خانه ارائه دهندگان و شرکا سوالات متداول در مورد تخفیف‌های دارویی Medi-Cal​​ 

سوالات متداول در مورد تخفیفات دارویی Medi-Cal​​ 

سوالات عمومی​​ 

What are “Medi-Cal” rebates?​​   

“Medi-Cal” rebates are California’s federal Medicaid rebate programs. Medi-Cal is California’s health program which provides free or low-cost health coverage for California residents who meet eligibility requirements. Drug manufacturers are required to pay a rebate for all outpatient drugs that are dispensed and paid for by the State’s Medi-Cal program. Invoicing for drug rebates began January 1, 1991 and continues today​​ 

What are “Medi-Cal supplemental” rebates?​​   

“Medi-Cal supplemental” rebates are additional rebates drug manufacturers have agreed to pay the state. Supplemental rebates are based on the same utilization as the federal rebate program. Drug manufacturers that have agreed to pay supplemental rebates are included on the State’s Contract Drug List (CDL). Generally, these products are not subject to prior authorization. The Pharmacy Benefit’s Drug Contracting Branch is responsible for managing the program and negotiating contracts. Supplemental rebates are required for all federal programs except for utilization from managed care organizations (MCOs). Supplemental rebates have been part of the California rebate program since 1991. Prior to 1997, supplemental rebates were calculated as a percentage of Average Manufacturer Price (AMP) on all covered drugs. However since 1997, contracts are negotiated on specific drugs. California currently has two types of supplemental contracts: Net Cost and AMP. Supplemental contracts pertain to all rebate programs except for managed care organizations (MCO) that became rebate eligible in 2010.​​ 

آیا تخفیف های تکمیلی مشمول هزینه بهره می شوند؟​​      

Yes. Section 14105.33 of the Welfare & Institutions Code was amended in 1997 allowing state supplemental contracts to include interest and penalty provisions. Contracts include the following:​​ 

  • اگر پرداخت تکمیلی ظرف 38 روز از تاریخ مهر پستی فاکتور دریافت نشود، سود محاسبه شده با نرخ CMS (نرخ هفتگی قبض خزانه داری فدرال) واریز می شود.​​ 
  • اگر پرداخت تکمیلی ظرف 69 روز از تاریخ مهر پستی فاکتور دریافت نشود، جریمه بهره 10 درصدی به نرخ بهره CMS اضافه می شود. سود و 10 درصد جریمه تا تاریخ مهر پستی پرداخت همچنان تعلق می گیرد.​​ 

آیا برای تخفیف های تکمیلی فاکتور جداگانه دریافت می کنم؟​​    

Yes. Beginning 4th quarter 2001, DHCS began sending labelers separate supplemental invoices. Prior to October 2001, labelers were instructed to calculate the supplemental rebate using their Medi-Cal invoice.​​ 

قوانین فدرال و ایالتی در مورد برنامه تخفیف دارو در کالیفرنیا/قانون فدرال چیست؟​​     

قانون فدرال:​​ 

بخش 1927 قانون تامین اجتماعی [42 USC 1396r-8] (a)​​  

قانون فدرال مربوط به برنامه تخفیف دارو Medicaid (Medi-Cal در کالیفرنیا). برای اطلاعات بیشتر به وب سایت تامین اجتماعی مراجعه کنید .​​ 

قانون ایالتی:​​ 

  • Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105. Contains information on the Medi-Cal Drug Rebate Program.​​ 
  • Senate Bill 391, 1997 Amended W & I Code 14105.33. Authorized the State to charge interest and a penalty for late state supplemental rebate payments. (Effective date 10/1/97)​​ 

To Access W & I Code, visit the California Legislative Information website, and select the button labeled “California Law,”  then select Welfare and Institutions Code. Next enter a section, select the “Enter” button to search.​​ 

چه نوع برنامه هایی در برنامه تخفیف داروی وزارت مراقبت های بهداشتی درگیر است؟​​ 

California invoices drug manufacturers for all federal Medicaid programs, including those incorporated by waiver. In addition, manufacturers receive supplemental invoices if they have entered into a contract with the State. Programs for which rebates are due include: Medi-Cal (FFS, COHS, Managed Care Organizations (MCOs)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT and BCCTP. Separate invoices are mailed for pharmacy, PADs and compound claims for many of the programs.​​ 

What is “FPACT”?​​      

Family Planning, Access, Care, and Treatment (FPACT) was a State-only program until December 1, 1999 when CMS approved California’s 1115 waiver. As a result, the program became eligible for Title XIX funding. Effective 4Q1999, the State began invoicing for rebates. With the approval of the waiver, the FPACT program also became eligible for supplemental rebates. The Department of Health Care Services submitted a State Plan Amendment (SPA) to transition the current FPACT waiver into the Medi-Cal State Plan. The SPA was approved on March 24, 2011 by CMS. As approved by CMS, the SPA transitioned the FPACT waiver into the State Plan with a retroactive effective date of July 1, 2010. Additional information is available on the FPACT program webpage.​​ 

What is a “Physician Administered Drug (PAD)”?​​      

A physician administered drug is any covered outpatient drug provided or administered to a recipient, and billed by a provider other than a pharmacy. Such providers include, but are not limited to, physician offices, clinics and hospitals. A covered outpatient drug is broadly defined as a drug that may be dispensed only upon prescription, and is approved for safety and effectiveness as a prescription drug under the Federal Food, Drug and Cosmetic Act. Physician-administered drugs include both injectable and non-injectable drugs.​​ 

What is “HCPCS”?​​   

سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت های بهداشتی (HCPCS) یک ساختار کدگذاری ملی و یکنواخت است که توسط مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) برای استانداردسازی سیستم های کدگذاری مورد استفاده برای پردازش ادعاهای مدیکر و مدیکر (Medi-Cal) بر اساس ملی ایجاد شده است.​​ 

ادعاهای داروی تجویز شده توسط پزشک به کد HCPCS برای شناسایی روش و تعیین مبلغ بازپرداخت به ارائه دهنده نیاز دارد. علاوه بر این، تمام ادعاهای مربوط به داروهای تجویز شده توسط پزشک (PAD) باید شامل کد ملی دارو (NDC) باشد تا بتوان از سازنده دارو برای تخفیف صورتحساب کرد. DHCS همچنین به ادعاهایی که با داروهای خریداری شده 340B پر شده است نیاز دارد که شامل اصلاح کننده "UD" باشد، که این ادعا را از فاکتور تخفیف داروی سازنده دارو حذف می کند.​​ 

What is “FPACT HCPCS”?​​     

FPACT HCPCS are Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) Physician Administered Drug (PAD) claims. These are claims from non-pharmacy providers. Usually the claim is submitted by a clinic, but not always. The claim requires a HCPCS code, the NDC and a “UD” modifier if filled with a 340B purchased drug.​​ 

What is a “COHS”?​​     

County Organized Health Systems (COHS) is a non-profit, independent public agency that contracts with the State to administer Medi-Cal benefits through local care providers and/or Health Maintenance Organizations. COHS have been part of the Medi-Cal program since CMS approved the first COHS plan in 1983. COHS have been part of the rebate program since 1991 and invoiced separately since fourth quarter 2001.​​ 

چند COHS وجود دارد؟​​    

شش طرح COHS وجود دارد که 22 شهرستان را پوشش می دهد.​​ 

  1. “CalOPTIMA” – Orange County​​ 
  2. “Central California Alliance for Health” – Santa Cruz, Monterey and Merced counties​​ 
  3. “Health Plan of San Mateo” – San Mateo County​​ 
  4. “Partnership Health Plan” – Napa, Solano, Yolo, Sonoma, Marin, Mendocino, Del Norte, Humboldt, Lake, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou and Trinity counties.​​ 
  5. “CenCal” – Santa Barbara and San Luis Obispo counties​​ 
  6. “Gold Coast Health Plan” — Ventura County​​ 

What is “CCS/GHPP”?​​     

California Children’s Services (CCS) is a program that treats children with certain physical limitations and chronic health conditions or diseases. The Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) is a health program for adults with certain genetic diseases. CMS approved a Medicaid program waiver, effective September 01, 2005, which allowed the State to invoice drug manufacturers for rebates.​​ 

معافیت برنامه Medicaid برای دریافت تخفیفات دارویی برای استفاده از CCS و GHPP فقط دولتی در دسامبر 31 ، 2020 منقضی شد. به دلیل عدم تمدید بودجه فدرال برای جمعیت های CCS و GHPP، DHCS دیگر صلاحیت صدور صورتحساب و دریافت تخفیفات دارویی Medicaid فدرال را برای این برنامه ها ندارد. از سه ماهه اول 2021، فاکتورهای CCS و GHPP از صورتحساب خارج شده است.​​ 

What are “Blood Factors”?​​     

Blood Factors or Factor 8 is an essential blood-clotting protein, also known as anti-hemophilic factor (AHF). DHCS invoices drug manufacturers on separate invoices for drugs that are used to treat blood factor diseases. Providers of AHF drugs are reimbursed at their acquisition cost plus 20 percent.​​ 

BCCTP چیست؟​​    

Breast Cancer and Cervical Treatment Program (BCCTP) provides cancer treatment for eligible low-income California residents who are screened by Cancer Detection Program: Every Woman Counts (CDP:EWC) or Family Planning Access Care and Treatment (FPACT) programs and found to be in need of treatment for breast and/or cervical cancer. Assembly bill (AB) 430, (Chapter 171, Statutes of 2001) provided the State with statutory authority to implement the optional federal Breast and Cervical Cancer and Treatment Act of 2000. California’s SPA was approved by the federal government with an effective date of January 1, 2000. Drug manufacturers have been required to pay rebates since the program was included in California’s Medicaid State Plan. Visit the BCCTP webpage for more information.​​  

نرخ بازپرداخت کالیفرنیا برای ادعاهای داروخانه چقدر است؟​​    

برای ادعاهای داروخانه با تاریخ ارائه خدمات در یا بعد از ۱ آوریل ۲۰۱۷، Medi-Cal بر اساس کمترین هزینه واقعی خرید (AAC) به اضافه هزینه توزیع حرفه‌ای، یا هزینه‌های معمول و متعارف، بازپرداخت می‌کند. AAC به عنوان کمترین مقدار تعیین می شود:​​ 

  • میانگین ملی هزینه اکتساب دارو (NADAC) یا هزینه خرید عمده فروشی (WAC) + 0٪ اگر NADAC در دسترس نباشد،​​ 
  • حد بالایی فدرال (FUL)، یا​​ 
  • حداکثر هزینه مجاز مواد تشکیل دهنده (MAIC).​​ 

حداکثر تعداد روزهای عرضه کالیفرنیا هنگام توزیع دارو چقدر است؟​​    

کالیفرنیا حداکثر عرضه 100 روزه برای اکثر داروها دارد. این با بسیاری از ایالت های دیگر که حداکثر عرضه 30 روزه دارند متفاوت است. مهم است که حداکثر عرضه 100 روزه در بحث استفاده در نظر گرفته شود.​​ 

چرا Medi-Cal برخی از ارائه دهندگان را با این نرخ پایین بازپرداخت می کند؟​​      

دلارهای بازپرداخت شده همیشه بهترین نشانگر تعداد واحد (قرص، میلی گرم، ویال و غیره) دارو نیست زیرا برخی از ارائه دهندگان همه اطلاعات را درج نمی کنند.​​ 

سایر اطلاعات پوشش سلامت یا مسئولیت شخص ثالث (TPL) گاهی اوقات در ادعای Medi-Cal گنجانده نمی شود. طبیعی است که ارائه دهندگان را فقط برای پرداخت مشترک بازپرداخت می کنند (یعنی 5 دلار، 15 دلار، 30 دلار، و غیره) بدون هیچ گونه داده TPL. به همین دلیل، اکثر ادعاهای با مبالغ بازپرداخت کم صحیح هستند و واحدهای پرداخت شده برای تخفیف نیز صحیح هستند.​​ 

It is typical for managed care organizations (MCOs) to provide either a low reimbursement or no reimbursement amount on the claim. CMS’s Medicaid Drug Rebate Program Notice for Manufacturer’s Release No. 84 addresses the issue of low or no reimbursement for MCO claims. According to CMS, rebates are owed even if the MCO invoice does not show any paid amount since the drug cost is part of the capitated payment made by the State to the MCO. Consequently, reimbursement amount should not be used to dispute utilization since it has no relationship to units.​​ 

آیا شیوه‌های معمول نسخه‌نویسی می‌توانند متفاوت باشند و/یا نادیده گرفته شوند؟​​   

بله. درخواست مجوز درمان (TAR) می‌تواند برای نادیده گرفتن شیوه‌های معمول نسخه‌نویسی (به عنوان مثال نسخه های بیش از شش نسخه در یک زمان برای یک ذینفع، مقادیر بیشتر از مقادیر معمول تجویز، داروهایی که در فهرست داروهای قراردادی نیستند و غیره)​​ 

چرا باید داده‌های میانگین قیمت تولیدکنندگان (AMP) را برای NDC‌های خاص ارسال کنم؟​​    

Only labelers who have an AMP based State Supplemental Drug Rebate Agreement with California need to provide AMP data. The contract requires AMP data to be submitted quarterly so a unit rebate amount (URA) can be calculated for invoice purposes. AMP data must be provided for each NDC for each quarter as required by the terms of the contract.​​ 

داده‌های میانگین قیمت‌گذاری تولیدکننده (AMP) در کالیفرنیا چه زمانی است؟​​     

AMP information for each NDC must be submitted to the California Department of Health Care Services (DHCS) fiscal intermediary, Gainwell Technologies, LLC (Gainwell), within 30 days after the end of each quarter. This deadline is the same as CMS’s deadline for the federal drug rebate program.​​ 

What happens if I don’t turn in the AMP data timely?​​   

برچسب‌زنان باید توجه داشته باشند که اگر داده‌های خود را برای دو فصل متوالی ارسال نکنند، قرارداد AMP تکمیلی کالیفرنیا ممکن است با انقضای قرارداد فعلی فسخ شود یا تمدید نشود. بدون قرارداد فعال، DHCS می‌تواند داروی برچسب‌گذار را فقط از طریق مجوز قبلی در دسترس قرار دهد.​​ 

چگونه داده های AMP را ارسال کنم؟​​ 

AMP data for Supplemental contracts is submitted to Gainwell. AMP data is due within 30 days after the end of the quarter. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

اگر AMP من تغییر کند چه؟​​    

If a labeler’s AMP changes for a period under contract, the labeler must submit that updated AMP to Gainwell. The AMP data is submitted in the same manner as the initial AMP was submitted. Please contact the Drug Rebate Branch at drugrebatebranch@dhcs.ca.gov, for instructions on how to submit AMP data.​​  

چگونه بفهمم که داده های AMP من اشتباه ارسال شده است (یعنی فرمت، داده های از دست رفته و غیره)؟​​ 

در صورت وجود مشکل در داده‌های ارسال شده AMP، Gainwell یا تحلیلگر تخفیف دارو با برچسب‌گذار تماس خواهند گرفت.​​ 

What if I can’t find a copy of my state supplemental contract?​​   

با تحلیلگر تخفیف داروی DHCS خود تماس بگیرید یا از نماینده دولتی خود بخواهید با شعبه پیمانکاری داروخانه تماس بگیرد.​​ 

چه چیزی یک ارائه دهنده را به عنوان نهاد خدمات بهداشت عمومی (PHS) در کالیفرنیا واجد شرایط برای قیمت گذاری 340B می کند؟​​     

The drug rebate program was amended by the Veterans Health Care Act of 1992 (VHCA). Under the VHCA, Congress created the 340B program which is administered by the federal Health Resources and Services Administration (HRSA), Office of Pharmacy Affairs (OPA). The 340B program requires manufacturers of drugs that are paid for by state Medicaid programs to enter into an agreement with HRSA to provide statutory discounts on drugs to “covered entities”. Covered entities are required to identify claims for which the Medicaid beneficiary received a 340B purchased drug. The State is not entitled to rebates for those claims since the covered entity has already received a discount from the drug manufacturer. California’s rebate invoicing system automatically removes pharmacy and Physician Administered Drug (PAD) claims which include the appropriate PHS/340B identifier from the drug manufacturer’s invoice. Information about the 340B program and which entities qualify can be found on the HRSA 340 B Drug Pricing Program webpage.​​  

آیا ارائه دهنده نیاز به شناسایی ادعاهایی دارد که در آن ذینفعان Medi-Cal داروهای خریداری شده 340B را دریافت می کنند؟​​    

Yes. In order to comply with federal law claims must be filled out correctly to prevent “duplicate discounts.” This occurs when the drug manufacturer gives the provider the discounted 340B price and pays a Medicaid rebate. In order to prevent the “duplicate discount”, providers must include the appropriate code on the claim. Physician Administered Drug claims require a “UD” modifier. Pharmacy claims need to have a “08” in the Basis of Cost Determination field. Both the “UD” modifier and the “08” inform DHCS that a 340B purchased drug was used for the claim. Our rebate system removes the claims from the drug manufacturers rebate invoice ensuring that the drug manufacturer is not subject to the “duplicate discount”.​​ 

What is “EFT”?​​   

گزینه پرداخت انتقال الکترونیکی وجه (EFT) به کاربران ثبت نام شده اجازه می دهد تا فاکتورهای تخفیف داروی خود را به صورت الکترونیکی بدون نیاز به ارسال چک های کاغذی سنتی پرداخت کنند. این گزینه داوطلبانه از شرکت‌کنندگان می‌خواهد که در هنگام ارسال داده‌های الکترونیکی از قالب خاصی پیروی کنند.  لطفاً برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه ثبت نام برای EFT با شعبه تخفیف دارو به آدرس drugrebatebranch@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​ 

What is “EIS”?​​    

سیستم واسط الکترونیکی (EIS) به تولیدکنندگان داروی مشترک اجازه می دهد تا فاکتورهای سه ماهه جاری را بازیابی کنند و اطلاعات ادعایی 10 ساله را بر اساس فاکتورهای تخفیف دانلود کنند.   لطفاً برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد نحوه دسترسی به سیستم، با تیم پورتال شعبه تخفیف دارو به آدرس drugrebateportal@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​  

باز کردن ادعاها از سیستم EIS​​ 

پس از ذخیره پیوند داده های ادعای پولی، از 7-Zip برای استخراج داده ها به قالب متنی که می تواند به فایل اکسل تبدیل شود، استفاده کنید.​​   

اگر برچسب‌دهنده دارای NDC باشد که خاتمه یافته است، فرآیند اعلان چیست؟​​    

برچسب‌ها باید تاریخ خاتمه را به CMS و First Data Bank (FDB) گزارش دهند در صورتی که یک NDC خاتمه یابد تا مطمئن شود فایل فرمول Medi-Cal جدیدترین اطلاعات را دارد.​​ 

CMS تاریخ خاتمه تخفیفات را به صورت زیر تعریف می کند:​​ 

  • محصول خرما از قفسه داروخانه ها حذف شد. یا​​ 
  • تاریخ ماندگاری (آخرین تاریخ قابل توزیع) آخرین لات فروخته شده​​ 

تولیدکنندگان دارو موظفند اطلاعات قیمت گذاری داروهای خاتمه یافته را به مدت چهار چهارم پس از تاریخ خاتمه گزارش دهند.​​ 

آیا ادعاهای ارائه شده توسط سازمان های مراقبت مدیریت شده مشمول تخفیف هستند؟​​   

Yes. Section 2501 of the Affordable Care Act (ACA) amended section 1927(b)(1)(A) of the Social Security Act requires that the manufacturers “provide a rebate …including (for) such drugs dispensed to individuals enrolled with a Medicaid MCO if the organization is responsible for coverage of such drugs.” While section 1927(b)(1)(A) of the Act references payments made under the state plan, the amended statutory language does not limit the provision of additional manufacturer rebates to only drugs for which the MCO incurred a cost. When a drug is dispensed to a Medicaid beneficiary under a managed care arrangement, the state has made a capitated payment to the MCO for the drug. Regardless of the payment terms negotiated as part of the contract between the MCO and its participating providers to provide Medicaid coverage, the manufacturer is responsible for payment of rebates for covered outpatient drugs dispensed to Medicaid beneficiaries enrolled in MCOs. DHCS began collecting rebates for claims with a date of service of March 23, 2010, the implementation date of ACA.​​ 

آیا الزامی است که ROSI و/یا PQAS با پرداخت تخفیف برچسب‌گذار ارائه شود؟​​    

Yes. The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) requires that the Reconciliation of State Invoices (ROSI) and the Prior Quarter Adjustment Statement (PQAS) be included with every rebate payment. Without the ROSI and/or PQAS, the state will not be able to post your rebate payment. The data required on the forms is approved through the federal Office of Management and is mandated by CMS. It is also mandatory that drug manufacturers include ROSI and/or PQAS for any supplemental rebates paid. Submit checks, ROSI, PQAS and other supporting documents to the DHC Accounting address noted on your Invoice Cover Letters.​​ 

دپارتمان خدمات مراقبت بهداشتی
بخش حسابداری
Medi-Cal​​ 

حساب های دریافتنی تخفیف دارو
MS 1101​​ 

صندوق پستی 997415​​ 

ساکرامنتو، CA 95899-7415​​ 

In order to ensure that payments are processed correctly, it is necessary to consult your Invoice Cover Letter for account information. Separate payments are required for many of the programs.​​ 

     چه تعداد ذینفع در مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal در کالیفرنیا ثبت نام کرده اند؟​​  

برای اطلاعات مراقبت مدیریت شده، از جمله داده های ثبت نام، از صفحه وب مراقبت مدیریت شده Medi-Cal دیدن کنید.​​ 

آیا کالیفرنیا تولیدکنندگان دارو را ملزم به پرداخت تخفیف برای ادعاهای مرکب می کند؟​​   

Yes. California’s claims processing system has been capturing the information necessary to rebate drug manufacturers for compound rebates since October 2003. To ensure compliance with federal requirements, drug manufacturers will be invoiced for compounds in 2014. Invoicing will be retroactive to 2003 when the claims processing system began capturing the data.​​  

Back to Medi-Cal Drug Rebate ​​