ثبت اطلاعات دریافت‌کننده وجه (STD 204)​​  

بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث (TPLRD) ممکن است درخواست پرداخت برای بازپرداخت پرداخت‌های اضافی، پرداخت‌های اشتباه و پرداخت‌های تکراری انجام شده توسط شرکت‌های بیمه درمانی، ارائه دهندگان خدمات درمانی، اعضای Medi-Cal و وکلا را پردازش کند. سایر پرداخت‌ها شامل برنامه درمان سرطان سینه و دهانه رحم (BCCTP) و برنامه پرداخت حق بیمه سلامت (HIPP) می‌شود.​​ 

روند پرداخت TPLRD تغییر کرده است. قوانین ایالتی و فدرال هر دو الزام می‌کنند که تمام پرداخت‌های قابل گزارش در فرم «ثبت اطلاعات دریافت‌کننده وجه» (STD 204) شناسایی و گزارش شوند. این شامل هر اداره ایالتی می‌شود که در تراکنشی شرکت می‌کند که منجر به پرداخت به هر فرد یا نهادی می‌شود که نهاد دولتی نیست.​​ 

مشروعیت قانونی:​​ 

• بخش های راهنمای اداری دولتی 8422.19 و 8422.190​​ 
• بخش کد درآمد داخلی 3402(t)​​ 

از ژانویه 1 ، 2012 ، TPLRD از تمام پرداخت‌ها به هر فرد یا نهادی که نهاد دولتی نیست، درخواست می‌کند فرم STD 204 را تکمیل کنند. این فرم باید توسط گیرنده وجه تکمیل شود و قبل از درخواست بازپرداخت یا پرداخت، در پرونده‌ای محرمانه توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) نگهداری خواهد شد.​​ 

این فرم از طریق این لینک قابل دانلود است: STD 204.لطفاً قبل از تکمیل فرم، دستورالعمل‌های ارائه شده در صفحه دوم STD 204 را با دقت مطالعه کنید. اگر فرم STD 204 به درستی طبق دستورالعمل تکمیل و به DHCS ارسال نشود، درخواست بازپرداخت یا پرداخت شما رد خواهد شد. اگر نام و/یا آدرس گیرنده تغییر کند، گیرنده باید یک فرم STD 204 جدید با اطلاعات فعلی خود ارسال کند. ​​