را دنبال کردن سوالات متداول فراهم کردن اضافی راهنمایی و شفاف سازی به Medi-Cal ارائه دهندگان خدمات و اعضا در مورد خدمات CHW و مراکز بهداشتی درمانی دارای مجوز فدرال (FQHC)، کلینیک‌های بهداشت روستایی (RHCs) و کلینیک‌های قبیله‌ای. برای اطلاعات بیشتر در مورد خدمات CHW، لطفا دیدن را اطلاعات عمومی سوالات متداول در مورد سلامت جامعه Medi-Cal  خدمات کارگری.

کلینیک ها

1. آیا یک FQHC یا RHC می‌تواند طبق سیاست CHW مدیکل، ارائه‌دهنده‌ی سرپرست باشد؟

خیر. طبق طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا و سیاست فعلی مدیکل، یک ارائه‌دهنده ناظر فقط می‌تواند یک ارائه‌دهنده دارای مجوز؛ یک بیمارستان؛ یک کلینیک سرپایی طبق تعریف مندرج در بخش 440.90 از مجموعه قوانین فدرال (CFR) عنوان 42 باشد که شامل تفاهم‌نامه خدمات درمانی سرخپوستان (IHS) 638 کلینیک و FQHC قبیله‌ای می‌شود؛ یک داروخانه؛ یک سازمان مبتنی بر جامعه (CBO)؛ یا یک حوزه قضایی بهداشت محلی (LHJ).

2. اگر FQHCها و RHCها نتوانند بر ارائه دهندگان خدمات نظارت کنند، آیا به این معنی است که آنها نمی‌توانند خدمات CHW را در مطب خود استخدام و استفاده کنند؟

سیاست فعلی Medi-Cal، مراکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) و مراکز مراقبت‌های بهداشتی محلی (RHC) را از استخدام CHWها و ارائه خدمات CHW در مطب‌هایشان منع نمی‌کند. در واقع، بسیاری از مراکز مراقبت‌های اولیه (FQHC) و مراکز مراقبت‌های اولیه (RHC) در حال حاضر خدمات CHW را به عنوان بخشی از طیف کامل خدمات مراقبت‌های اولیه خود استخدام و ارائه می‌دهند.

با این حال، همانطور که در سوالات شماره ۶ و ۷ زیر اشاره شد، این خدمات قابل جبران نیستند.

3. نحوه‌ی صدور صورتحساب CHW برای FQHCها و RHCهایی که به اعضای مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal خدمات ارائه می‌دهند، چگونه است؟

مراکز مراقبت‌های بهداشتی فدرال (FQHC) و مراکز مراقبت‌های بهداشتی محلی (RHC) که به اعضای Medi-Cal که در مراقبت‌های مدیریت‌شده ثبت‌نام کرده‌اند و از طریق طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCP) تعیین‌شده خود خدمات مراقبت‌های بهداشتی دریافت می‌کنند، خدمات ارائه می‌دهند، ممکن است هزینه ملاقات‌های CHW را به MCP های خود پرداخت کنند. طبق بخش 14087.325(d) از قانون رفاه و نهادها (WIC)، ارائه دهندگان خدمات درمانی چندمنظوره (MCP) در طرح Medi-Cal موظفند هزینه‌های FQHCها یا RHCهای طرف قرارداد را به گونه‌ای بازپرداخت کنند که کمتر از سطح و مبلغ پرداختی نباشد که Medi-Cal MCP برای همان طیف خدمات، در صورتی که خدمات توسط نوع ارائه‌دهنده دیگری غیر از FQHC یا RHC ارائه شود، پرداخت می‌کند. FQHCها و RHCها موظفند تمام پرداخت‌های Medi-Cal MCP دریافتی برای ارائه خدمات CHW را در درخواست‌های تطبیق سالانه خود که به DHCS ارائه می‌دهند، گزارش دهند، مگر اینکه چنین پرداخت‌هایی، پرداخت‌های تشویقی مالی مراقبت مدیریت‌شده باشند که از فرآیند تطبیق مستثنی شده‌اند.

4. آیا MCP ها موظفند هزینه خدمات CHW را به FQHC ها و RHC ها بازپرداخت کنند؟

بله. MCPها باید هزینه‌های FHCها و RHCها را کمتر از نرخ جدول هزینه‌های Medi-Cal برای خدمات CHW پرداخت نکنند (به سوال شماره ۳ در بالا نیز مراجعه کنید).  برای MCPهایی که تحت قرارداد سرانه با FQHC و RHCclinics هستند، خدمات CHW از قبل در پرداخت سرانه لحاظ شده است. خدمات CHW مشمول پرداخت PPS محسوب نمی‌شوند و واجد شرایط دریافت نرخ مابه‌التفاوت (پرداخت بسته‌بندی) MCP نیستند. برای اطلاع از شرایط فعلی صدور صورتحساب، مطالبه، پرداخت و دسترسی MCP، لطفاً به نامه تمام طرح‌ها (APL) 24-006 مراجعه کنید.

5. آیا پرداخت از MCP در طول فرآیند تطبیق حساب به DHCS گزارش می‌شود؟

بله. FQHCها و RHCها موظفند تمام پرداخت‌های MCP دریافتی برای ارائه خدمات CHW را در گزارش‌های تطبیق سالانه خود که به DHCS ارائه می‌شود، گزارش دهند، مگر اینکه چنین پرداخت‌هایی، پرداخت‌های تشویقی مالی مراقبت مدیریت‌شده باشند که از فرآیند تطبیق مستثنی شده‌اند.  

6. آیا FQHCها و RHCها می‌توانند از DHCS برای خدمات CHW، بازپرداخت سیستم پرداخت آینده‌نگر (PPS) دریافت کنند؟

خیر. طبق بخش 14132.10 (g) از WIC و پیوست 4.19-B از طرح ایالتی مدیکید کالیفرنیا، فقط ویزیت‌هایی که با پزشکان مشخص شده و سایر متخصصان سلامت غیرپزشک انجام می‌شوند، شامل ویزیت‌های قابل بازپرداخت PPS می‌شوند. خدماتی که توسط CHWها ارائه می‌شود، جزو ویزیت‌های واجد شرایط PPS محسوب نمی‌شوند؛ بلکه به عنوان خدمات «عمدی» پزشک طبقه‌بندی می‌شوند و واجد شرایط بازپرداخت PPS نیستند. DHCS همچنین خاطرنشان می‌کند که نرخ PPS به گونه‌ای طراحی شده است که هزینه متوسط پیش‌بینی شده برای هر ویزیت کلیه خدمات مجاز Medi-Cal، از جمله CHWها، را به FQHCها و RHCها بازپرداخت کند، که این هزینه از قبل در نرخ آنها لحاظ شده است و بنابراین دلیل دیگری است که FQHCها و RHCها نمی‌توانند هزینه خدمات CHW را جداگانه محاسبه کنند.

7. آیا FQHCها و RHCها می‌توانند مبلغ «بسته» مابه‌التفاوت خدمات CHW را از DHCS دریافت کنند؟

خیر. طبق بخش 14132.100(h) از WIC، DHCS مابه‌التفاوت بین مبالغ دریافتی از MCPها و مبالغی که FQHC یا RHC طبق PPS برای ویزیت‌های واجد شرایط دریافت می‌کردند را به FQHCها و RHCها بازپرداخت می‌کند. از آنجایی که خدمات CHW شامل ویزیت‌های واجد شرایط PPS نمی‌شوند و طبق نرخ PPS بازپرداخت نمی‌شوند، همانطور که در سوال شماره ۴ در بالا ذکر شد، پرداخت «بسته‌بندی» تفاضلی مجاز نیست.

8. اگر یک FQHC یا RHC هزینه خدمات CHW را در نرخ PPS خود نداشته باشد و تصمیم به اضافه کردن این خدمات بگیرد، روند کار چگونه خواهد بود؟

در مواردی که یک FQHC یا RHC هزینه خدمات CHW را در نرخ PPS خود نداشته باشد و تصمیم به اضافه کردن این خدمات بگیرد، در صورتی که معیارهای خاص مندرج در قانون برای ارائه خدمات اضافی را داشته باشد، ممکن است واجد شرایط درخواست تغییر در محدوده خدمات (CSOSR) تحت بخش 14132.100 (e) از WIC باشد.

9. برای FQHCها و RHCهایی که خدمات داروخانه از نرخ PPS آنها حذف شده است، آیا با توجه به اضافه شدن داروخانه‌ها به عنوان ارائه دهندگان نظارت از اکتبر 1 ، 2024 ، این موضوع چیزی را در رابطه با مزایای CHW مدی-کال تغییر می‌دهد؟

از اکتبر 1 ، 2024 ، ارائه دهندگان خدمات دارویی ثبت شده در Medi-Cal قادر به نظارت بر CHWها و صدور صورتحساب برای خدمات CHW تحت پوشش هستند که از خدمات دارویی پشتیبانی می‌کنند، مانند آموزش سلامت، ناوبری سلامت، غربالگری و ارزیابی، و حمایت یا حمایت فردی. کارکنان بهداشتی درمانی قادر به ارائه هیچ گونه خدمات مرتبط با داروخانه که نیاز به مجوز حرفه ای داشته باشد، نیستند. بر این اساس، ارائه دهندگان خدمات دارویی ثبت شده مرتبط با FQHCها یا RHCهایی که خدمات دارویی آنها از نرخ PPS حذف شده است، ممکن است از خدمات CHW که از خدمات دارویی پشتیبانی می‌کنند، صورتحساب دریافت کنند. ارائه دهندگان خدمات دارویی ثبت شده مرتبط با FQHCها یا RHCها ممکن است برای خدماتی که از خدمات داروسازی پشتیبانی نمی‌کنند یا در محدوده خدمات FQHC یا RHC یا نرخ PPS موجود آنها منعکس شده است، صورتحساب صادر نکنند.

طبق بند فرعی (k) از بخش 14132.100 قانون WIC، مراکز درمانی FQHC و RHC می‌توانند انتخاب کنند که خدمات دارویی از نرخ بازپرداخت PPS حذف شود و هزینه خدمات دارویی بر اساس هزینه در ازای خدمات به آنها بازپرداخت شود. پس از انتخابات، هزینه‌های مرتبط با خدمات داروخانه از نرخ PPS مربوط به FQHC یا RHC تعدیل می‌شود. داروخانه‌هایی که از محدوده خدمات FQHC یا RHC خارج شده‌اند، به عنوان یک ارائه‌دهنده جداگانه با شماره شناسایی ملی ارائه‌دهنده (NPI) منحصر به فرد در Medi-Cal ثبت‌نام می‌کنند.

10. آیا کلینیک‌های IHA-MOA و مراکز مراقبت از بیماران قبیله‌ای (FQHC) می‌توانند برای خدمات CHW هزینه دریافت کنند؟

بله. DHCS هزینه خدمات CHW را با نرخ بازپرداخت Medi-Cal FFS به کلینیک‌های IHS-MOA و Tribal FQHC بازپرداخت می‌کند. علاوه بر این، مقررات کلینیک مربوط به چهاردیواری یک کلینیک Tribal 638 در مورد خدمات CHW که با نرخ Medi-Cal FFS بازپرداخت می‌شوند، اعمال نمی‌شود، بنابراین ممکن است این خدمات در داخل جامعه ارائه شوند، زمانی که تحت نظارت IHS-MOA یا Tribal FQHC باشند.

11. اگر سوالی داشته باشم با چه کسی می‌توانم تماس بگیرم؟

سرپرستان ارائه دهندگان خدمات درمانی و کارکنان بهداشتی درمانی ممکن است سوالات را به شرح زیر مطرح کنند:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• برای سوالات مربوط به صورتحساب MCP، مستقیماً با MCP تماس بگیرید. برای یافتن MCP یک عضو، به فهرست طرح‌های سلامت مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal | DHCS مراجعه کنید.
• برای سوالات مربوط به سیاست‌های Medi-Cal و مزایا، با بخش مزایای DHCS از طریق CHWBenefit@dhcs.ca.gov تماس بگیرید.