مجوزها و ادعاهای دندانپزشکی
فرآیند مجوز دندانپزشکی/ارتودنسی
فرآیند مجوز دندانپزشکی/ارتودنسی
کلیه درخواستهای خدمات دندانپزشکی و ارتودنسی CCS برای مراجعین CCS Only و CCS Healthy Families (CCS، مال اکلوژن ناشی از معلولیت پزشکی را برای مراجعینی که واجد شرایط دریافت کامل Medi-Cal بدون سهم هزینه هستند، پوشش نمیدهد؛ این مراجعین باید به Medi-Cal Dental ارجاع داده شوند) باید با استفاده از فرم DHS 4516، درخواست مجوز خدمات دندانپزشکی و ارتودنسی CCS (SAR) ارسال شوند. به محض اینکه گزارش SAR دندانپزشکی/ارتودنسی توسط CCS دریافت و وارد سیستم شود، تمام اقدامات دندانپزشکی/ارتودنسی لازم توسط Medi-Cal Dental تأیید خواهد شد. فقط ارائه دهندگان خدمات دندانپزشکی فعال Medi-Cal میتوانند مجوز ارائه خدمات برنامه CCS را دریافت کنند. خدمات ممکن است برای مدت زمانهای مختلفی در طول دوره واجد شرایط بودن مشتری CCS مجاز باشند.
چند نکته مفید هنگام ارسال SAR دندانپزشکی/ارتودنسی:
- Dental providers must request CCS services using a Dental/Orthodontic SAR form.
- هر SAR ارسالی به CCS از نظر واجد شرایط بودن برای اقامت و امور مالی (مگر اینکه مشترک Healthy Families باشد) بررسی میشود تا واجد شرایط بودن کودک برای برنامه تعیین شود.
- همه SAR های دندانپزشکی/ارتودنسی در انتظار بررسی توسط Medi-Cal Dental/Delta Dental برای مجوز صادر می شوند.
- Medi-Cal Dental هیچ روشی را برای CCS بدون SAR منطبق مجاز نمیداند.
- CCS از تمام سیاستها، رویهها و الزامات Medi-Cal Dental پیروی میکند.
- ارائه دهندگان خدمات دندانپزشکی نباید تا زمانی که مجوزی از Medi-Cal Dental دریافت نکردهاند، درمان را ادامه دهند (مگر اینکه Medi-Cal Dental برای یک سرویس خاص نیازی به مجوز قبلی نداشته باشد - به بخش 4، سیاست برنامه، دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات دندانپزشکی Medi-Cal مراجعه کنید).
- کلیه خدمات ارتودنسی نیاز به مجوز قبلی از Medi-Cal Dental دارند.
رسیدگی به ادعاها
درخواستهای مربوط به خدماتی که توسط CCS یا Medi-Cal Dental مجاز شدهاند، باید مستقیماً به Medi-Cal Dental ارسال شوند.
- برای خدماتی که توسط برنامه CCS یا Medi-Cal Dental تأیید یا مجاز شده است، ادعاهایی ارسال کنید. ادعای خدمات بدون تأیید CCS یا Medi-Cal Dental یا مجوز قبلی ممکن است رد شود.
- ادعاهایی را برای خدمات ارائه شده به مشتری که واجد شرایط دریافت مزایای CCS است، ارسال کنید. ادعای خدمات ارائه شده به مشتریانی که CCS نیستند یا دیگر واجد شرایط دریافت مزایای CCS نیستند، رد خواهد شد.
- ادعاها را به موقع به Medi-Cal Dental ارسال کنید.
ادعاهایی را برای خدمات ارائه شده به مشتریان با سایر پوشش های بیمه درمانی با توضیح مزایا (EOB) ضمیمه ادعاها ارسال کنید.
سوالات صورتحساب
اگر در مورد صورتحساب سوالی دارید، لطفاً با Delta Dental به شماره (800) 423-0507 تماس بگیرید. همچنین میتوانید برای اطلاع از مراحل صدور صورتحساب و بهروزرسانیها، از وبسایت Medi-Cal Dental دیدن کنید.