اطلاعات درخواست پرستار ماما
ماماهای پرستار باید درخواست های فردی و/یا گروهی خود را از طریق PAVE (برنامه ارائه دهنده و اعتبارسنجی برای ثبت نام) ارسال کنند. اگر یک درخواست گروهی ارسال می کنید، لطفاً مطمئن شوید که حداقل دو درخواست رندر در PAVE را نیز ارسال کرده اید تا گروه خود را تشکیل دهید.
اگر بهعنوان یک ارائهدهنده فردی «به تنهایی» یا بهعنوان یک ارائهدهنده ثبتنام میکنید ‘clinic-based certified nurse midwife provider’
، همچنین باید درخواست خود را از طریق PAVE ارسال کنید.
In accordance with Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14043.75(b), requirements for certified nurse midwife providers who apply for enrollment in the Medi-Cal program have been updated. For more information, please see the regulatory provider bulletin titled, “Updated Place of Business Enrollment Requirements and Procedures for Licensed Midwives and Certified Nurse Midwives” and the Questions and Answers document from the Stakeholder Hearing held on August 1, 2024. Additionally, please see instructions regarding how to submit an application on PAVE based on your entity type:
- درخواست ارائه دهنده ارائه خدمات پرستاری ماما
- درخواست ارائه دهنده صورتحساب انفرادی پرستار ماما
- درخواست ارائه دهنده صورتحساب گروه ماما پرستار
صدور مجوز
قبل از درخواست برای Medi-Cal، ابتدا با هیئت پرستاری ثبت شده کالیفرنیا بررسی کنید تا مطمئن شوید که تمام الزامات صدور مجوز را برآورده می کنید.
مدارک مورد نیاز
در مرحله بعد، مدارک مورد نیاز فهرست شده در زیر را جمع آوری کنید، تا زمانی که درخواست PAVE خود را تکمیل می کنید، آنها را در PAVE آپلود کنید. لطفا از خوانا بودن اسناد آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
1. مجوز پرستار ثبت شده کالیفرنیا و گواهی پرستار و ماما کالیفرنیا؛ گواهی اثاثیه پرستار و ماما در کالیفرنیا در صورت ارائه داروها و وسایل مطابق با کد B&P بخش 2746.51 و ثبت DEA در صورت ارائه مواد کنترل شده.
2. گواهینامه رانندگی یا کارت های شناسایی صادر شده توسط ایالت (صادر شده در 50 ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) برای متقاضی.
3. گواهی بیمه مسئولیت حرفه ای به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر ادعا و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تایید قابل قبول، گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده، تاریخ موثر و حدود پوشش باشد. توجه: نام ارائهدهنده، همانطور که در مجوز پرستار ثبتشده کالیفرنیا و گواهی پرستار مامایی آمده است، باید در تأیید بیمه مسئولیت حرفهای نیز نشان داده شود.
4. For ‘individual stand alone enrollment‘: Federal Employer Identification Number (FEIN) verification, if a social security number is not used, by submitting a current Internal Revenue Service (IRS) generated document. The only acceptable documents include an IRS-generated Letter 147-C, IRS-generated Form 941 (Employer’s Quarterly Federal Tax Return), IRS-generated Form 8109-C (Deposit Coupon), or IRS-generated Form SS-4 (only the official Confirmation Notification of FEIN assignment). Note: The legal name of the applicant or provider on the application must exactly match the name on the IRS-generated document; and the applicant/provider must be an owner or officer of the entity listed on the IRS document. For further information, please visit the IRS or call them at (800) 829-4933.
5. For ‘individual stand alone enrollment’: گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری شامل شماره مجموعه در صورت وجود ، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
6. For ‘individual stand alone enrollment’: Certificate of Workers’ Compensation Insurance is required by California law, if your business has one or more employees. Acceptable verification is either evidence of being self-insured, or a certificate of insurance or declaration sheet issued by the insurance company that contains the name of the insurance company, the name and business address of the insured, and effective dates. If no Workers’ Compensation insurance is required, an explanation must be provided. Note: The name and business address of the applicant or provider must match the insured’s name and address on the certificate of insurance.
7. For ‘individual stand alone enrollment’: Signed Lease Agreement, if business premises are not owned by the applicant or provider. Note: The name and business address of the applicant or provider must exactly match the lessee’s name and address on the lease agreement.
8. For ‘individual stand alone enrollment’: Local Business License, Tax Certificate, and Permit for any city and/or county where business activities are conducted. Note: The name and business address of the applicant or provider on the application must exactly match the business name and business address on all local licenses and permits. If a business license/permit is not required, please submit a written statement from your local city/county indicating that your business does not require any license or permit. For further information, please contact your city business license office and/or visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
9. For ‘individual stand alone enrollment’: Recorded/stamped Fictitious Business Name Statement (FBNS), issued by the county where the principal place of business is located, if using a fictitious business name AND the business name is different from the legal name on your application. For example, in the case of a corporation, any name other than the corporation name on record with the Secretary of State requires a FBNS. Note: The business name and business address of the applicant or provider on the application, all local business licenses/permits, and the FBNS must exactly match. To determine the applicable county agency where fictitious business names are filed, please visit the California State Association of Counties and click on the “California’s Counties” link, and select “County Web Sites.”
10. For ‘individual stand alone enrollmen t’: If your business is a corporation, processing delays may be avoided by attaching a copy of the filed Articles of Incorporation from the Secretary of State, and a list of directors’ and officers’ names and titles, with percent of ownership and control interest for each. To verify or change the name and/or status of your corporation or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
11. For ‘individual stand alone enrollment’: If your business is a partnership, a fully executed Partnership Agreement. Processing delays may be avoided by indicating whether the entity is a General Partnership or Limited Partnership and also submitting the following:
الف) برای شرکت تضامنی، فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک؛ یا
ب) برای شرکت با مسئولیت محدود، اطلاعاتی که شریک عمومی را شناسایی می کند، و فهرستی از تمام شرکا با درصد مالکیت یا کنترل سود برای هر یک.
To verify or change the name and/or status of your partnership or for further information, please visit the Secretary of State California Business Portal and click on the “California Business Search” link or other appropriate link.
12. For ‘individual stand alone enrollment’: Successor Liability with Joint and Several Liability Agreement (DHCS 6217), if applicable.