ژانویه 8 ، 2025 (جایگزین نسخه دسامبر 23 ، 2024 )​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) created this Pediatric Integration Q&A document based upon stakeholder feedback received during recent meetings and via email. Updated language from the prior version of this Q&A document is bolded and bracketed for ease of review. DHCS recognizes that not all questions and/or scenarios may be addressed in this Q&A document but will work to incorporate additional information into a forthcoming Frequently Asked Questions (FAQ) document that will be released and published on DHCS’ Medi-Cal Rx website in mid-January. To this end, should you have any additional questions, please submit them to DHCS via email at RxCarveout@dhcs.ca.gov or to the Medi-Cal Rx Education and Outreach team via email at MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com so they can be included in the forthcoming FAQ document.​​ 

سوالات عمومی​​ 

1. ادغام کودکان چیست؟​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

» برای شروع جدید درمان ها/نسخه ها، همه ادعاهای داروخانه دوباره مشمول ویرایش ها/کنترل های UM و الزامات PA خواهند بود، همانطور که در خط مشی های مزایای داروخانه Medi-Cal Rx و CCS ذکر شده است.​​ 

» برای ادامه درمان‌ها/نسخه‌ها، برای یک دوره حداقل 60 روزه، اگر ادعایی در غیر این صورت با Reject 75 رد می‌شود (PA الزامی است) اما عضو Medi-Cal دارای سابقه ادعاهای اخیر (دوره بازنگری 15 ماهه) است، ادعا بدون نیاز به PA اضافی پرداخت خواهد شد. این رویکرد در نظر گرفته شده است که به ارائه دهندگان و تجویز کنندگان زمان اضافی برای تنظیم فرآیندهای داخلی خود و برنامه ریزی بهتر برای الزامات PI و همچنین ارائه PA های پیشگیرانه بدهد.​​ 

• Please note that continuing therapies/prescriptions for a Medi-Cal member will still be subject to all other Medi-Cal Rx policy requirements, including but not limited to UM edits for quantity and frequency limits. These may result in a claim reject for a different reason or a PA request being needed to establish medical necessity.​​ 
• همه PA های تایید شده در حال حاضر فعال باقی خواهند ماند. تاریخ های تایید شده و فعال PA تغییر نخواهد کرد.​​ 
• لطفاً توجه داشته باشید که DHCS یک اخطار 30 روزه قبل از بازگرداندن Reject 75 (PA مورد نیاز) برای ادامه درمان‌ها/نسخه‌ها صادر می‌کند که زودتر از 31 مارس 2025 انجام می‌شود.​​ 

2. خط مشی مرجع ارائه دهنده پنل CCS چیست؟​​ 

به عنوان بخشی از تلاش یکپارچه سازی کودکان، DHCS سیاست مرجع ارائه دهنده پانل CCS را توسعه داد. این خط‌مشی تخصص و اعتبار اضافی مورد نیاز ارائه‌دهندگان پانل CCS را به رسمیت می‌شناسد، و به ارائه‌دهندگان پانل‌شده که پزشک یا پرستاران خبره (CNPs) هستند، این امکان را می‌دهد تا برای همه اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS اطفال 20 ساله و کمتر بدون ارائه PA برای برخی از داروهای تحت پوشش، داروهای استثنایی، محصولات غذایی تحت پوشش، تجویز کنند. این سیاست برای کاهش بار اداری غیر ضروری و بهبود دسترسی به موقع به مزایای داروخانه در نظر گرفته شده است.​​ 

3. چگونه DHCS برای افزایش حجم PA، رد ادعاها و حجم مرکز تماس مرتبط با ادغام کودکان آماده شده است؟​​ 

شبیه به بازگرداندن بزرگسالان، طراحی ادغام کودکان یک تلاش مبتنی بر داده بود که با تجزیه و تحلیل ادعاهای تاریخی و داده های PA آغاز شد. در همکاری با ذینفعان، DHCS فرصت‌هایی را برای کاهش بار اداری مرتبط با ارسال PA با افزودن داروها و محصولات متمرکز بر کودکان به فهرست داروهای قراردادی (CDL) و فهرست‌های محصولات تحت پوشش شناسایی کرد. تراز کردن معیارهای بالینی Medi-Cal و CCS. و شروع سیاست مرجع ارائه دهنده پنل CCS. [در اوایل ژانویه، DHCS رویکرد سیاست خود را برای اجرای PI تنظیم کرد، همانطور که در سوال شماره 1 در بالا با جزئیات بیشتر توضیح داده شد.]​​ 

4. DHCS چگونه پزشکان و داروخانه ها را برای تغییرات یکپارچه سازی کودکان در ژانویه 31 ، 2025 آماده کرده است؟​​ 

مشابه با بازگرداندن بزرگسالان، DHCS رویکردی چند مرحله‌ای را برای آموزش و آموزش یکپارچه‌سازی کودکان اتخاذ کرده است که شامل موارد زیر است:​​ 

• انتشار سه هشدار قبلی به شرح زیر:​​ 
  • هشدار 90 روزه در اکتبر 31 ، 2024​​ 
  • هشدار 60 روزه در نوامبر 27, 2024​​ 
  • هشدار 30 روزه در دسامبر 31 ، 2024​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• Delivering live, interactive presentations starting in November and continuing through January to key stakeholder groups and associations within the pediatric community representing children’s hospitals, managed care plans, physician organizations, advocates, and those who serve this population.​​ 
  • لطفاً توجه داشته باشید که بازخورد وبینارهای ذینفعان توسط DHCS برای اطلاع رسانی در مورد توسعه منابع آموزشی استفاده شده است.​​ 

• برنامه ریزی برای وبینارهای هفتگی به میزبانی Medi-Cal Rx، که از اواسط ژانویه آغاز می شود، برای بررسی خط مشی ها و رویه ها برای ارسال ادعاهای داروخانه و درخواست های PA برای اعضای اطفال.​​ 
• در حال برنامه‌ریزی برای برگزاری ساعات اداری اختصاصی برای Medi-Cal Rx Pediatric Integration در ژانویه 2025 برای رسیدگی به سؤالات خاص منتهی به اجرای زنده.​​ 
• پیشنهاد ترتیب و برنامه ریزی جلسات کمک فنی/حمایت فردی به درخواست گروه های ذینفع.​​ 
• استقرار نمایندگان اضافی مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) برای کمک به رسیدگی به افزایش حجم تماس و پاسخ به سؤالات.​​ 

5. از کجا می توانم درباره Rx Pediatric Integration اطلاعات بیشتری کسب کنم؟​​ 

To learn out more about Pediatric Integration, including how to obtain individualized technical assistance/support, please visit DHCS’ Medi-Cal Rx website. Under the Education and Outreach page, you will find a Pediatric Integration tab with links to key documents and information about webinars, video recordings, and other support materials.​​ 

6. ارائه دهندگان داروخانه چگونه باید برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS (نوزادان) که هنوز شماره شناسایی (ID) عضو Medi-Cal خود را ندارند، صورت‌حساب بدهند؟​​ 

For Medi-Cal and CCS-eligible members (newborns) who do not have their own Medi-Cal member ID, pharmacy providers should submit claims for any Medi-Cal Rx pharmacy benefits under the Medi-Cal member’s (newborn’s) mother’s ID number. This can occur for up to 60 days following birth, and thereafter any claims will need to be submitted with the Medi-Cal member’s (newborn’s) own Medi-Cal member ID number.  Claims for newborns will be identified via the Relationship Code and PA Type Code (PATC). A submitted value of ’03’ – Dependent and a PATC value of ‘8’ will identify the member as a newborn on the claim. If the pharmacy appropriately identifies the claim as a newborn, the CCS Panel Provider Authority policy will apply and the claim will be processed with an age under one (1) year of age. If the claim is not appropriately identified as a newborn, the claim will be processed using the mother’s age.​​ 

الزامات مجوز قبلی​​ 

7. ارائه دهندگان داروخانه و تجویزکنندگان چه زمانی می توانند شروع به ارسال PA برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS زیر 22 سال به Medi-Cal Rx کنند؟​​  

از 31 ژانویه، ارائه دهندگان داروخانه می توانند ارسال کنند PA به طور فعال، تا 100 روز قبل از تاریخ شروع نسخه جدید یا تاریخ پر کردن نسخه تجدید یا پر شده که نیاز به PA دارد، به استثنای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از یک (1) سال.​​ 

8. چرا PA های فعال برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از (یک) 1 سال پذیرفته نمی شوند؟​​ 

Due to potentially rapid changes in a Medi-Cal or CCS-eligible member’s health status, PA requests for medications, enteral nutrition products, and medical supplies for Medi-Cal or CCS-eligible members younger than one (1) year of age should be submitted at the time prescription is needed. CCS-paneled Physicians and CNPs are not subject to this age limitation and may prescribe for Medi-Cal and CCS-eligible members under one (1) year of age without submitting a PA, in accordance with the CCS Panel Provider Authority policy. Please note that drugs and products excluded from CCS Panel Provider Authority will require a PA, regardless of member age.​​ 

9. اگر درمان برای شرایط واجد شرایط CCS مجاز شده باشد، چرا درخواست‌های PA و ویرایش‌ها/کنترل‌های UM برای اعضای واجد شرایط CCS ضروری است؟​​ 

کنترل‌های UM، از جمله PA، برای ایمنی و یکپارچگی برنامه اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS ضروری هستند.  DHCS با همراستایی با معیارهای بالینی Medi-Cal و CCS، افزودن محصولات متمرکز بر کودکان به لیست CDL و محصولات تحت پوشش، و اجرای مرجع ارائه دهنده پنل CCS، سخت کوش برای بهبود هماهنگی و کاهش بار اداری کار کرده است. نظارت PA بر داروهای تجویز شده، لوازم پزشکی و محصولات روده‌ای لایه‌ای از ایمنی، اثربخشی، نیاز ضروری، هزینه و پتانسیل استفاده نادرست را فراهم می‌کند، همانطور که در بخش 14105.39 کد رفاه و مؤسسات و عنوان 22، کد مقررات کالیفرنیا، بخش 51313.6، در مواردی که مواردی از جمله مواردی که استفاده از آن خارج از دستورالعمل‌های اجرایی فدرال نیست، اما مواردی که استفاده از آن خارج از دستورالعمل‌های اداره فدرال محدود نمی‌شود، مشخص شده است. و استانداردهای عمل جامعه​​ 

10. اگر یک عضو واجد شرایط Medi-Cal یا CCS اطفال از بیمارستان مرخص شود، آیا داروها به ارائه PA نیاز دارند؟​​ 

PA submission requirements for pediatric Medi-Cal and CCS-eligible members are driven by several factors including, but not limited to, whether the prescriber has CCS Panel Provider Authority, whether the medications are included under that Authority, and program scope of coverage. Additional factors such as UM edits/controls including quantity and frequency limits could also impact whether a PA is required. [Please see response #1 above for more information about DHCS’ adjusted policy approach for continued therapies/prescriptions that may not require a PA as of January 31, 2025.]​​ 

11. لیست داروها و محصولات مستثنی شده از مرجع ارائه دهنده پنل CCS در کجا قرار دارد؟​​ 

داروها و محصولات مستثنی شده از سازمان ارائه دهنده پنل CCS در فهرست کدهای ملی دارویی تایید شده Medi-Cal Rx (NDC) شناسایی می شوند. اولین انتشار با این اطلاعات قبل از ژانویه 31 ، 2025 ، با به‌روزرسانی‌های ماهانه در ابتدای هر ماه که از فوریه شروع می‌شود، در دسترس خواهد بود.​​ 

گزارش​​ 

12. DHCS به اشتراک گذاشت که نظارت سه ماهه داخلی وجود خواهد داشت. آیا DHCS می تواند هدف و تمرکز و همچنین اینکه آیا این اطلاعات به صورت عمومی منتشر شده است را روشن کند؟​​ 

The intent of DHCS’ additional quarterly monitoring, which will be internal-only and not publicly released, is to regularly gather claims and PA data. This data will be used by DHCS to glean information and make data-driven changes, if necessary, to the Medi-Cal Rx pharmacy benefits and CCS Panel Provider Authority policy.​​ 

13. آیا DHCS هر گونه داده ای را برای گزارش تأثیر یکپارچه سازی کودکان به صورت عمومی منتشر می کند؟​​ 

مشابه گزارش‌هایی که پس از هر مرحله اجرا برای بازگرداندن بزرگسالان منتشر می‌شود، DHCS یک گزارش خلاصه هفتگی را منتشر می‌کند که شامل داده‌های مربوط به حجم ادعاها، PA و تماس‌ها با Medi-Cal Rx CSC است. DHCS از شفافیت در این فرآیند پشتیبانی می کند و متعهد به همکاری نزدیک با سهامدارانی است که سؤالات و/یا نگرانی های خاصی دارند.​​ 

تغذیه روده ای​​ 

14. آیا ادغام کودکان بر محصولات تغذیه روده ای تأثیر می گذارد؟​​ 

بله، بازگرداندن ویرایش‌ها/کنترل‌های UM، از جمله ویرایش‌های مربوط به کمیت و الزامات PA، تحت یکپارچه‌سازی کودکان، برای همه مزایای تحت پوشش داروخانه Medi-Cal Rx اعمال می‌شود.​​ 

15. آیا مرجع ارائه دهنده پانل CCS در مورد محصولات تغذیه روده ای اعمال می شود؟​​ 

CCS Panel Provider Authority برای تمام محصولات تغذیه روده ای قراردادی در حداکثر کالری تعیین شده روزانه اعمال می شود. فرآورده‌های تغذیه‌ای روده‌ای غیر قراردادی و محصولات تغذیه‌ای روده‌ای که خارج از پارامترهای استفاده تعیین‌شده تجویز شده‌اند، از شمول این مرجع مستثنی هستند.​​ 

16. آیا ارائه دهنده نیاز به دریافت PA به روز شده برای طعم غذایی جایگزین روده ای دارد که طعم زیر PA سفارش داده شده است و همان محصول است؟​​ 

خط مشی پوشش تغذیه داخلی امکان تعویض بین محصولات تغذیه روده ای قراردادی را در همان دسته ها/انواع محصول فراهم می کند. برای اطلاعات بیشتر در مورد کمبود محصول و قابلیت تعویض محصول، لطفاً به بخش 12.8 کتابچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx و سؤالات متداول Medi-Cal Rx Enteral Nutrition مراجعه کنید.​​ 

17. چگونه DHCS محدودیت های کمی را برای محصولات تغذیه روده ای تعیین کرد؟​​ 

The enteral nutrition quantity limits are based on published guidelines, including national Food and Nutrition recommendations, which were reviewed by DHCS and are included in published Medi-Cal Rx policy. Claims submitted for quantities that exceed published policy limitations can be approved with a PA request demonstrating medical necessity. PA requests are reviewed by Medi-Cal Rx and responses sent to the submitter within 24 hours. If medical necessity cannot be established for the quantity requested, Medi-Cal Rx will have the ability to approve the request with modifications that reflect the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member’s daily caloric needs and other pertinent clinical considerations that may apply. In the meantime, the pediatric Medi-Cal or CCS-eligible member may obtain the needed formula within caloric limits. Additional information on Enteral Nutrition Dispensing Quantity Limitations can be found in Section 12.6 of the Medi-Cal Rx Provider Manual. Maximum Quantity limits for each product for a 31-day supply are published on the List of Contracted Enteral Nutrition Products.​​ 

ادعاها​​ 

18. آیا لغو اضطراری 14 روزه همچنان در طول Medi-Cal Rx Pediatric Integration قابل اجرا خواهد بود؟​​ 

بله، ارائه دهندگان داروخانه می توانند از لغو اضطراری 14 روزه استفاده کنند تا اطمینان حاصل کنند که اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS کودکان مزایای داروخانه را به موقع دریافت می کنند. Medi-Cal Rx Pediatric Integration هیچ تاثیری بر این خط مشی ندارد.​​ 

ثبت نام ارائه دهنده پنل CCS​​ 

19. من یک ارائه دهنده پنل CNP و CCS هستم. به من گفته شد که باید یک PA برای دارویی ارسال کنم که نباید برای ارائه دهندگان پانل CCS به PA نیاز داشته باشد. چرا چنین می شود؟​​ 

اگر قبل از اکتبر 2023 برای یک ارائه دهنده پانل CCS درخواست داده اید، در آن زمان به عنوان پرستار ثبت شده (RN) تعیین شده اید. برای واجد شرایط بودن برای CCS Panel Provider Authority به عنوان CNP، باید به عنوان CNP ثبت نام کنید. برای تأیید وضعیت ارائه دهنده و/یا ارسال یک برنامه جدید CCS، لطفاً از صفحه وب برنامه پنل CCS دیدن کنید.​​ 

20. من یک پزشک ثبت نام شده در Medi-Cal هستم اما در حال حاضر یک ارائه دهنده پنل CCS نیستم.  آیا می توانم برای وضعیت پنل CCS اقدام کنم؟​​ 

بله، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که اعضای واجد شرایط CCS را درمان می کنند تشویق می شوند تا برای وضعیت پانل CCS درخواست دهند. سوالات مربوط به صلاحیت ها و روند درخواست را می توان به ProviderPaneling@dhcs.ca.gov ارسال کرد. وضعیت پانل CCS به پزشکان و CNP ها محدود نمی شود. با این حال، CCS Panel Authority که تجویزکنندگان را قادر می‌سازد تا اسکریپت‌هایی را برای اکثر داروها و محصولات داروخانه‌ای برای کودکان Medi-Cal یا اعضای واجد شرایط CCS بنویسند، بدون ارائه PA، محدود به پزشکان و CNP‌ها است. برای اطلاعات بیشتر در مورد CCS Paneling، لطفاً از صفحه وب DHCS Becoming a CCS Provider دیدن کنید.​​ 

21. اگر ارائه دهنده پنل CCS نباشم، آیا می توانم واجد شرایط مجوز ارائه دهنده پنل CCS باشم؟​​ 

برای واجد شرایط بودن برای مرجع ارائه دهنده پنل CCS، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید یک پزشک بالینی ثبت نام شده در Medi-Cal و ارائه دهنده پانل CCS ثبت شده باشند. در حال حاضر، فقط پزشکان و CNP ها واجد شرایط CCS Panel Provider Authority هستند.​​ 

22. چرا مرجع ارائه دهنده پان سی سی اس فقط برای اعضای اطفال 20 سال و کمتر اعمال می شود؟​​ 

بازگرداندن بزرگسالان به اعضای Medi-Cal 22 ساله و بالاتر اعمال شد. ادغام کودکان برای اعضای 21 ساله و کمتر واجد شرایط Medi-Cal و CCS کودکان اعمال می شود. در طول بازگرداندن بزرگسالان، یک سال مهلت موقت اضافی به ویرایش‌ها/کنترل‌های UM برای جمعیت کودکان برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS که 21 سال سن دارند، اضافه شد. جمعیت تعریف شده اطفال برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از 21 سال سن دارند، طبق الزامات غربالگری، تشخیص و درمان اولیه و دوره ای فدرال (EPSDT).​​