ژانویه 8 ، 2025 (جایگزین نسخه دسامبر 23 ، 2024 )​​ 

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) این سند پرسش و پاسخ ادغام خدمات کودکان را بر اساس بازخورد ذینفعان دریافت شده در جلسات اخیر و از طریق ایمیل تهیه کرده است. متن به‌روز شده از نسخه قبلی این سند پرسش و پاسخ، برای سهولت بررسی، پررنگ و داخل پرانتز قرار گرفته است. DHCS اذعان دارد که ممکن است به همه سوالات و/یا سناریوها در این سند پرسش و پاسخ پرداخته نشود، اما تلاش خواهد کرد تا اطلاعات تکمیلی را در سند «سوالات متداول» (FAQ) که در اواسط ژانویه در وب‌سایت Medi-Cal Rx DHCS منتشر خواهد شد، بگنجاند. برای این منظور، در صورت داشتن هرگونه سؤال اضافی، لطفاً آنها را از طریق ایمیل به آدرس RxCarveout@dhcs.ca.gov برای DHCS یا از طریق ایمیل به آدرس MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com برای تیم آموزش و اطلاع‌رسانی Medi-Cal Rx ارسال کنید تا در سند سؤالات متداول آینده گنجانده شوند.​​ 

سوالات عمومی​​ 

۱. یکپارچه‌سازی کودکان چیست؟​​ 

Pediatric Integration refers to the ending of the Medi-Cal Rx Transition Policy and reinstatement of utilization management (UM) edits/controls, including, but not limited to, quantity and frequency limitations and prior authorization (PA) request requirements for Medi-Cal members 21 years of age and younger. Pediatric Integration applies to both pediatric Medi-Cal and California Children’s Services (CCS) eligible members receiving services through Medi-Cal and CCS. [Effective January 31, 2025, the following will occur:]​​ 

« برای درمان‌ها/نسخه‌های جدید شروع شده، تمام درخواست‌های داروخانه مجدداً مشمول ویرایش‌ها/کنترل‌های UM و الزامات PA، همانطور که در سیاست‌های مزایای داروخانه Medi-Cal Rx و CCS ذکر شده است، خواهد بود.​​ 

« برای ادامه درمان‌ها/نسخه‌ها، برای مدت زمانی که کمتر از ۶۰ روز نباشد، اگر درخواست با امتیاز رد ۷۵ (نیاز به PA) رد شود اما عضو Medi-Cal سابقه درخواست‌های اخیر (دوره بررسی ۱۵ ماهه) داشته باشد، درخواست بدون نیاز به PA اضافی پرداخت خواهد شد. این رویکرد با هدف ارائه زمان بیشتر به ارائه دهندگان خدمات درمانی و تجویزکنندگان دارو برای تنظیم فرآیندهای داخلی خود و برنامه‌ریزی بهتر برای الزامات PI و همچنین ارائه PA های پیشگیرانه در نظر گرفته شده است.​​ 

• لطفاً توجه داشته باشید که ادامه درمان‌ها/تجویزها برای یک عضو Medi-Cal همچنان تابع سایر الزامات سیاست Medi-Cal Rx، از جمله اما نه محدود به ویرایش‌های UM برای محدودیت‌های کمیت و فراوانی، خواهد بود. این موارد ممکن است منجر به رد درخواست به دلیل دیگری یا نیاز به درخواست پزشک برای اثبات ضرورت پزشکی شود.​​ 
• همه PA های تایید شده در حال حاضر فعال باقی خواهند ماند. تاریخ های تایید شده و فعال PA تغییر نخواهد کرد.​​ 
• لطفاً توجه داشته باشید که DHCS یک اخطار 30 روزه قبل از بازگرداندن Reject 75 (PA مورد نیاز) برای ادامه درمان‌ها/نسخه‌ها صادر می‌کند که زودتر از 31 مارس 2025 انجام می‌شود.​​ 

۲. سیاست مرجعیت ارائه‌دهنده پنل CCS چیست؟​​ 

به عنوان بخشی از تلاش یکپارچه سازی کودکان، DHCS سیاست مرجع ارائه دهنده پانل CCS را توسعه داد. این خط‌مشی تخصص و اعتبار اضافی مورد نیاز ارائه‌دهندگان پانل CCS را به رسمیت می‌شناسد، و به ارائه‌دهندگان پانل‌شده که پزشک یا پرستاران خبره (CNPs) هستند، این امکان را می‌دهد تا برای همه اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS اطفال 20 ساله و کمتر بدون ارائه PA برای برخی از داروهای تحت پوشش، داروهای استثنایی، محصولات غذایی تحت پوشش، تجویز کنند. این سیاست برای کاهش بار اداری غیر ضروری و بهبود دسترسی به موقع به مزایای داروخانه در نظر گرفته شده است.​​ 

۳. DHCS چگونه برای افزایش حجم PA، رد درخواست‌ها و حجم تماس‌های مرکز تماس مرتبط با ادغام Pediatric Integration آماده شده است؟​​ 

شبیه به بازگرداندن بزرگسالان، طراحی ادغام کودکان یک تلاش مبتنی بر داده بود که با تجزیه و تحلیل ادعاهای تاریخی و داده های PA آغاز شد. در همکاری با ذینفعان، DHCS فرصت‌هایی را برای کاهش بار اداری مرتبط با ارسال PA با افزودن داروها و محصولات متمرکز بر کودکان به فهرست داروهای قراردادی (CDL) و فهرست‌های محصولات تحت پوشش شناسایی کرد. تراز کردن معیارهای بالینی Medi-Cal و CCS. و شروع سیاست مرجع ارائه دهنده پنل CCS. [در اوایل ژانویه، DHCS رویکرد سیاست خود را برای اجرای PI تنظیم کرد، همانطور که در سوال شماره 1 در بالا با جزئیات بیشتر توضیح داده شد.]​​ 

۴. DHCS چگونه تجویزکنندگان و داروخانه‌ها را برای تغییرات ادغام کودکان که در ژانویه 31، 2025 رخ می‌دهد، آماده کرده است؟​​ 

مشابه با بازگرداندن بزرگسالان، DHCS رویکردی چند مرحله‌ای را برای آموزش و آموزش یکپارچه‌سازی کودکان اتخاذ کرده است که شامل موارد زیر است:​​ 

• انتشار سه هشدار قبلی به شرح زیر:​​ 
  • هشدار 90 روزه در اکتبر 31 ، 2024​​ 
  • هشدار 60 روزه در نوامبر 27, 2024​​ 
  • هشدار 30 روزه در دسامبر 31 ، 2024​​ 
• Posting Pediatric Integration resource materials on DHCS’ Medi-Cal Rx website under “Education and Outreach”.​​ 

• ارائه سخنرانی‌های زنده و تعاملی از ماه نوامبر تا ژانویه برای گروه‌ها و انجمن‌های کلیدی ذینفع در جامعه کودکان، به نمایندگی از بیمارستان‌های کودکان، برنامه‌های مراقبت مدیریت‌شده، سازمان‌های پزشکی، مدافعان و کسانی که به این جمعیت خدمت می‌کنند.​​ 
  • لطفاً توجه داشته باشید که بازخورد وبینارهای ذینفعان توسط DHCS برای اطلاع رسانی در مورد توسعه منابع آموزشی استفاده شده است.​​ 

• برنامه ریزی برای وبینارهای هفتگی به میزبانی Medi-Cal Rx، که از اواسط ژانویه آغاز می شود، برای بررسی خط مشی ها و رویه ها برای ارسال ادعاهای داروخانه و درخواست های PA برای اعضای اطفال.​​ 
• در حال برنامه‌ریزی برای برگزاری ساعات اداری اختصاصی برای Medi-Cal Rx Pediatric Integration در ژانویه 2025 برای رسیدگی به سؤالات خاص منتهی به اجرای زنده.​​ 
• پیشنهاد ترتیب و برنامه ریزی جلسات کمک فنی/حمایت فردی به درخواست گروه های ذینفع.​​ 
• استقرار نمایندگان اضافی مرکز خدمات مشتری Medi-Cal Rx (CSC) برای کمک به رسیدگی به افزایش حجم تماس و پاسخ به سؤالات.​​ 

۵. از کجا می‌توانم درباره ادغام خدمات درمانی کودکان با نسخه پزشک اطلاعات بیشتری کسب کنم؟​​ 

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد ادغام کودکان، از جمله نحوه دریافت کمک/پشتیبانی فنی شخصی‌سازی‌شده، لطفاً از وب‌سایت Medi-Cal Rx DHCS دیدن کنید. در صفحه آموزش و اطلاع‌رسانی ، تب «ادغام کودکان» را خواهید یافت که شامل پیوندهایی به اسناد کلیدی و اطلاعات مربوط به وبینارها، ویدیوهای ضبط‌شده و سایر مطالب پشتیبانی است.​​ 

۶. ارائه دهندگان خدمات داروخانه چگونه باید برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS (نوزادان) که هنوز شماره شناسایی عضویت Medi-Cal خود را ندارند، صورتحساب صادر کنند؟​​ 

برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS (نوزادان) که شناسه عضویت Medi-Cal خود را ندارند، ارائه دهندگان داروخانه باید درخواست‌های مربوط به هرگونه مزایای دارویی Medi-Cal Rx را تحت شماره شناسایی مادر (نوزاد) عضو Medi-Cal ارسال کنند. این می‌تواند تا ۶۰ روز پس از تولد ادامه داشته باشد و پس از آن هرگونه درخواستی باید با شماره شناسایی عضویت Medi-Cal خود عضو Medi-Cal (نوزاد) ارائه شود. ادعاهای مربوط به نوزادان از طریق کد رابطه و کد نوع PA (PATC) مشخص خواهد شد. مقدار ارسالی «۰۳» - وابسته و مقدار PATC «۸» عضو را به عنوان نوزاد تازه متولد شده در ادعا شناسایی می‌کند. اگر داروخانه به درستی ادعا را به عنوان یک نوزاد شناسایی کند، سیاست مرجع ارائه دهنده CCS اعمال خواهد شد و ادعا با سن کمتر از یک (1) سال پردازش می‌شود. اگر ادعا به طور مناسب به عنوان یک نوزاد شناسایی نشود، ادعا با استفاده از سن مادر پردازش خواهد شد.​​ 

الزامات مجوز قبلی​​ 

۷. ارائه دهندگان خدمات دارویی و تجویزکنندگان دارو چه زمانی می‌توانند درخواست‌های تأیید پزشک (PA) را برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS زیر ۲۲ سال به Medi-Cal Rx ارسال کنند؟​​ 

از 31 ژانویه، ارائه دهندگان داروخانه می توانند ارسال کنند PA به طور فعال، تا 100 روز قبل از تاریخ شروع نسخه جدید یا تاریخ پر کردن نسخه تجدید یا پر شده که نیاز به PA دارد، به استثنای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از یک (1) سال.​​ 

۸. چرا دستیاران فعال برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS که کمتر از (یک) سال سن دارند، پذیرفته نمی‌شوند؟​​ 

با توجه به تغییرات سریع احتمالی در وضعیت سلامت اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS، درخواست‌های PA برای داروها، محصولات تغذیه روده‌ای و لوازم پزشکی برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS که کمتر از یک (1) سال سن دارند، باید در زمان نیاز به نسخه ارائه شود. پزشکان و CNP های دارای گواهی CCS مشمول این محدودیت سنی نیستند و می‌توانند برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS زیر یک (1) سال بدون ارائه گواهی پزشک عمومی، مطابق با سیاست مرجع ارائه دهنده گواهی پزشک عمومی CCS، دارو تجویز کنند. لطفاً توجه داشته باشید که داروها و محصولاتی که از صلاحیت ارائه‌دهندگان CCS مستثنی شده‌اند، صرف نظر از سن عضو، به یک نماینده قانونی نیاز دارند.​​ 

۹. چرا درخواست‌های PA و ویرایش‌ها/کنترل‌های UM برای اعضای واجد شرایط CCS ضروری است، در حالی که درمان برای بیماری واجد شرایط CCS مجاز اعلام شده است؟​​ 

کنترل‌های UM، از جمله PAها، برای ایمنی اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS و یکپارچگی برنامه ضروری هستند. DHCS با تلاش فراوان، هماهنگی را بهبود بخشیده و با هماهنگ کردن معیارهای بالینی Medi-Cal و CCS، افزودن محصولات متمرکز بر کودکان به فهرست CDL و محصولات تحت پوشش، و اجرای قانون CCS Panel Provider Authority، بار اداری را کاهش داده است. نظارت پزشک بر داروهای تجویز شده، لوازم پزشکی و محصولات روده‌ای، همانطور که در بخش 14105.39 از قانون رفاه و نهادها و عنوان 22، قانون مقررات کالیفرنیا، بخش 51313.6 ذکر شده است، در مواردی که استفاده خارج از پارامترهای مورد انتظار، از جمله دستورالعمل‌های سازمان غذا و داروی فدرال و استانداردهای عملکرد جامعه باشد، لایه‌ای اضافی از ایمنی، اثربخشی، نیاز ضروری، هزینه و احتمال سوءمصرف را فراهم می‌کند.​​ 

۱۰. (یا: ۱۰.) اگر عضوی که واجد شرایط Medi-Cal یا CCS اطفال است از بیمارستان مرخص شود، آیا داروهای تجویزی نیاز به ارائه توسط پزشک قانونی دارد؟​​ 

الزامات ارائه گواهی پزشکی برای اعضای واجد شرایط کودکان Medi-Cal و CCS به عوامل مختلفی بستگی دارد، از جمله، اما نه محدود به، اینکه آیا تجویزکننده دارای مجوز ارائه دهنده CCS است، آیا داروها تحت آن مجوز قرار می‌گیرند، و دامنه پوشش برنامه. عوامل دیگری مانند ویرایش‌ها/کنترل‌های UM شامل محدودیت‌های کمیت و فرکانس نیز می‌توانند بر نیاز به PA تأثیر بگذارند. [برای اطلاعات بیشتر در مورد رویکرد سیاستی تعدیل‌شده‌ی DHCS برای ادامه‌ی درمان‌ها/تجویزهایی که ممکن است از ژانویه 31 ، 2025 نیازی به دستیار پزشک نداشته باشند، لطفاً به پاسخ شماره ۱ در بالا مراجعه کنید.]​​ 

۱۱. (یا: ۱۱.) فهرست داروها و محصولاتی که از صلاحیت ارائه دهندگان CCS مستثنی شده‌اند، کجا قرار دارد؟​​ 

داروها و محصولات مستثنی شده از سازمان ارائه دهنده پنل CCS در فهرست کدهای ملی دارویی تایید شده Medi-Cal Rx (NDC) شناسایی می شوند. اولین انتشار با این اطلاعات قبل از ژانویه 31 ، 2025 ، با به‌روزرسانی‌های ماهانه در ابتدای هر ماه که از فوریه شروع می‌شود، در دسترس خواهد بود.​​ 

گزارش​​ 

۱۲. DHCS اعلام کرد که نظارت داخلی فصلی وجود خواهد داشت. آیا DHCS می‌تواند لطفاً هدف و تمرکز این اطلاعات و همچنین اینکه آیا باید به صورت عمومی منتشر شود را روشن کند؟​​ 

هدف از نظارت سه‌ماهه اضافی DHCS، که صرفاً داخلی خواهد بود و به‌صورت عمومی منتشر نمی‌شود، جمع‌آوری منظم داده‌های مربوط به ادعاها و PA است. این داده‌ها توسط DHCS برای جمع‌آوری اطلاعات و در صورت لزوم، اعمال تغییرات مبتنی بر داده در مزایای داروخانه Medi-Cal Rx و سیاست CCS Panel Provider Authority استفاده خواهد شد.​​ 

۱۳. آیا DHCS داده‌هایی را برای گزارش تأثیر ادغام خدمات کودکان به صورت عمومی منتشر خواهد کرد؟​​ 

مشابه گزارش‌هایی که پس از هر مرحله اجرا برای بازگرداندن بزرگسالان منتشر می‌شود، DHCS یک گزارش خلاصه هفتگی را منتشر می‌کند که شامل داده‌های مربوط به حجم ادعاها، PA و تماس‌ها با Medi-Cal Rx CSC است. DHCS از شفافیت در این فرآیند پشتیبانی می کند و متعهد به همکاری نزدیک با سهامدارانی است که سؤالات و/یا نگرانی های خاصی دارند.​​ 

تغذیه روده ای​​ 

۱۴. آیا ادغام کودکان بر محصولات تغذیه روده‌ای تأثیر می‌گذارد؟​​ 

بله، بازگرداندن ویرایش‌ها/کنترل‌های UM، از جمله ویرایش‌های مربوط به کمیت و الزامات PA، تحت یکپارچه‌سازی کودکان، برای همه مزایای تحت پوشش داروخانه Medi-Cal Rx اعمال می‌شود.​​ 

۱۵. آیا مرجع ارائه دهنده CCS در مورد محصولات تغذیه روده‌ای اعمال می‌شود؟​​ 

CCS Panel Provider Authority برای تمام محصولات تغذیه روده ای قراردادی در حداکثر کالری تعیین شده روزانه اعمال می شود. فرآورده‌های تغذیه‌ای روده‌ای غیر قراردادی و محصولات تغذیه‌ای روده‌ای که خارج از پارامترهای استفاده تعیین‌شده تجویز شده‌اند، از شمول این مرجع مستثنی هستند.​​ 

۱۶. آیا ارائه دهنده خدمات درمانی نیاز به دریافت نسخه به روز شده PA برای طعم جایگزین تغذیه روده‌ای دارد، در حالی که طعم تحت PA در دستور کار نیست و همان محصول است؟​​ 

خط مشی پوشش تغذیه داخلی امکان تعویض بین محصولات تغذیه روده ای قراردادی را در همان دسته ها/انواع محصول فراهم می کند. برای اطلاعات بیشتر در مورد کمبود محصول و قابلیت تعویض محصول، لطفاً به بخش 12.8 کتابچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx و سؤالات متداول Medi-Cal Rx Enteral Nutrition مراجعه کنید.​​ 

۱۷. DHCS چگونه محدودیت‌های کمیتی برای محصولات تغذیه روده‌ای را تعیین کرد؟​​ 

محدودیت‌های کمیت تغذیه روده‌ای بر اساس دستورالعمل‌های منتشر شده، از جمله توصیه‌های ملی غذا و تغذیه، که توسط DHCS بررسی شده و در سیاست منتشر شده Medi-Cal Rx گنجانده شده است، می‌باشد. ادعاهای ارائه شده برای مقادیری که از محدودیت‌های منتشر شده در بیمه‌نامه تجاوز می‌کنند، می‌توانند با درخواست PA که ضرورت پزشکی را نشان می‌دهد، تأیید شوند. درخواست‌های PA توسط Medi-Cal Rx بررسی شده و پاسخ‌ها ظرف 24 ساعت برای ارسال‌کننده ارسال می‌شوند. اگر ضرورت پزشکی برای مقدار درخواستی قابل احراز نباشد، Medi-Cal Rx می‌تواند درخواست را با اصلاحاتی که منعکس کننده نیازهای کالری روزانه عضو واجد شرایط Medi-Cal یا CCS اطفال و سایر ملاحظات بالینی مربوطه باشد، تأیید کند. در این میان، عضو واجد شرایط Medi-Cal یا CCS کودکان می‌تواند شیر خشک مورد نیاز را با توجه به محدودیت کالری دریافت کند. اطلاعات بیشتر در مورد محدودیت‌های مقدار تجویز تغذیه روده‌ای را می‌توانید در بخش 12.6 از دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal Rx بیابید. حداکثر محدودیت تعداد برای هر محصول برای عرضه ۳۱ روزه در فهرست محصولات تغذیه روده‌ای تحت قرارداد منتشر شده است.​​ 

ادعاها​​ 

۱۸. آیا لغو مهلت ۱۴ روزه اضطراری همچنان در طول ادغام Medi-Cal Rx Pediatric Integration قابل اجرا خواهد بود؟​​ 

بله، ارائه دهندگان داروخانه می توانند از لغو اضطراری 14 روزه استفاده کنند تا اطمینان حاصل کنند که اعضای واجد شرایط Medi-Cal یا CCS کودکان مزایای داروخانه را به موقع دریافت می کنند. Medi-Cal Rx Pediatric Integration هیچ تاثیری بر این خط مشی ندارد.​​ 

ثبت نام ارائه دهنده پنل CCS​​ 

۱۹. (یا: ۱۹) من یک ارائه دهنده پنل CNP و CCS هستم. به من گفته شد که برای دارویی که برای ارائه دهندگان تحت پوشش CCS نیازی به ارائه مجوز ندارد، باید مجوز پزشک عمومی ارائه دهم. چرا اینطور خواهد بود؟​​ 

اگر قبل از اکتبر 2023 برای یک ارائه دهنده پانل CCS درخواست داده اید، در آن زمان به عنوان پرستار ثبت شده (RN) تعیین شده اید. برای واجد شرایط بودن برای CCS Panel Provider Authority به عنوان CNP، باید به عنوان CNP ثبت نام کنید. برای تأیید وضعیت ارائه دهنده و/یا ارسال یک برنامه جدید CCS، لطفاً از صفحه وب برنامه پنل CCS دیدن کنید.​​ 

۲۰. (یا: ۲۰) من یک پزشک ثبت نام شده در Medi-Cal هستم اما در حال حاضر ارائه دهنده خدمات CCS نیستم. آیا می‌توانم برای وضعیت پنل CCS درخواست دهم؟​​ 

بله، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی که اعضای واجد شرایط CCS را درمان می کنند تشویق می شوند تا برای وضعیت پانل CCS درخواست دهند. سوالات مربوط به صلاحیت ها و روند درخواست را می توان به ProviderPaneling@dhcs.ca.gov ارسال کرد. وضعیت پانل CCS به پزشکان و CNP ها محدود نمی شود. با این حال، CCS Panel Authority که تجویزکنندگان را قادر می‌سازد تا اسکریپت‌هایی را برای اکثر داروها و محصولات داروخانه‌ای برای کودکان Medi-Cal یا اعضای واجد شرایط CCS بنویسند، بدون ارائه PA، محدود به پزشکان و CNP‌ها است. برای اطلاعات بیشتر در مورد CCS Paneling، لطفاً از صفحه وب DHCS Becoming a CCS Provider دیدن کنید.​​ 

۲۱. آیا اگر ارائه‌دهنده پنل CCS نباشم، می‌توانم واجد شرایط دریافت مجوز ارائه‌دهنده پنل CCS شوم؟​​ 

برای واجد شرایط بودن برای مرجع ارائه دهنده پنل CCS، ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید یک پزشک بالینی ثبت نام شده در Medi-Cal و ارائه دهنده پانل CCS ثبت شده باشند. در حال حاضر، فقط پزشکان و CNP ها واجد شرایط CCS Panel Provider Authority هستند.​​ 

۲۲. چرا مجوز ارائه دهندگان خدمات درمانی CCS Pan فقط برای اعضای کودک ۲۰ ساله و کمتر اعمال می‌شود؟​​ 

بازگرداندن بزرگسالان به اعضای Medi-Cal 22 ساله و بالاتر اعمال شد. ادغام کودکان برای اعضای 21 ساله و کمتر واجد شرایط Medi-Cal و CCS کودکان اعمال می شود. در طول بازگرداندن بزرگسالان، یک سال مهلت موقت اضافی به ویرایش‌ها/کنترل‌های UM برای جمعیت کودکان برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS که 21 سال سن دارند، اضافه شد. جمعیت تعریف شده اطفال برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal و CCS کمتر از 21 سال سن دارند، طبق الزامات غربالگری، تشخیص و درمان اولیه و دوره ای فدرال (EPSDT).​​