اطلاعات برنامه ارائه دهنده گروه
ارائهدهنده گروه به عنوان دو یا چند ارائهدهنده ارائهدهنده تعریف میشود که با هم تحت یک شماره ارائهدهنده گروهی در یک آدرس تجاری یکسان تجارت میکنند. هنگام درخواست بهعنوان یک ارائهدهنده گروه، علاوه بر درخواست ارائهدهنده گروه، باید برای هر ارائهدهنده فردی که در Medi-Cal ثبت نام نکرده و در حال ارائه خدمات برای گروه است، یک درخواست ارائهدهنده کامل ارائه شود.
ارائه دهندگان خدمات گروهی موظفند درخواستهای فردی و/یا گروهی خود را از طریق فرم درخواست و اعتبارسنجی ارائه دهنده خدمات برای ثبت نام (PAVE) ارسال کنند. اگر درخواست گروهی ارسال میکنید، لطفاً مطمئن شوید که حداقل دو درخواست رندرینگ در PAVE نیز ارسال میکنید تا گروه شما تشکیل شود.
صدور مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا الزامات مجوز را در وب سایت هیئت مدیره مجوز که برای نوع ارائه دهنده شما اعمال می شود، بررسی کنید.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
۱. مجوز نام مستعار (FNP) در صورت الزام توسط هیئت صدور مجوز شما و/یا بیانیه نام تجاری مستعار (FBNS)، صادر شده توسط شهرستان محل کسب و کار، در صورت استفاده از نام مستعار. در مورد یک شرکت، هر نام تجاری ساختگی غیر از نام شرکت ثبت شده نزد وزیر امور خارجه، نیاز به FBNS دارد. برای تعیین سازمان شهرستانی مربوطه که نام های تجاری ساختگی در آن ثبت می شوند، لطفا به انجمن شهرستان های ایالت کالیفرنیا مراجعه کرده و روی لینک «شهرستان های کالیفرنیا» کلیک کرده و «وب سایت های شهرستان» را انتخاب کنید.
2. گواهی اصلاحیه بهبود آزمایشگاه بالینی (CLIA) (همه صفحات) ، مناسب برای سطح آزمایش انجام شده، در صورتی که خدمات آزمایشگاهی در مطب شما ارائه شود. برای اطلاعات بیشتر، از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید دیدن کنید. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در برنامه، گواهی CLIA و مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی دولتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.
3. مجوز/ثبت آزمایشگاه بالینی دولتی ، یا تأیید معافیت از صدور مجوز/ثبت ، در صورت ارائه خدمات آزمایشگاهی. با دفتر خدمات آزمایشگاهی فیلد به شماره (510) 620-3800 تماس بگیرید تا مشخص کنید چه فرمهای خاصی را باید ارسال کنید و سپس این فرمها را دانلود کنید.
توجه: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست، گواهی CLIA و مجوز/ثبت (یا معافیت) آزمایشگاه بالینی ایالتی باید دقیقاً مطابقت داشته باشند.
4. گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده یا شخصی که درخواست را امضا می کند و دارای اختیارات قانونی برای الزام گروه ارائه دهنده است. امضا باید امضای ارائهدهنده باشد، مگر اینکه ارائهدهنده یک شرکت، نهاد دولتی یا سازمان غیرانتفاعی باشد. اگر ارائهدهنده یکی از این سه نوع نهاد است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً اسنادی را ارائه دهید که صلاحیت شخص امضاکننده را برای الزام قانونی به شرکت یا سازمان غیرانتفاعی یا نمایندگی از نهاد دولتی نشان دهد.
5. تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی فردی مالیات دهندگان (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند ایجاد شده از خدمات درآمد داخلی فعلی (IRS). تنها اسناد قابل قبول شامل نامه 147-C ایجاد شده توسط IRS، فرم 941 ایجاد شده توسط IRS (بازگشت مالیات فدرال سه ماهه کارفرما)، فرم 8109-C (کوپن سپرده) ایجاد شده توسط IRS یا فرم SS-4 ایجاد شده توسط IRS (فقط تایید FEINIT/اخطار رسمی). توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده درخواست باید دقیقاً با نام سند تولید شده توسط IRS مطابقت داشته باشد. و متقاضی/ارائه دهنده باید مالک یا افسر نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر، لطفاً به IRS مراجعه کنید یا با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
۶. مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیتهای تجاری در آن انجام میشود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانههای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا به انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید و روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
۷. مجوز فروشنده صادر شده توسط هیئت برابری ایالت کالیفرنیا، در صورت وجود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید با نام و آدرس تجاری مندرج در مجوز فروشنده مطابقت داشته باشد. برای اطلاعات بیشتر، به هیئت برابری مراجعه کنید یا با شماره (916) 445-6362 با آنها تماس بگیرید.
۸. گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا بیمه محل دفتر) به مبلغ حداقل ۱۰۰۰۰۰ دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه ۳۰۰۰۰۰ دلار. مدرک قابل قبول، یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن است، یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس محل کار بیمه شده، تاریخ شروع و محدودیتهای پوشش باشد. توجه: نام و آدرس محل کار، شامل شماره سوئیت (در صورت وجود)، متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در تمام فرمها باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
9. گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ اجرا و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائهدهنده گروه، همانطور که در FNP یا FBNS، مجوز آزمایشگاه بالینی کالیفرنیا و مجوزهای حرفهای آمده است، باید با نام تأییدیه بیمه مسئولیت حرفهای گروه مطابقت داشته باشد.
10. اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا است. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
11. قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل تجاری متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس تجاری گروه ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
12. قرارداد مشارکت کاملاً اجرا شده، اگر تجارت شما مشارکتی است. از تأخیر در پردازش می توان با نشان دادن اینکه آیا واحد تجاری تضامنی یا با مسئولیت محدود است و همچنین ارائه موارد زیر جلوگیری کرد:
الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا
ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
13. اگر کسب و کار شما شرکتی است، با پیوست کردن یک کپی از اساسنامه ثبت شده از سوی وزیر امور خارجه، و فهرستی از اسامی و عناوین مدیران و افسران، با درصد مالکیت و بهره کنترلی برای هر یک، ممکن است از تاخیر در پردازش جلوگیری شود. .
برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا مراجعه کرده و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید.
14. مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه ( DHCS 6217 )، در صورت وجود.
۱۵. اگر به عنوان یک گروه ارائه دهنده خدمات درمانیثبت نام میکنید، لطفاً اطمینان حاصل کنید که سایر شرایط خاص ثبت نام را برآورده میکنید و تمام مدارک مورد نیاز اضافی را ارسال میکنید. برای اطلاعات بیشتر، به Medi-Cal مراجعه کنید و روی لینک «ثبتنام ارائهدهنده» و سپس «قوانین، مقررات و بولتنهای ارائهدهنده» کلیک کنید.