سوالات متداول زیر، راهنمایی و توضیحات بیشتری را در مورد خدمات کارکنان بهداشت جامعه (CHW) به اعضای و ارائه دهندگان Medi-Cal ارائه می‌دهد.​​ 

اطلاعات کلی​​ 

۱. CHW چیست؟​​ 

CHW ها متخصصان سلامت مورد اعتماد، آموزش دیده و بدون مجوز هستند که نقش حیاتی در ارتقاء سلامت و رفاه اعضای Medi-Cal ایفا می‌کنند. CHWها به اعضایی که ممکن است با چالش‌هایی مانند موانع فرهنگی یا زبانی در برقراری ارتباط با ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی مواجه شوند، با مرتبط کردن عضو با خدماتی که نیاز دارند، کمک می‌کنند. CHW ها با عناوین مختلفی از جمله مروجین، نمایندگان سلامت جامعه، هدایتگران، متخصصان پیشگیری از خشونت، هدایتگران مصرف مواد و هدایتگران سلامت رفتاری و عناوین دیگر شناخته می‌شوند.​​ 

۲. چه نوع خدماتی را CHWها می‌توانند به یک عضو Medi-Cal ارائه دهند؟​​ 

CHW ها ممکن است خدمات زیر را ارائه دهند:​​ 

• سلامتی​​  آموزش برای ارتقای سلامت اعضای Medi-Cal یا رفع موانع مراقبت‌های بهداشتی، از جمله ارائه اطلاعات یا آموزش در مورد موضوعات بهداشتی. آموزش سلامت می‌تواند شامل مربیگری و تعیین هدف برای بهبود توانایی اعضا در مدیریت شخصی وضعیت سلامتشان باشد.​​ 
• ناوبری سلامت برای کمک به اعضای Medi-Cal در دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی، درک سیستم مراقبت‌های بهداشتی، مشارکت در مراقبت از خود، اتصال به منابع اجتماعی لازم برای ارتقای سلامت و/یا رفع موانع، از جمله خدمات ترجمه/شفاهی پزشکی یا حمل و نقل، پشتیبانی برای رفع نیازهای برآورده نشده عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت (SDOH) که بر تشخیص، درمان و سلامت کلی عضو تأثیر می‌گذارند، مانند غذا، مسکن، خدمات رفاهی یا حمل و نقل (که گاهی اوقات به عنوان خدمات ادغام سلامت جامعه نامیده می‌شود). در ناوبری سلامت، CHW ها ممکن است موارد زیر را نیز ارائه دهند:​​ 
  • به عنوان رابط فرهنگی خدمت کنید یا به تدوین یا تهیه پیش‌نویس طرح مراقبت یا درمان کمک کنید، که باید توسط یک ارائه‌دهنده مجوز بررسی و تأیید شود.​​ 
  • هماهنگی منابع و اطلاع‌رسانی برای تشویق و تسهیل استفاده از خدمات پیشگیرانه مناسب.​​ 
  • به یک عضو کمک کنید تا یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه را که نیازهای فردی او را برآورده می کند، شناسایی و/یا انتخاب کند.​​ 
  • به یک عضو کمک کنید تا در ابتدا در Medi-Cal ثبت نام کند یا عضویت خود را حفظ کند (از جمله پشتیبانی برای تهیه مدارک لازم مربوط به ثبت نام) و همچنین سایر برنامه‌های دولتی یا کمکی (مانند CalWORKs یا CalFRESH و غیره) که مربوط به بهبود سلامت آنها است.​​ 
• غربالگری​​  و​​  ارزیابی‌هایی که به اعضای Medi-Cal کمک می‌کند تا با خدمات مناسب برای بهبود سلامت خود ارتباط برقرار کنند.​​ 
• حمایت یا طرفداری فردی که به اعضای Medi-Cal در جلوگیری از شروع یا تشدید یک بیماری و کمک به جلوگیری از آسیب یا خشونت کمک می‌کند.​​ 

کارکنان بهداشتی درمانی همچنین ممکن است خدمات پیشگیری از خشونت را ارائه دهند که مبتنی بر شواهد، آگاه از تروما و متناسب با فرهنگ هستند و توسط افراد واجد شرایط ارائه می‌شوند تا میزان بروز آسیب یا جراحت مجدد ناشی از خشونت، تروما و آسیب‌های مرتبط را کاهش دهند و از بهبودی، تثبیت و بهبود پیامدهای سلامتی حمایت کنند.​​ 

۳. چگونه می‌توانم خدمات CHW را دریافت کنم؟​​ 

یک ارائه دهنده خدمات دارای مجوز ابتدا تشخیص می‌دهد که یک عضو Medi-Cal از خدمات CHW بهره‌مند می‌شود و خدمات CHW را توصیه می‌کند. ارائه دهنده خدمات دارای مجوز می‌تواند پزشک، دندانپزشک، ارائه دهنده خدمات سلامت رفتاری، پرستار، ماما یا سایر ارائه دهندگان خدمات دارای مجوز باشد.​​ 

برای مثال، یک ارائه‌دهنده خدمات درمانی دارای مجوز ممکن است تشخیص دهد که یک عضو Medi-Cal می‌تواند از خدمات CHW بهره‌مند شود، اگر یک عضو Medi-Cal که یک یا چند بیماری مزمن (از جمله سلامت رفتاری) دارد یا در معرض خشونت و ترومای اجتماعی یا خانگی قرار دارد، در معرض خطر بیماری مزمن یا مواجهه با سلامت محیطی است، با موانعی در برآورده کردن نیازهای بهداشتی یا اجتماعی مرتبط با سلامت خود روبرو است، و/یا از خدمات پیشگیرانه بهره‌مند می‌شود، واجد شرایط دریافت خدمات CHW باشد.​​ 

برای کمک به افزایش دسترسی به مراقبت و کاهش موانع برای اعضای Medi-Cal، DHCS یک توصیه‌نامه دائمی در سطح ایالت صادر کرد که به همه اعضای Medi-Cal که معیارهای واجد شرایط بودن تعریف‌شده برای دریافت خدمات CHW را دارند، اجازه می‌دهد از خدمات CHW بهره‌مند شوند. این توصیه، الزامات فدرال مندرج در بخش 440.130(c) از عنوان 42 مجموعه قوانین فدرال را برای یک پزشک یا سایر متخصصان دارای مجوز در حوزه سلامت که در محدوده فعالیت خود فعالیت می‌کنند، برای ارائه توصیه کتبی برای خدمات پیشگیرانه، برآورده می‌کند. علاوه بر این، توصیه‌نامه‌ی سراسری به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی اجازه می‌دهد تا برای خدمات CHW با کدهای CPT از ۹۸۹۶۰ تا ۹۸۹۶۲، تا سقف محدودیت‌های فرکانسی ذکر شده در بیمه‌نامه‌ی Medi-Cal (یعنی ۴ واحد (۲ ساعت) در روز) صورتحساب صادر کنند. با این حال، به دلیل الزامات اضافی بیمه نامه Medi-Cal برای صدور صورتحساب، این قانون در مورد ارائه دهندگان خدمات درمانی ناظر قابل اجرا نیست و به آنها اجازه نمی‌دهد که با استفاده از کدهای HCPCS G0019 و G0022 صورتحساب صادر کنند.​​ 

۴. چه کسانی واجد شرایط دریافت خدمات پیشگیری از خشونت هستند؟​​ 

در صورت توصیه توسط یک ارائه دهنده خدمات دارای مجوز، خدمات پیشگیری از خشونت کارکنان بهداشتی درمانی (CHW) در صورت وجود هر یک از شرایط زیر برای اعضای Medi-Cal در دسترس است:​​ 

• عضو مدیکل در نتیجه خشونت اجتماعی به شدت مجروح شده است.​​ 
  • یک ارائه دهنده خدمات درمانی دارای مجوز تشخیص داد که عضو Medi-Cal در معرض خطر قابل توجه آسیب خشونت‌آمیز ناشی از خشونت در جامعه است.​​ 
  • عضو مدیکل به طور مزمن در معرض خشونت اجتماعی قرار داشته است.​​ 

همچنین ممکن است CHW ها به اعضای Medi-Cal که خشونت خانگی یا خشونت شریک زندگی را تجربه می‌کنند، خدمات ارائه دهند.​​ 

۵. چه خدماتی ممکن است توسط یک CHW ارائه نشود؟​​ 

CHW ها خدمات و پشتیبانی غیر بالینی را به اعضای Medi-Cal ارائه می دهند. در نتیجه، Medi-Cal هزینه خدمات زیر را که توسط CHW ارائه می‌شود، بازپرداخت نمی‌کند:​​ 

• مدیریت پرونده/مدیریت مراقبت بالینی که نیاز به مجوز دارد​​ 
  • مراقبت از کودک​​ 
  • خدمات خانگی، شامل خرید و آشپزی​​ 
  • خدمات همراه​​ 
  • خدمات اشتغال​​ 
  • کمک به عضو برای ثبت‌نام در برنامه‌های دولتی یا بیمه‌ای که به بهبود سلامت او مربوط نمی‌شود، به عنوان بخشی از یک طرح مراقبتی یا درمانی​​ 
  • تحویل دارو، تجهیزات پزشکی یا لوازم پزشکی​​ 
  • خدمات مراقبت شخصی/خدمات خانه‌داری​​ 
  • Respite care​​ 
  • خدماتی که جایگزین خدمات تحت پوشش Medi-Cal دیگری هستند که از قبل به یک عضو ارائه می‌شود​​ 
  • اجتماعی شدن​​ 
• حمل و نقل​​ 
• خدماتی که به افرادی که در Medi-Cal ثبت نام نکرده‌اند ارائه می‌شود، به جز مواردی که در بالا ذکر شد​​ 
• خدماتی که نیاز به مجوز دارند​​ 

خدمات CHW شامل خدمات پشتیبانی همتا که تحت پوشش برنامه‌های Drug Medi-Cal، Drug Medi-Cal Organized Delivery System و Specialty Mental Health Services هستند، نمی‌شود. خدمات CHW متمایز و جدا از خدمات پشتیبانی همتا هستند.​​ 

6. کارکنان بهداشتی درمانی چه خدماتی را می‌توانند تحت ناوبری سلامت ارائه دهند؟​​ 

در بخش ناوبری سلامت، CHWها می‌توانند به اعضای Medi-Cal در موارد زیر کمک کنند:​​ 

• دسترسی به مراقبت‌های بهداشتی، از جمله یافتن ارائه دهندگان خدمات درمانی مناسب و رزرو نوبت​​ 
• سیستم مراقبت‌های بهداشتی را درک کنید و در مراقبت از خودِ عضو Medi-Cal مشارکت کنید.​​ 
• به منابع اجتماعی که از سلامت حمایت می‌کنند و موانع را کاهش می‌دهند، مانند خدمات پزشکی، حمل و نقل، مسکن، خدمات رفاهی و کمک‌های غذایی، متصل شوید.​​ 
• به عنوان بخشی از تیم مراقبت‌های بهداشتی، به عنوان رابط فرهنگی خدمت کنید و به یک ارائه‌دهنده خدمات درمانی دارای مجوز در ایجاد یک برنامه مراقبتی یا درمانی کمک کنید. یک CHW همچنین می‌تواند طرحی از مراقبت یا طرح درمانی را که خدمات مداخله CHW را مشخص می‌کند، تهیه کند که باید توسط یک ارائه دهنده مجوز بررسی و تأیید شود.​​ 
• انجام هماهنگی‌های لازم در زمینه اطلاع‌رسانی و منابع برای تشویق و تسهیل استفاده از خدمات پیشگیرانه مناسب​​ 
• یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه را انتخاب کنید که نیازهای فردی عضو را برآورده کند​​ 
• کمک به اعضا برای ثبت نام یا حفظ عضویت در Medi-Cal، از جمله پشتیبانی در تهیه مدارک لازم مربوط به ثبت نام، و همچنین سایر برنامه‌های دولتی یا کمکی، مانند CalWORKs یا CalFresh و غیره، که با بهبود اهداف بهداشتی و طرح مراقبتی عضو مرتبط هستند.​​ 

۷. آیا می‌توانید مثالی از نحوه ارائه خدمات ناوبری سلامت توسط یک CHW به یک عضو Medi-Cal ارائه دهید؟​​ 

CHW با جین در یک کلینیک محلی ملاقات می‌کند و توضیح می‌دهد که او ممکن است واجد شرایط دریافت خدمات مراقبت‌های بهداشتی از طریق Medi-Cal و همچنین احتمالاً CalWORKs و/یا CalFresh باشد. در طول جلسه، CHW به جین کمک می‌کند تا با بررسی شرایط فردی جین، از جمله درآمد و تعداد اعضای خانوار، ارزیابی نیازها را انجام دهد تا واجد شرایط بودن بالقوه برای Medi-Cal را شناسایی کند. پس از اینکه مشخص شد جین احتمالاً معیارهای واجد شرایط بودن برای Medi-Cal را دارد، CHW به جین در جمع‌آوری مدارک لازم، از جمله، اما نه محدود به، مدارک هویتی (مثلاً گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی عکس‌دار، کارت تأمین اجتماعی، کپی مدارک مهاجرت) و مدارک درآمد (مثلاً فیش‌های حقوقی اخیر، کپی فیش‌های مزایای پرداختی و غیره) کمک می‌کند. سپس CHW به جین در تکمیل درخواست آنلاین و آپلود مدارک مورد نیاز در پورتال امن کمک می‌کند. سپس CHW می‌تواند به جین کمک کند تا برای پیگیری‌های دفتر محلی شهرستان آماده شود، که برای CalWORKs و CalFresh می‌تواند شامل مصاحبه حضوری یا تلفنی باشد. در نهایت، CHW به صورت دوره‌ای با مددکار اجتماعی تعیین‌شده در دفتر شهرستان محلی جین، پیگیری می‌کرد تا وضعیت تعیین صلاحیت را رصد کند و در صورت نیاز، در مورد هرگونه مدرک مفقود شده به جین کمک کند.​​ 

۸. اگر یک عضو Medi-Cal خدمات مدیریت مراقبت پیشرفته (ECM) ارائه شده توسط یک طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تحت CalAIM را دریافت می‌کند، آیا می‌تواند خدمات CHW را نیز دریافت کند؟​​ 

خدمات CHW می‌تواند قبل از شروع ECM، پس از پایان ECM، یا در صورتی که عضو واجد شرایط ECM نباشد یا آن را رد کند، ارائه شود. با این حال، کدهای صورتحساب CHW را نمی‌توان برای یک عضو در طول دوره‌ای که به طور فعال در ECM ثبت نام کرده است، ارسال کرد. این استثنا فقط در سطح اعضای Medi-Cal است، نه در سطح ارائه دهنده. بسیاری از سازمان‌های جامعه‌محور (CBO) که مراقبت‌های اولیه دوران بارداری (ECM) ارائه می‌دهند، خدمات CHW را نیز ارائه می‌دهند و مواجهه با CHW ممکن است در مراقبت‌های مدیریت‌شده، در صورت مجاز بودن سیاست‌ها و زمان‌بندی، رخ دهد.​​ 

۹. در صورت داشتن سوال با چه کسی می‌توانم تماس بگیرم؟​​ 

سرپرستان ارائه دهندگان خدمات درمانی و کارکنان بهداشتی درمانی ممکن است سوالات را به شرح زیر مطرح کنند:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’​​ 

مرکز خدمات تلفنی به شماره ‎(800) 541-5555‎​​ 

• برای سوالات مربوط به مراقبت‌های مدیریت‌شده، باطرح مراقبت‌های مدیریت‌شده محلی خود تماس بگیرید.​​ 
  • برای سوالات مربوط به سیاست‌ها و مزایای Medi-Cal، با DHCS تماس بگیرید.​​ 

بخش مزایا، به آدرس CHWBenefit@dhcs.ca.gov​​