را​​  دنبال کردن​​  سوالات متداول​​  فراهم کردن​​  اضافی​​  راهنمایی​​  و​​  شفاف سازی​​  به​​  Medi-Cal​​  ارائه دهندگان خدمات و اعضا در مورد خدمات CHW و مراکز بهداشتی درمانی دارای مجوز فدرال (FQHC)، کلینیک‌های بهداشت روستایی (RHCs) و کلینیک‌های قبیله‌ای. برای اطلاعات بیشتر در مورد خدمات CHW،​​  لطفا​​  دیدن​​  را​​  اطلاعات عمومی سوالات متداول در مورد سلامت جامعه Medi-Cal  خدمات کارگری.​​ 

۱. آیا یک FQHC یا RHC می‌تواند طبق سیاست CHW مدی-کال، ارائه‌دهنده ناظر باشد؟​​ 

خیر. طبق طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا و سیاست فعلی مدیکل، یک ارائه‌دهنده ناظر فقط می‌تواند یک ارائه‌دهنده دارای مجوز؛ یک بیمارستان؛ یک کلینیک سرپایی طبق تعریف مندرج در بخش 440.90 از مجموعه قوانین فدرال (CFR) عنوان 42 باشد که شامل تفاهم‌نامه خدمات درمانی سرخپوستان (IHS) 638 کلینیک و مرکز بهداشتی قبیله‌ای واجد شرایط فدرال (FQHC)؛ یک داروخانه؛ یک سازمان مبتنی بر جامعه (CBO)؛ یا یک حوزه قضایی بهداشت محلی (LHJ) می‌شود.​​ 

۲. اگر FQHCها و RHCها نتوانند بر ارائه دهندگان خدمات نظارت کنند، آیا به این معنی است که آنها نمی‌توانند خدمات CHW را در مطب خود استخدام و استفاده کنند؟​​ 

سیاست فعلی Medi-Cal، مراکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) و مراکز مراقبت‌های بهداشتی محلی (RHC) را از استخدام CHWها و ارائه خدمات CHW در مطب‌هایشان منع نمی‌کند. در واقع، بسیاری از مراکز مراقبت‌های اولیه (FQHC) و مراکز مراقبت‌های اولیه (RHC) در حال حاضر خدمات CHW را به عنوان بخشی از طیف کامل خدمات مراقبت‌های اولیه خود استخدام و ارائه می‌دهند.​​ 

با این حال، همانطور که در سوالات شماره ۵ و ۶ زیر اشاره شد، این خدمات قابل جبران نیستند.​​ 

۳. نحوه‌ی صدور صورتحساب CHW برای FQHCها و RHCهایی که به اعضای مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal خدمات ارائه می‌دهند، چگونه است؟​​ 

مراکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) و مراکز مراقبت‌های بهداشتی محلی (RHC) که به اعضای Medi-Cal که در مراقبت‌های مدیریت‌شده ثبت‌نام کرده‌اند و از طریق طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCP) تعیین‌شده خود خدمات مراقبت‌های بهداشتی دریافت می‌کنند، خدمات ارائه می‌دهند، ممکن است هزینه ملاقات‌های CHW را به MCP های خود پرداخت کنند. طبق بخش 14087.325(d) از قانون W&I، ارائه دهندگان خدمات درمانی چندمنظوره (MCP) در طرح Medi-Cal موظفند هزینه‌های FQHCها یا RHCهای طرف قرارداد را به گونه‌ای بازپرداخت کنند که کمتر از سطح و مبلغ پرداختی نباشد که Medi-Cal MCP برای همان طیف خدمات، در صورتی که خدمات توسط نوع ارائه‌دهنده دیگری غیر از FQHC یا RHC ارائه شود، پرداخت می‌کند. FQHCها و RHCها موظفند تمام پرداخت‌های Medi-Cal MCP دریافتی برای ارائه خدمات CHW را در درخواست‌های تطبیق سالانه خود که به DHCS ارائه می‌دهند، گزارش دهند، مگر اینکه چنین پرداخت‌هایی، پرداخت‌های تشویقی مالی مراقبت مدیریت‌شده باشند که از فرآیند تطبیق مستثنی شده‌اند.​​ 

۴. آیا پرداخت از MCP در طول فرآیند تطبیق حساب به DHCS گزارش می‌شود؟​​ 

بله. FQHCها و RHCها موظفند تمام پرداخت‌های MCP دریافتی برای ارائه خدمات CHW را در گزارش‌های تطبیق سالانه خود که به DHCS ارائه می‌شود، گزارش دهند، مگر اینکه چنین پرداخت‌هایی، پرداخت‌های تشویقی مالی مراقبت مدیریت‌شده باشند که از فرآیند تطبیق مستثنی شده‌اند.​​   

۵. آیا FQHCها و RHCها می‌توانند از DHCS برای خدمات CHW، بازپرداخت سیستم پرداخت آینده‌نگر (PPS) دریافت کنند؟​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

۷. اگر یک مرکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) یا مرکز مراقبت‌های بهداشتی روستایی (RHC) هزینه خدمات CHW را در نرخ PPS خود نداشته باشد و بخواهد این خدمات را اضافه کند، روند کار چگونه خواهد بود؟​​ 

در مواردی که یک FQHC یا RHC هزینه خدمات CHW را در نرخ PPS خود نداشته باشد و تصمیم به اضافه کردن این خدمات بگیرد، در صورتی که معیارهای خاص مندرج در قانون برای ارائه خدمات اضافی را داشته باشد، ممکن است واجد شرایط درخواست تغییر در محدوده خدمات (CSOSR) تحت بخش 14132.100 (e) از WIC باشد.​​ 

8. برای FQHCها و RHCهایی که خدمات داروخانه از نرخ PPS آنها حذف شده است، آیا با توجه به اضافه شدن داروخانه‌ها به عنوان ارائه دهندگان ناظر از اکتبر 1 ، 2024 ، این موضوع چیزی را در رابطه با مزایای CHW مدی-کال تغییر می‌دهد؟​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

DHCS قصد دارد راهنمایی‌های بیشتری در مورد این موضوع را در یک بولتن سیاستگذاری Medi-Cal در آینده منتشر کند.​​ 

۹. آیا کلینیک‌های IHA-MOA و مراکز مراقبت‌های بهداشتی قبیله‌ای (FQHC) می‌توانند برای خدمات CHW هزینه دریافت کنند؟​​ 

بله. DHCS هزینه خدمات CHW را با نرخ بازپرداخت Medi-Cal FFS به کلینیک‌های IHS-MOA و Tribal FQHC بازپرداخت می‌کند. علاوه بر این، مقررات کلینیک مربوط به چهاردیواری یک کلینیک Tribal 638 در مورد خدمات CHW که با نرخ Medi-Cal FFS بازپرداخت می‌شوند، اعمال نمی‌شود، بنابراین ممکن است این خدمات در داخل جامعه ارائه شوند، زمانی که تحت نظارت IHS-MOA یا Tribal FQHC باشند.​​ 

۱۰. (یا: ۱۰.)  اگر یک عضو Medi-Cal خدمات مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM) ارائه شده توسط یک طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تحت CalAIM را دریافت می‌کند، آیا می‌تواند خدمات CHW را نیز دریافت کند؟​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

۱۱. در صورت داشتن سوال با چه کسی می‌توانم تماس بگیرم؟​​ 

سرپرستان ارائه دهندگان خدمات درمانی و کارکنان بهداشتی درمانی ممکن است سوالات را به شرح زیر مطرح کنند:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• برای سوالات مربوط به سیاست‌های Medi-Cal و مزایا، با بخش مزایای DHCS از طریق CHWBenefit@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.​​