Skip to content​​ 

فرم های وزارت بهداشت و درمان​​ 

فرم درخواست تعیین صلاحیت برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS) DHCS 4480
برای مشاهده فرم‌های CCS به زبان‌های دیگر، به صفحه وب مراجعه کنید.
درخواست مرکز اختلالات ارتباطی DHCS 4482
ارجاع جدید CCS/GHPP SAR مخصوص برنامه NHSP  DHCS 4488
درخواست ارائه دهنده غربالگری شنوایی نوزادان سرپایی DHCS 4481
فرم ارجاع زودهنگام NHSP​​ 

فرم های برنامه غربالگری شنوایی نوزاد (NHSP).​​ 

فرم رضایت نظامی برای آزادسازی و تبادل اطلاعات – NHSP 700-1
فرم گزارش ارزیابی شنوایی تشخیصی – NHSP 300-1 (ویژه منطقه)
برای تعیین منطقه، لطفاً به نقشه منطقه‌ای HCCمراجعه کنید
شمالی
جنوبی
فرم گزارش نوزاد – NHSP 100-1 (ویژه منطقه)
شمالی
جنوبی
فرم گزارش غربالگری سرپایی – NHSP 200-1 (ویژه منطقه)
شمالی
جنوبی
فرم درخواست خدمات به موارد زیر به‌روزرسانی شده است:
فرمارجاع جدید CCS/GHPP مشتری SAR – ویژه برنامه NHSP  DHCS 4488​​