مجوزها و ادعاهای پزشکی
فرآیند مجوز
All requests for CCS diagnostic and treatment services must be submitted using a Service Authorization Request (SAR) form except Orthodontic and Dental services (All necessary authorizations will be Medi-Cal Dental’s responsibility). Only active Medi-Cal Providers may receive authorization to provide CCS program services. Services may be authorized for varying lengths of time during the CCS client’s eligibility period.
چند نکته مفید هنگام ارسال SAR:
- Providers must request CCS services using a
SAR form.
Note: Providers should verify CCS eligibility before submitting a SAR. - Providers are required to submit documentation to substantiate medical necessity at the time the SAR is submitted. Send the completed SAR form with supporting documentation to the appropriate CCS county or Regional Office via fax or mail. Examples of required supporting documentations include prescriptions, clinic visit reports, physical therapy evaluation reports, etc. A SAR without supporting documentation will be deferred back to the provider for additional information.
- هر SAR ارسال شده به CCS از نظر ضرورت پزشکی بررسی می شود.
چگونه از انکار خدمات CCS جلوگیری کنیم
برنامه CCS برای خدمات به مجوز قبلی نیاز دارد. این بدان معناست که یک درخواست مجوز خدمات (SAR) باید برای تأیید کلیه خدمات تشخیصی و درمانی، به جز موارد اضطراری، به اداره ایالتی CCS ارسال شود. درخواست مجوز برای خدمات اضطراری باید تا پایان روز کاری بعد از تاریخ سرویس به CCS ارسال شود.
رسیدگی به ادعاها
ادعاهای مربوط به خدماتی که توسط CCS مجاز شده اند باید مستقیماً به Gainwell Technologies ارسال شوند، مگر اینکه مشتری در مناطق Napa، San Mateo، Santa Barbara، San Luis Obispo، Solano، Marin یا Yolo ساکن باشد. مشتریان ساکن در این شهرستان ها توسط یک سیستم بهداشتی سازمان دهی شده شهرستان (COHS) که توسط این بخش برای خدمت به این شهرستان ها به عنوان واسطه مالی Medi-Cal منعقد شده است، خدمات رسانی می کنند.
Kaiser Permanente مسئول ارائه مراقبت از کودکان و جوانان CCS واجد شرایط Medi-Cal خواهد بود که در Kaiser Permanente ثبت نام کرده اند و برنامه WCM را در شهرستان های زیر که برنامه WCM در حال حاضر وجود دارد اجرا خواهد کرد: Marin، Napa، Orange، San Mateo، Santa. کروز، سولانو، سونوما و یولو. CCS یک سرویس سرانه برای اعضایی است که خدمات مراقبت های بهداشتی را از طریق Kaiser Permanente در این شهرستان ها دریافت می کنند و برای تاریخ های ارائه خدمت در یا بعد از 1 ژانویه 2024 قابل اجرا است.
- ادعاهایی را برای خدماتی که توسط CCS تأیید یا مجاز شده است ارسال کنید. ممکن است ادعای خدمات بدون تأیید CCS یا مجوز قبلی رد شود.
- ادعاهایی را برای خدمات ارائه شده به مشتری که واجد شرایط دریافت مزایای CCS است، ارسال کنید. ادعای خدمات ارائه شده به مشتریانی که CCS نیستند یا دیگر واجد شرایط دریافت مزایای CCS نیستند، رد خواهد شد.
- ادعاها را به موقع به زیراکس یا COHS ارسال کنید.
- ادعاهایی را برای خدمات ارائه شده به مشتریان با سایر پوشش های بیمه درمانی با توضیح مزایا (EOB) ضمیمه ادعاها ارسال کنید.
- تمام ادعاهای خدمات ارائه شده به مشتریان در شهرستان های زیر را ارسال کنید:
- Napa, Solano, Marin or Yolo:
Partnership Health Plan of California
P.O. Box 1368
Suisun, CA 94585 - San Mateo:
ALL CCS and HF CLAIMS STRAIGHT TO EDS
ALL MEDI-CAL CLAIMS TO SAN MATEO COUNTY CCS
California Children’s Services
2000 Alameda de las Pulgas
Suite 230
San Mateo, CA 94403 - San Luis Obispo and Santa Barbara:
CENCAL Health
P.O. Box 948
Goleta, CA 93116-0948 - For Northern California Kaiser Permanente Counties: Marin, Napa, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma, and Yolo:
Continuum Claims Processing CenterPO Box 12923Oakland, CA 94604 - For claims sent Certified mail only for Northern California Kaiser Permanente: Marin, Napa, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma, and Yolo:Kaiser Foundation Health Plan, Inc. National Claims Administration 1800 Harrison St., 12th FloorOakland, CA 9461
- For Southern California Permanente Counties: OrangeKaiser Permanente Claims Administration Department PO Box 7004 Downey, CA 90242-7004
- Napa, Solano, Marin or Yolo:
سوالات صورتحساب
If you have billing questions, please contact Medi-Cal at (916) 636-1980 (outside of California, please call (800) 541-5555). You can also visit the Medi-Cal website for billing procedures and updates.