رفتن به محتوای اصلی​​ 

مجوزها و ادعاهای پزشکی​​ 

فرآیند مجوز​​ 

تمام درخواست‌های خدمات تشخیصی و درمانی CCS باید با استفاده از فرم درخواست مجوز خدمات (SAR) به جز خدمات ارتودنسی و دندانپزشکی ارسال شود (همه مجوزهای لازم به عهده Medi-Cal Dental خواهد بود).​​  فقط فعال​​  ارائه دهندگان Medi-Cal​​  ممکن است مجوز ارائه خدمات برنامه CCS را دریافت کند.​​  خدمات ممکن است برای مدت زمان متفاوتی در طول دوره واجد شرایط بودن مشتری CCS مجاز باشد.​​ 

چند نکته مفید هنگام ارسال SAR:​​ 

  • ارائه دهندگان باید خدمات CCS را با استفاده از فرم SAR درخواست کنند.
    توجه: ارائه دهندگان باید واجد شرایط بودن CCS را قبل از ارسال SAR تأیید کنند.​​ 
  • ارائه دهندگان ملزم به ارائه اسنادی برای اثبات ضرورت پزشکی در زمان ارائه SAR هستند.​​  فرم تکمیل شده SAR را به همراه مدارک پشتیبانی از طریق فکس یا پست به منطقه CCS مربوطه یا دفتر منطقه ای ارسال کنید.​​ .​​  نمونه هایی از اسناد پشتیبانی مورد نیاز شامل نسخه ها، گزارش های بازدید از کلینیک، گزارش های ارزیابی فیزیوتراپی و غیره است. SAR بدون مستندات پشتیبانی برای اطلاعات بیشتر به ارائه‌دهنده موکول می‌شود.​​ 
  • هر SAR ارسال شده به CCS از نظر ضرورت پزشکی بررسی می شود.​​ 
    • در صورت تایید SAR، یک کپی از مجوز نامه از طریق فکس یا پست برای ارائه دهنده و خانواده ارسال می شود.​​ 
    • اگر SAR رد شود، یک کپی از اطلاعیه اقدام (NOA) یا نامه انکار با دلیل انکار خدمات به مشتری، والدین یا قیم قانونی با یک کپی از طریق پست برای ارائه دهنده ارسال می شود.​​  
    • اگر SAR ناقص باشد و فاقد اسناد پشتیبان برای اثبات ضرورت پزشکی باشد، CCS از ارائه‌دهنده درخواست می‌کند تا اطلاعات بیشتری را ارائه کند. تا زمانی که CCS اطلاعات درخواستی را دریافت نکند، هیچ اقدام دیگری در مورد SAR انجام نخواهد شد.​​  

چگونه از انکار خدمات CCS جلوگیری کنیم​​ 

برنامه CCS برای خدمات به مجوز قبلی نیاز دارد. این بدان معناست که یک درخواست مجوز خدمات (SAR) باید برای تأیید کلیه خدمات تشخیصی و درمانی، به جز موارد اضطراری، به اداره ایالتی CCS ارسال شود. درخواست مجوز برای خدمات اضطراری باید تا پایان روز کاری بعد از تاریخ سرویس به CCS ارسال شود.​​ 

رسیدگی به ادعاها​​ 

ادعاهای مربوط به خدماتی که توسط CCS مجاز شده اند باید مستقیماً به Gainwell Technologies ارسال شوند، مگر اینکه مشتری در مناطق Napa، San Mateo، Santa Barbara، San Luis Obispo، Solano، Marin یا Yolo ساکن باشد. مشتریان ساکن در این شهرستان ها توسط یک سیستم بهداشتی سازمان دهی شده شهرستان (COHS) که توسط این بخش برای خدمت به این شهرستان ها به عنوان واسطه مالی Medi-Cal منعقد شده است، خدمات رسانی می کنند.​​  

Kaiser Permanente مسئول ارائه مراقبت از کودکان و جوانان CCS واجد شرایط Medi-Cal خواهد بود که در Kaiser Permanente ثبت نام کرده اند و برنامه WCM را در شهرستان های زیر که برنامه WCM در حال حاضر وجود دارد اجرا خواهد کرد: Marin، Napa، Orange، San Mateo، Santa. کروز، سولانو، سونوما و یولو.  CCS یک سرویس سرانه برای اعضایی است که خدمات مراقبت های بهداشتی را از طریق Kaiser Permanente در این شهرستان ها دریافت می کنند و برای تاریخ های ارائه خدمت در یا بعد از 1 ژانویه 2024 قابل اجرا است.​​ 

در زیر چند یادآوری مفید در هنگام ارسال ادعا آورده شده است​​ 
  • ادعاهایی را برای خدماتی که توسط CCS تأیید یا مجاز شده است ارسال کنید. ممکن است ادعای خدمات بدون تأیید CCS یا مجوز قبلی رد شود.​​ 
  • ادعاهایی را برای خدمات ارائه شده به مشتری که واجد شرایط دریافت مزایای CCS است، ارسال کنید. ادعای خدمات ارائه شده به مشتریانی که CCS نیستند یا دیگر واجد شرایط دریافت مزایای CCS نیستند، رد خواهد شد.​​ 
  • ادعاها را به موقع به زیراکس یا COHS ارسال کنید.​​ 
  • ادعاهایی را برای خدمات ارائه شده به مشتریان با سایر پوشش های بیمه درمانی با توضیح مزایا (EOB) ضمیمه ادعاها ارسال کنید.​​ 
  • تمام ادعاهای خدمات ارائه شده به مشتریان در شهرستان های زیر را ارسال کنید:​​ 
    • Napa​​ سولانو، مارین یا یولو:​​ 
      طرح سلامت مشارکت کالیفرنیا​​ 
      PO جعبه​​  1368​​ 
      سوئیسون​​ ، CA 94585​​ 
    • San Mateo:
      ALL CCS و HF CLAIMS STRAIGHT TO EDS
      ALL MEDI-CAL PLAIMS TO SAN MATEO COUNTY CCS
      ​​       خدمات کودکان کالیفرنیا​​ 
      2000 Alameda de las Pulgas​​        
      سوئیت 230​​ 
      San Mateo, CA 94403​​ 
    • سن لوئیس اوبیسپو و سانتا باربارا​​ :​​ 
      CENCAL Health​​ 
      PO جعبه​​  948​​ 
      Goleta, CA 93116-0948​​ 
    • برای مناطق کالیفرنیای شمالی Kaiser Permanente: Marin، Napa، San Mateo، Santa Cruz، Solano، Sonoma و Yolo:​​ 
      مرکز پردازش ادعاهای مستمر​​ 
      صندوق پستی 12923​​ 
      اوکلند، CA 94604​​ 
    • برای ادعاهای ارسال شده نامه تایید شده فقط برای Kaiser Permanente کالیفرنیای شمالی: Marin، Napa، San Mateo، Santa Cruz، Solano، Sonoma، و Yolo:​​ 
      طرح سلامت بنیاد قیصر، شرکت​​  
      اداره ملی دعاوی​​  
      1800 خیابان هریسون، طبقه 12​​ 
      اوکلند، CA 9461​​ 
    • برای مناطق دائمی کالیفرنیای جنوبی: نارنجی​​ 
      بخش مدیریت ادعاهای دائمی Kaiser​​  
      صندوق پستی 7004​​  
      داونی، CA 90242-7004​​ 

سوالات صورتحساب​​ 

اگر سؤالی درباره صورت‌حساب دارید، لطفاً با Medi-Cal با شماره (916) 636-1980 (خارج از کالیفرنیا، لطفاً با (800) 541-5555 تماس بگیرید. همچنین می‌توانید برای روش‌های صورت‌حساب و به‌روزرسانی‌ها از وب‌سایت Medi-Cal دیدن کنید.​​ 

آخرین تاریخ اصلاح: 8/22/2025 9:34 AM​​