کال» چیستند؟​​ 

تخفیف‌های «مکمل مدی-کال» تخفیف‌های اضافی هستند که تولیدکنندگان دارو موافقت کرده‌اند به ایالت بپردازند. تخفیف‌های تکمیلی بر اساس همان میزان استفاده از برنامه تخفیف فدرال هستند. تولیدکنندگان دارویی که موافقت خود را برای پرداخت تخفیف‌های تکمیلی اعلام کرده‌اند، در فهرست داروهای قراردادی ایالت (CDL) قرار می‌گیرند. به طور کلی، این محصولات مشمول مجوز قبلی نیستند. شعبه قراردادهای دارویی مزایای داروخانه مسئول مدیریت برنامه و مذاکره در مورد قراردادها است. تخفیف‌های تکمیلی برای همه برنامه‌های فدرال به جز استفاده از سازمان‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCO) الزامی است. تخفیف‌های تکمیلی از سال ۱۹۹۱ بخشی از برنامه تخفیف کالیفرنیا بوده‌اند. قبل از سال ۱۹۹۷، تخفیف‌های تکمیلی به عنوان درصدی از میانگین قیمت تولیدکننده (AMP) برای تمام داروهای تحت پوشش محاسبه می‌شد. با این حال، از سال ۱۹۹۷، قراردادهایی برای داروهای خاص مذاکره می‌شود. کالیفرنیا در حال حاضر دو نوع قرارداد تکمیلی دارد: Net Cost و AMP. قراردادهای تکمیلی مربوط به همه برنامه‌های تخفیف است، به جز سازمان‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCO) که در سال ۲۰۱۰ واجد شرایط تخفیف شدند.​​ 

آیا تخفیف های تکمیلی مشمول هزینه بهره می شوند؟​​ 

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • اگر پرداخت تکمیلی ظرف 38 روز از تاریخ مهر پستی فاکتور دریافت نشود، سود محاسبه شده با نرخ CMS (نرخ هفتگی قبض خزانه داری فدرال) واریز می شود.​​ 
  • اگر پرداخت تکمیلی ظرف 69 روز از تاریخ مهر پستی فاکتور دریافت نشود، جریمه بهره 10 درصدی به نرخ بهره CMS اضافه می شود. سود و 10 درصد جریمه تا تاریخ مهر پستی پرداخت همچنان تعلق می گیرد.​​ 

آیا برای تخفیف های تکمیلی فاکتور جداگانه دریافت می کنم؟​​ 

بله. از سه ماههچهارم سال ۲۰۰۱، DHCS شروع به ارسال فاکتورهای تکمیلی جداگانه برای برچسب‌گذاران کرد. قبل از اکتبر ۲۰۰۱، به برچسب‌گذاران دستور داده شده بود که تخفیف تکمیلی را با استفاده از فاکتور Medi-Cal خود محاسبه کنند.​​ 

قوانین فدرال و ایالتی در مورد برنامه تخفیف دارو در کالیفرنیا/قانون فدرال چیست؟​​ 

قانون فدرال:​​ 

بخش 1927 قانون تامین اجتماعی [42 USC 1396r-8] (a)​​ 

قانون فدرال مربوط به برنامه تخفیف دارو Medicaid (Medi-Cal در کالیفرنیا). برای اطلاعات بیشتر به وب سایت تامین اجتماعی مراجعه کنید .​​ 

قانون ایالتی:​​ 

  • بخش ۱۴۱۰۵ قانون رفاه و نهادها (W&I). حاوی اطلاعاتی در مورد برنامه تخفیف دارویی Medi-Cal است.​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

برای دسترسی به قانون رفاه و آسایش (W&I Code)، به وب‌سایت اطلاعات قانونگذاری کالیفرنیا (California Legislative Information) مراجعه کنید و دکمه‌ای با عنوان «قانون کالیفرنیا» (California Law) را انتخاب کنید، سپس قانون رفاه و نهادها (Welfare and Institutions Code) را انتخاب کنید. سپس وارد بخش مورد نظر شوید و دکمه «Enter» را برای جستجو انتخاب کنید.​​ 

چه نوع برنامه هایی در برنامه تخفیف داروی وزارت مراقبت های بهداشتی درگیر است؟​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

«FPACT» چیست؟​​ 

برنامه تنظیم خانواده، دسترسی، مراقبت و درمان (FPACT) تا دسامبر 1، 1999 که CMS معافیت 1115 کالیفرنیا را تصویب کرد، یک برنامه مختص ایالت بود. در نتیجه، این برنامه واجد شرایط دریافت بودجه عنوان نوزدهم شد. از سه‌ماهه چهارم سال ۱۹۹۹، ایالت شروع به صدور فاکتور برای تخفیف‌ها کرد. با تصویب این معافیت، برنامه FPACT نیز واجد شرایط دریافت تخفیف‌های تکمیلی شد. وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی، اصلاحیه‌ای برای طرح ایالتی (SPA) ارائه کرد تا معافیت فعلی FPACT را به طرح ایالتی Medi-Cal منتقل کند. این طرح در تاریخ 24 و 2011 مارس توسط CMS تصویب شد. طبق تأیید CMS، SPA معافیت FPACT را به طرح ایالتی با تاریخ اجرایی عطف به ماسبق از ژوئیه 1، 2010 منتقل کرد. اطلاعات بیشتر در صفحه وب برنامه FPACT موجود است.​​ 

«داروی تجویز شده توسط پزشک (PAD)» چیست؟​​ 

داروی تجویز شده توسط پزشک، هر داروی سرپایی تحت پوششی است که برای دریافت‌کننده دارو تهیه یا تجویز می‌شود و توسط ارائه‌دهنده‌ای غیر از داروخانه صورتحساب آن صادر می‌شود. چنین ارائه دهندگانی شامل مطب پزشکان، کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها می‌شوند، اما محدود به آنها نیستند. داروی سرپایی تحت پوشش، به طور کلی به دارویی گفته می‌شود که فقط با نسخه پزشک قابل تهیه است و از نظر ایمنی و اثربخشی به عنوان داروی تجویزی تحت قانون فدرال غذا، دارو و لوازم آرایشی تأیید شده است. داروهای تجویز شده توسط پزشک شامل داروهای تزریقی و غیر تزریقی است.​​ 

«HCPCS» چیست؟​​ 

سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت های بهداشتی (HCPCS) یک ساختار کدگذاری ملی و یکنواخت است که توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای استانداردسازی سیستم های کدگذاری مورد استفاده برای پردازش ادعاهای مدیکر و مدیکر (Medi-Cal) بر اساس ملی ایجاد شده است.​​ 

ادعاهای داروی تجویز شده توسط پزشک به کد HCPCS برای شناسایی روش و تعیین مبلغ بازپرداخت به ارائه دهنده نیاز دارد. علاوه بر این، تمام ادعاهای مربوط به داروهای تجویز شده توسط پزشک (PAD) باید شامل کد ملی دارو (NDC) باشد تا بتوان از سازنده دارو برای تخفیف صورتحساب کرد. DHCS همچنین به ادعاهایی که با داروهای خریداری شده 340B پر شده است نیاز دارد که شامل اصلاح کننده "UD" باشد، که این ادعا را از فاکتور تخفیف داروی سازنده دارو حذف می کند.​​ 

«FPACT HCPCS» چیست؟​​ 

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​ 

سیستم‌های بهداشتی سازمان‌یافته شهرستان (COHS) یک سازمان عمومی غیرانتفاعی و مستقل است که با ایالت قرارداد می‌بندد تا از طریق ارائه دهندگان مراقبت‌های محلی و/یا سازمان‌های حفظ سلامت، مزایای Medi-Cal را مدیریت کند. از زمانی که CMS اولین طرح COHS را در سال ۱۹۸۳ تصویب کرد، COHSها بخشی از برنامه Medi-Cal بوده‌اند. خدمات درمانی COHS از سال ۱۹۹۱ بخشی از برنامه تخفیف بوده‌اند و از سه‌ماهه چهارم ۲۰۰۱ به صورت جداگانه فاکتور شده‌اند.​​ 

چند COHS وجود دارد؟​​ 

شش طرح COHS وجود دارد که 22 شهرستان را پوشش می دهد.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. «اتحاد مرکزی کالیفرنیا برای سلامت» – شهرستان‌های سانتا کروز، مونتری و مرسد​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. «طرح سلامت مشارکتی» - شهرستان‌های ناپا، سولانو، یولو، سونوما، مارین، مندوسینو، دل نورته، هامبولت، لیک، لاسن، مودوک، شستا، سیسکیو و ترینیتی.​​ 
  5. "CenCal" - شهرستان های سانتا باربارا و سن لوئیس اوبیسپو​​ 
  6. «طرح سلامت گلد کوست» — شهرستان ونتورا​​ 

«CCS/GHPP» چیست؟​​ 

خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) برنامه‌ای است که کودکانی را که دارای محدودیت‌های جسمی خاص و بیماری‌های مزمن هستند، درمان می‌کند. برنامه افراد دارای معلولیت ژنتیکی (GHPP) یک برنامه بهداشتی برای بزرگسالانی است که بیماری‌های ژنتیکی خاصی دارند. CMS معافیت برنامه Medicaid را که از سپتامبر 01 و 2005 لازم‌الاجرا شد، تصویب کرد که به ایالت اجازه می‌داد برای تولیدکنندگان دارو، فاکتور تخفیف صادر کند.​​ 

معافیت برنامه Medicaid برای دریافت تخفیفات دارویی برای استفاده از CCS و GHPP فقط دولتی در دسامبر 31 ، 2020 منقضی شد. به دلیل عدم تمدید بودجه فدرال برای جمعیت های CCS و GHPP، DHCS دیگر صلاحیت صدور صورتحساب و دریافت تخفیفات دارویی Medicaid فدرال را برای این برنامه ها ندارد. از سه ماهه اول 2021، فاکتورهای CCS و GHPP از صورتحساب خارج شده است.​​ 

«فاکتورهای خونی» چیستند؟​​ 

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

BCCTP چیست؟​​ 

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​ 

نرخ بازپرداخت کالیفرنیا برای ادعاهای داروخانه چقدر است؟​​ 

برای ادعاهای داروخانه با تاریخ ارائه خدمات در یا بعد از ۱ آوریل ۲۰۱۷، Medi-Cal بر اساس کمترین هزینه واقعی خرید (AAC) به اضافه هزینه توزیع حرفه‌ای، یا هزینه‌های معمول و متعارف، بازپرداخت می‌کند. AAC به عنوان کمترین مقدار تعیین می شود:​​ 

  • میانگین ملی هزینه اکتساب دارو (NADAC) یا هزینه خرید عمده فروشی (WAC) + 0٪ اگر NADAC در دسترس نباشد،​​ 
  • حد بالایی فدرال (FUL)، یا​​ 
  • حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC).​​ 

حداکثر تعداد روزهای عرضه کالیفرنیا هنگام توزیع دارو چقدر است؟​​ 

کالیفرنیا حداکثر عرضه 100 روزه برای اکثر داروها دارد. این با بسیاری از ایالت های دیگر که حداکثر عرضه 30 روزه دارند متفاوت است. مهم است که حداکثر عرضه 100 روزه در بحث استفاده در نظر گرفته شود.​​ 

چرا Medi-Cal برخی از ارائه دهندگان را با این نرخ پایین بازپرداخت می کند؟​​ 

دلارهای بازپرداخت شده همیشه بهترین نشانگر تعداد واحد (قرص، میلی گرم، ویال و غیره) دارو نیست زیرا برخی از ارائه دهندگان همه اطلاعات را درج نمی کنند.​​ 

سایر اطلاعات پوشش سلامت یا مسئولیت شخص ثالث (TPL) گاهی اوقات در ادعای Medi-Cal گنجانده نمی شود. طبیعی است که ارائه دهندگان را فقط برای پرداخت مشترک بازپرداخت می کنند (یعنی 5 دلار، 15 دلار، 30 دلار، و غیره) بدون هیچ گونه داده TPL. به همین دلیل، اکثر ادعاهای با مبالغ بازپرداخت کم صحیح هستند و واحدهای پرداخت شده برای تخفیف نیز صحیح هستند.​​ 

برای سازمان‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCO) معمول است که یا مبلغ بازپرداخت کمی را برای ادعا ارائه دهند یا هیچ مبلغی را بازپرداخت نکنند. اطلاعیه برنامه تخفیف دارویی مدیکید CMS برای انتشار شماره ۸۴ تولیدکننده، به موضوع بازپرداخت کم یا عدم بازپرداخت برای ادعاهای MCO می‌پردازد. طبق CMS، حتی اگر فاکتور MCO هیچ مبلغ پرداختی را نشان ندهد، تخفیف‌ها همچنان پابرجا هستند، زیرا هزینه دارو بخشی از پرداخت سرانه‌ای است که توسط ایالت به MCO انجام می‌شود. در نتیجه، مبلغ بازپرداخت نباید برای اختلاف در مورد میزان استفاده استفاده شود زیرا هیچ ارتباطی با واحدها ندارد.​​ 

آیا شیوه‌های معمول نسخه‌نویسی می‌توانند متفاوت باشند و/یا نادیده گرفته شوند؟​​ 

بله. درخواست مجوز درمان (TAR) می‌تواند برای نادیده گرفتن شیوه‌های معمول نسخه‌نویسی (به عنوان مثال نسخه های بیش از شش نسخه در یک زمان برای یک ذینفع، مقادیر بیشتر از مقادیر معمول تجویز، داروهایی که در فهرست داروهای قراردادی نیستند و غیره)​​ 

چرا باید داده‌های میانگین قیمت تولیدکنندگان (AMP) را برای NDC‌های خاص ارسال کنم؟​​ 

فقط برچسب‌گذارانی که توافق‌نامه تخفیف تکمیلی دارویی ایالتی مبتنی بر AMP با کالیفرنیا دارند، باید داده‌های AMP را ارائه دهند. این قرارداد مستلزم آن است که داده‌های AMP به صورت فصلی ارسال شوند تا مبلغ تخفیف واحد (URA) برای اهداف فاکتور محاسبه شود. داده‌های AMP باید برای هر NDC و برای هر سه‌ماهه، طبق شرایط قرارداد، ارائه شوند.​​ 

داده‌های میانگین قیمت‌گذاری تولیدکننده (AMP) در کالیفرنیا چه زمانی است؟​​ 

اطلاعات AMP برای هر NDC باید ظرف 30 روز پس از پایان هر سه ماهه به شرکت واسطه مالی Gainwell Technologies, LLC (Gainwell) وابسته به اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی کالیفرنیا (DHCS) ارسال شود. این مهلت، همان مهلت CMS برای برنامه تخفیف دارویی فدرال است.​​ 

اگر داده‌های AMP را به موقع تحویل ندهم چه اتفاقی می‌افتد؟​​ 

برچسب‌زنان باید توجه داشته باشند که اگر داده‌های خود را برای دو فصل متوالی ارسال نکنند، قرارداد AMP تکمیلی کالیفرنیا ممکن است با انقضای قرارداد فعلی فسخ شود یا تمدید نشود. بدون قرارداد فعال، DHCS می‌تواند داروی برچسب‌گذار را فقط از طریق مجوز قبلی در دسترس قرار دهد.​​ 

چگونه داده های AMP را ارسال کنم؟​​ 

داده‌های AMP برای قراردادهای تکمیلی به Gainwell ارسال می‌شود. داده‌های AMP ظرف 30 روز پس از پایان سه ماهه قابل ارسال هستند. برای دریافت دستورالعمل نحوه ارسال اطلاعات AMP، لطفاً با شعبه تخفیف دارویی از طریق drugrebatebranch@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​ 

اگر AMP من تغییر کند چه؟​​ 

اگر AMP یک برچسب‌گذار برای یک دوره تحت قرارداد تغییر کند، برچسب‌گذار باید AMP به‌روز شده را به Gainwell ارسال کند. داده‌های AMP به همان روشی که AMP اولیه ارسال شده بود، ارسال می‌شوند. برای دریافت دستورالعمل نحوه ارسال اطلاعات AMP، لطفاً با شعبه تخفیف دارویی از طریق drugrebatebranch@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​ 

چگونه بفهمم که داده های AMP من اشتباه ارسال شده است (یعنی فرمت، داده های از دست رفته و غیره)؟​​ 

در صورت وجود مشکل در داده‌های AMP ارسالی، Gainwell یا تحلیلگر تخفیف دارو با برچسب‌گذار تماس خواهند گرفت.​​ 

اگر نتوانم کپی قرارداد تکمیلی ایالتی‌ام را پیدا کنم، چه می‌شود؟​​ 

با تحلیلگر تخفیف داروی DHCS خود تماس بگیرید یا از نماینده دولتی خود بخواهید با شعبه پیمانکاری داروخانه تماس بگیرد.​​ 

چه چیزی یک ارائه دهنده را به عنوان نهاد خدمات بهداشت عمومی (PHS) در کالیفرنیا واجد شرایط برای قیمت گذاری 340B می کند؟​​ 

برنامه تخفیف دارو توسط قانون مراقبت‌های بهداشتی جانبازان مصوب ۱۹۹۲ (VHCA) اصلاح شد. کنگره تحت قانون VHCA، برنامه 340B را ایجاد کرد که توسط اداره منابع و خدمات بهداشتی فدرال (HRSA)، دفتر امور داروسازی (OPA) اداره می‌شود. برنامه 340B تولیدکنندگان داروهایی را که توسط برنامه‌های مدیکید ایالتی تأمین مالی می‌شوند، ملزم می‌کند تا با HRSA قراردادی منعقد کنند تا تخفیف‌های قانونی روی داروها را به «نهادهای تحت پوشش» ارائه دهند. نهادهای تحت پوشش موظفند ادعاهایی را که ذینفع مدیکید برای آنها داروی خریداری شده به مبلغ 340B دریافت کرده است، شناسایی کنند. دولت حق دریافت تخفیف برای این ادعاها را ندارد زیرا نهاد تحت پوشش قبلاً از تولیدکننده دارو تخفیف دریافت کرده است. سیستم صدور فاکتور تخفیف کالیفرنیا، ادعاهای مربوط به داروخانه و داروی تجویز شده توسط پزشک (PAD) را که شامل شناسه مناسب PHS/340B هستند، به طور خودکار از فاکتور تولیدکننده دارو حذف می‌کند. اطلاعات مربوط به برنامه 340B و اینکه کدام نهادها واجد شرایط هستند را می‌توانید در صفحه وب برنامه قیمت‌گذاری داروی HRSA 340 B بیابید.​​ 

آیا ارائه دهنده نیاز به شناسایی ادعاهایی دارد که در آن ذینفعان Medi-Cal داروهای خریداری شده 340B را دریافت می کنند؟​​ 

بله. برای رعایت قوانین فدرال، فرم‌های درخواست خسارت باید به درستی پر شوند تا از «تخفیف‌های تکراری» جلوگیری شود. این زمانی اتفاق می‌افتد که تولیدکننده دارو قیمت تخفیف‌دار ۳۴۰B را به ارائه‌دهنده دارو می‌دهد و تخفیف مدیکید را پرداخت می‌کند. برای جلوگیری از «تخفیف تکراری»، ارائه‌دهندگان خدمات باید کد مناسب را در درخواست درج کنند. ادعاهای مربوط به داروهای تجویز شده توسط پزشک نیاز به یک اصلاح کننده «UD» دارند. ادعاهای داروخانه باید در قسمت «مبنای تعیین هزینه» عدد «08» را داشته باشند. هم اصلاح‌کننده‌ی «UD» و هم «08» به DHCS اطلاع می‌دهند که از داروی خریداری‌شده‌ی 340B برای این ادعا استفاده شده است. سیستم تخفیف ما، ادعاها را از فاکتور تخفیف تولیدکنندگان دارو حذف می‌کند و تضمین می‌کند که تولیدکننده دارو مشمول «تخفیف تکراری» نشود.​​ 

«ای اف تی» چیست؟​​ 

گزینه پرداخت انتقال وجه الکترونیکی (EFT) به کاربران ثبت نام شده این امکان را می‌دهد که فاکتورهای تخفیف دارویی خود را به صورت الکترونیکی و بدون نیاز به ارائه چک‌های کاغذی سنتی پرداخت کنند. این گزینه داوطلبانه، شرکت‌کنندگان را ملزم می‌کند که هنگام ارسال داده‌های الکترونیکی، از یک قالب خاص پیروی کنند. برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه ثبت نام در EFT، لطفاً با شعبه تخفیف دارویی از طریق drugrebatebranch@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​ 

What is “EIS”?​​ 

سیستم رابط الکترونیکی (EIS) به تولیدکنندگان دارو که مشترک این سیستم هستند، اجازه می‌دهد تا فاکتورهای سه‌ماهه جاری را بازیابی کرده و اطلاعات مربوط به مطالبات 10 ساله را بر اساس فاکتورهای تخفیف دانلود کنند. برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه دسترسی به سیستم، لطفاً با تیم پورتال شعبه تخفیف دارویی از طریق drugrebateportal@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​ 

باز کردن ادعاها از سیستم EIS​​ 

پس از ذخیره پیوند داده های ادعای پولی، از 7-Zip برای استخراج داده ها به قالب متنی که می تواند به فایل اکسل تبدیل شود، استفاده کنید.​​ 

اگر برچسب‌دهنده دارای NDC باشد که خاتمه یافته است، فرآیند اعلان چیست؟​​ 

برچسب‌ها باید تاریخ خاتمه را به CMS و First Data Bank (FDB) گزارش دهند در صورتی که یک NDC خاتمه یابد تا مطمئن شود فایل فرمول Medi-Cal جدیدترین اطلاعات را دارد.​​ 

CMS تاریخ خاتمه تخفیفات را به صورت زیر تعریف می کند:​​ 

  • محصول خرما از قفسه داروخانه ها حذف شد. یا​​ 
  • تاریخ ماندگاری (آخرین تاریخ قابل توزیع) آخرین لات فروخته شده​​ 

تولیدکنندگان دارو موظفند اطلاعات قیمت گذاری داروهای خاتمه یافته را به مدت چهار چهارم پس از تاریخ خاتمه گزارش دهند.​​ 

آیا ادعاهای ارائه شده توسط سازمان های مراقبت مدیریت شده مشمول تخفیف هستند؟​​ 

بله. بخش 2501 قانون مراقبت‌های بهداشتی مقرون‌به‌صرفه (ACA) اصلاح‌شده بخش 1927(b)(1)(A) قانون تأمین اجتماعی، تولیدکنندگان را ملزم می‌کند که «تخفیف ... از جمله (برای) داروهایی که به افراد ثبت‌نام‌شده در طرح بیمه درمانی مدیکید (Medicaid MCO) ارائه می‌شود، در صورتی که آن سازمان مسئول پوشش چنین داروهایی باشد، ارائه دهند.» در حالی که بخش 1927(b)(1)(A) از قانون به پرداخت‌های انجام شده تحت طرح ایالتی اشاره دارد، متن اصلاح‌شده‌ی قانون، ارائه تخفیف‌های اضافی تولیدکننده را فقط به داروهایی که MCO هزینه‌ای برای آنها متحمل شده است، محدود نمی‌کند. وقتی دارویی تحت یک طرح مراقبت مدیریت‌شده به یکی از ذینفعان مدیکید تحویل داده می‌شود، ایالت مبلغ سرانه‌ای را برای آن دارو به MCO پرداخت کرده است. صرف نظر از شرایط پرداخت مورد مذاکره به عنوان بخشی از قرارداد بین MCO و ارائه دهندگان مشارکت کننده آن برای ارائه پوشش Medicaid، تولیدکننده مسئول پرداخت تخفیف برای داروهای سرپایی تحت پوشش است که به ذینفعان Medicaid که در MCO ها ثبت نام کرده اند، توزیع می شود. DHCS شروع به جمع‌آوری تخفیف برای درخواست‌هایی با تاریخ ابلاغ مارس 23، 2010، تاریخ اجرای ACA، کرد.​​ 

آیا الزامی است که ROSI و/یا PQAS با پرداخت تخفیف برچسب‌گذار ارائه شود؟​​ 

بله. مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) الزام می‌کنند که تطبیق فاکتورهای ایالتی (ROSI) و صورت‌حساب تعدیل سه‌ماهه قبل (PQAS) به هر پرداخت تخفیفی ضمیمه شود. بدون ROSI و/یا PQAS، ایالت قادر به ثبت پرداخت تخفیف شما نخواهد بود. داده‌های مورد نیاز در فرم‌ها از طریق دفتر مدیریت فدرال تأیید شده و توسط CMS الزامی است. همچنین الزامی است که تولیدکنندگان دارو، ROSI و/یا PQAS را برای هرگونه تخفیف تکمیلی پرداختی لحاظ کنند. چک‌ها، ROSI، PQAS و سایر مدارک پشتیبان را به آدرس حسابداری DHC که در نامه‌های پوششی فاکتور شما ذکر شده است، ارسال کنید.​​ 

دپارتمان خدمات مراقبت بهداشتی
بخش حسابداری
Medi-Cal​​ 

حساب های دریافتنی تخفیف دارو
MS 1101​​ 

صندوق پستی 997415​​ 

ساکرامنتو، CA 95899-7415​​ 

برای اطمینان از پردازش صحیح پرداخت‌ها، لازم است برای اطلاعات حساب به نامه‌ی همراه فاکتور خود مراجعه کنید. برای بسیاری از برنامه‌ها، پرداخت‌های جداگانه‌ای لازم است.​​ 

چه تعداد ذینفع در مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal در کالیفرنیا ثبت نام کرده اند؟​​ 

برای اطلاعات مراقبت مدیریت شده، از جمله داده های ثبت نام، از صفحه وب مراقبت مدیریت شده Medi-Cal دیدن کنید.​​ 

آیا کالیفرنیا تولیدکنندگان دارو را ملزم به پرداخت تخفیف برای ادعاهای مرکب می کند؟​​ 

بله. سیستم پردازش دعاوی کالیفرنیا از اکتبر ۲۰۰۳ اطلاعات لازم برای تخفیف دادن به تولیدکنندگان دارو برای تخفیف‌های ترکیبی را جمع‌آوری می‌کند. برای اطمینان از رعایت الزامات فدرال، از سال ۲۰۱۴ برای ترکیبات دارویی، فاکتور صادر خواهد شد. صدور فاکتور از سال ۲۰۰۳، زمانی که سیستم پردازش خسارت شروع به ثبت داده‌ها کرد، عطف به ماسبق خواهد شد.​​ 

بازگشت به تخفیف دارویی مدی-کال ​​