برنامه کسر کیفیت و تشویقی
اداره خدمات درمانی کالیفرنیا (DHCS) برنامه «کاهش کیفیت و تشویق» (QWI) را در سال تقویمی (CY) 2024 برای بهبود کیفیت مراقبت از اعضای Medi-Cal راهاندازی کرد. این برنامه، طرحهای مراقبت مدیریتشدهی Medi-Cal (MCPs) را تشویق میکند تا عملکرد خود را در معیارهای کیفی که با استراتژی جامع کیفیت DHCS (CQS) و اهداف جسورانه (Bold Goals) همسو هستند، بهبود بخشند.
نمای کلی برنامه
برنامه QWI دو جزء دارد:
- خودداری از کیفیت: بخشی از پرداختهای MCP کسر میشود و میتواند بر اساس عملکرد در معیارهای کلیدی کیفیت، بازگردانده شود.
- انگیزه کیفیت: هر دلار توقیف شدهای که توسط MCPها بازگردانده نشود، برای تأمین مالی بخش تشویقی برنامه استفاده میشود. پرداختهای اضافی به MCPهایی اعطا میشود که نابرابریها را کاهش داده و مراقبت از جمعیتهای محروم را بهبود میبخشند.
ترتیبات مربوط به کسر هزینه و تشویقی Medi-Cal تحت قراردادهای MCP به صورت فدرالی توسط بخشهای 438.6 (b)(2) و (b)(3) از عنوان 42 مجموعه قوانین فدرال تنظیم شده و از تمام الزامات این بخشها پیروی میکنند.
این برنامه سالانه ارزیابی و بر اساس نتایج آن تمدید خواهد شد. برنامه QWI با یک استراتژی مبتنی بر ارزش همسو است. این امر عملکرد بالاتر را در مؤلفههای کلیدی ارزش، از جمله کیفیت بالینی، تجربه اعضا و عدالت در سلامت، تشویق میکند.
کسر کیفیت
بخش عدم ارائه کیفیت در این برنامه، عملکرد MCPها را در معیارهای کیفی خاصِ « مجموعه پاسخگویی مراقبتهای مدیریتشده » (MCAS) و «ارزیابی مصرفکننده از ارائهدهندگان و سیستمهای سلامت» (CAHPS) تشویق میکند. درصدی از نرخهای سرانهی گواهیشدهی نهایی از MCPها کسر میشود.
عملکرد MCPها بر اساس معیارهای زیر سنجیده میشود:
- کنترل فشار خون بالا (CBP)
- ارزیابی وضعیت گلیسمی برای بیماران مبتلا به دیابت (>9%) (GSD)
- مراقبتهای دوران بارداری و پس از زایمان: مراقبتهای پس از زایمان (PPC-Pst)
- مراقبتهای دوران بارداری و پس از زایمان: مراقبتهای دوران بارداری به موقع (PPC-Pre)
- ویزیتهای مراقبتهای بهداشتی کودکان و نوجوانان (WCV)
- ویزیتهای سلامت کودک در 30 ماه اول زندگی: 15 تا 30 ماهگی (W30-2)
- ویزیتهای سلامت کودک در 30 ماه اول زندگی: 15 ماه اول (W30-6)
- وضعیت ایمنسازی دوران کودکی: ترکیبی (CIS-10)
- واکسیناسیون نوجوانان (IMA)
- CAHPS دریافت سریع مراقبت: بزرگسال
- مراقبت سریع CAHPS: کودک
- مراقبتهای مورد نیاز CAHPS: بزرگسال
- مراقبتهای مورد نیاز CAHPS: کودک
مبلغ کسر شده از نرخهای سرانه نهایی گواهیشده برای MCPهای مشمول برنامه QWI، از نرخهای سرانه پایه حد پایین (قبل از اضافات) و بدون احتساب پرداخت تکمیلی زایمان برای همه سلولهای نرخ محاسبه میشود. MCPها میتوانند بر اساس عملکردشان در معیارها، تا سقف کل مبلغ کسر شده را پس بگیرند.
هر MCP که در سال ۲۰۲۴ به تازگی به شهرستانی وارد شده باشد که دادههای خاص MCP در حال حاضر در سیستم سازمان بررسی کیفیت خارجی وجود ندارد، فقط برای سال ۲۰۲۴ از برنامه حذف شده است.
- مبلغ کسر شده: درصد کمی (0.5٪ در سال 2024، و 1.0٪ در سال 2025 و 2026) از پرداختهای MCP کسر میشود. در سالهای آینده، DHCS ممکن است درصد بیشتری از مالیات را کسر کند (زیرا دیده شده است که درصدهای بالاتر در سایر زمینهها مؤثرتر هستند).
- معیارهای عملکرد: مراکز درمانی چندمنظوره (MCP) بر اساس کیفیت بالینی، تجربه اعضا و عدالت در سلامت با استفاده از معیارهای استاندارد ارزیابی میشوند.
- امتیازدهی: MCPها میتوانند تا ۱۰۰ امتیاز کسب کنند. در صورت کسب امتیاز آستانه (۸۰ امتیاز در سال ۲۰۲۴، ۶۵ امتیاز در سال ۲۰۲۵ و ۸۵ امتیاز در سال ۲۰۲۶) کل مبلغ کسر شده بازگردانده میشود. طرحهایی که کمتر از ۲۵ امتیاز کسب کنند، ۰٪ از مبلغ کسر شده را پس خواهند گرفت. حد نصاب امتیاز برای سالهای آینده هنوز مشخص نشده است و ممکن است افزایش یابد.
- امتیاز نهایی برای هر معیار کیفیت، بیشترین امتیاز دستاورد یا بهبود با استفاده از یک روش تخصیص امتیاز خاص خواهد بود.
- دستاورد: امتیازها با رسیدن به آستانههای معیار ملی تعیینشده توسط کمیته ملی تضمین کیفیت (NCQA) و مجموعه دادهها و اطلاعات اثربخشی مراقبتهای بهداشتی (HEDIS) کسب میشوند.
معیارهای موفقیت (۱۰ امتیاز ممکن)
| امتیاز کسب شده
|
بزرگتر یا مساوی صدک ۶۶.۶۷ام
| 10.0
|
بزرگتر یا مساوی صدکپنجاهم ، کوچکتر از صدک ۶۶.۶۷ام
| 7.5
|
بزرگتر یا مساوی صدک ۳۳.۳۳ ، کوچکتر از صدک۵۰
| 5.0
|
بزرگتر یا مساوی صدک بیست وپنجم ، کوچکتر از صدک۳۳.۳۳
| 2.5
|
کمتر از صدک بیست وپنجم
| 0.0
|
- بهبود: امتیازها بر اساس میزان کاهش شکاف MCP از نرخ معیار سال اندازهگیری قبلی نسبت به معیارهای صدک نودم NCQA HEDIS کسب میشوند.
معیارهای بهبود (۱۰ امتیاز ممکن)
(بسته شدن شکاف تا صدکنودم )
| امتیاز کسب شده
|
بزرگتر یا مساوی با 25% بسته شدن شکاف
| 10.0
|
بزرگتر یا مساوی با 20% بسته شدن شکاف، کمتر از 25% بسته شدن شکاف
| 8.0
|
بزرگتر یا مساوی با بسته شدن شکاف ۱۵٪، کمتر از بسته شدن شکاف ۲۰٪
| 6.0
|
بزرگتر یا مساوی با 10٪ بسته شدن شکاف، کمتر از 15٪ بسته شدن شکاف
| 4.0
|
بزرگتر یا مساوی با 5% بسته شدن شکاف، کمتر از 10% بسته شدن شکاف
| 2.0
|
تعمیر و نگهداری / زوال
| 0.0
|
مشوق کیفیت
طرح تشویقی کیفیت به گونهای طراحی شده است که با تشویق MCPها برای کاهش نابرابریهای نژادی و قومی، عدالت در سلامت را ارتقا دهد. هر دلار توقیف شدهای که توسط MCPها بازگردانده نشود، برای تأمین مالی بخش تشویقی برنامه استفاده میشود. همه MCP ها ممکن است صرف نظر از عملکردشان در کسر مالیات، دلارهای تشویقی دریافت کنند.
پرداخت ها منوط به الزام بخش 438.6(b)(2) CFR 42 است که پرداخت های تشویقی از پنج درصد ارزش پرداخت های سرمایه قابل انتساب به ثبت نام کنندگان یا خدمات تحت پوشش ترتیبات تشویقی تجاوز نمی کند.
- تأمین مالی: وجوه توقیفشدهی کسبنشده برای حمایت از این انگیزه هدایت میشوند.
- تمرکز بر عدالت در سلامت: مشوقها، بهبود مراقبت از گروههای نژادی و قومی با عملکرد تاریخی پایینتر را هدف قرار میدهند. در برخی موارد، زیرگروههای نژادی و قومی شناساییشده ممکن است با مسائلی مواجه شوند که ناشی از نژادپرستی نباشد، بلکه موانع دیگری برای مراقبت وجود داشته باشد. این موانع دیگر ممکن است شامل جغرافیا، اقتصاد اجتماعی و سایر محرکهای اجتماعی سلامت باشد که بر پیامدهای سلامت تأثیر میگذارند.
- امتیازدهی: MCPها بر اساس عملکردشان در بستن فاصله در مقایسه با یک آستانه صدک تعیینشده (صدک 66.67ام NCQA HEDIS) بدون هیچ حد پایینی، امتیاز کسب میکنند.
معیارهای بهبود (۱۰ امتیاز ممکن)
(بسته شدن شکاف تاصدک ۶۶.۶۷)
| امتیاز کسب شده
|
بزرگتر یا مساوی با 25% بسته شدن شکاف یا نرخ بزرگتر یا مساوی باصدک 66.67
| 10.0
|
بزرگتر یا مساوی با 20% بسته شدن شکاف، کمتر از 25% بسته شدن شکاف
| 8.0
|
بزرگتر یا مساوی با بسته شدن شکاف ۱۵٪، کمتر از بسته شدن شکاف ۲۰٪
| 6.0
|
بزرگتر یا مساوی با 10٪ بسته شدن شکاف، کمتر از 15٪ بسته شدن شکاف
| 4.0
|
بزرگتر یا مساوی با 5% بسته شدن شکاف، کمتر از 10% بسته شدن شکاف
| 2.0
|
تعمیر و نگهداری / زوال
| 0.0
|
برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به نامههای روششناسی مرتبط در زیر مراجعه کنید.
منابع
