مجوزها و ادعاها
فرآیند مجوز
چگونه از انکارها جلوگیری کنیم
رسیدگی به ادعاها
آدرس پستی ادعاها
ابزارهای مفید هنگام درخواست مزایای GHPP
فرآیند مجوز
تمام درخواستهای مربوط به خدمات تشخیصی و درمانی GHPP باید با استفاده از فرم درخواست مجوز خدمات (SAR) ارسال شوند. فقط ارائه دهندگان فعال Medi-Cal میتوانند مجوز ارائه خدمات برنامه GHPP را دریافت کنند. خدمات ممکن است برای مدت زمانهای مختلفی در طول دوره واجد شرایط بودن مشتری GHPP مجاز باشند.
چند نکته مفید هنگام ارسال SAR:
-
ارائه دهندگان باید خدمات GHPP را با استفاده از فرم SARدرخواست کنند .
توجه: ارائه دهندگان باید واجد شرایط بودن GHPP را قبل از ارسال SAR تأیید کنند.
-
ارائه دهندگان خدمات موظفند مدارکی را برای اثبات ضرورت پزشکی در زمان ارائه گزارش SAR ارائه دهند. فرم SAR تکمیلشده را به همراه مدارک پشتیبان از طریق فکس یا پست یا به صورت الکترونیکی با استفاده از ابزار سیستم الکترونیکی ارائهدهندگان خدمات درمانی (PEDI) به GHPP ارسال کنید . نمونههایی از مدارک پشتیبان مورد نیاز شامل نسخهها، گزارشهای ویزیت کلینیک، گزارشهای ارزیابی فیزیوتراپی و غیره است. گزارش SAR بدون مدارک پشتیبان، برای کسب اطلاعات بیشتر به ارائه دهنده خدمات ارجاع داده خواهد شد.
-
هر SAR ارسال شده به GHPP از نظر ضرورت پزشکی بررسی می شود.
-
در صورت تأیید SAR، یک نسخه از نامه مجوز مطابق با روش تحویل درخواست اولیه - از طریق فکس، پست یا به صورت الکترونیکی (در صورت وجود از طریق سیستم PEDI) - برای ارائه دهنده ارسال خواهد شد.
-
در صورت رد درخواست SAR، یک نسخه از نامه رد درخواست به همراه دلیل رد خدمات، مطابق با روش ارسال درخواست اولیه - از طریق فکس، پست یا به صورت الکترونیکی (در صورت وجود از طریق سیستم PEDI) - برای ارائه دهنده خدمات ارسال خواهد شد. اگر SAR رد شود، میتوانید به این رد درخواست تجدیدنظر بدهید. لطفاً به بخش سوالات متداول در مورد نحوه اعتراض به رد درخواست مراجعه کنید.
-
اگر SAR ناقص باشد و فاقد اسناد پشتیبان برای اثبات ضرورت پزشکی باشد، GHPP از ارائهدهنده درخواست میکند تا اطلاعات بیشتری را ارائه کند. تا زمانی که GHPP اطلاعات درخواستی را دریافت نکند، اقدام دیگری در مورد SAR انجام نخواهد شد.
چگونه از انکار خدمات GHPP جلوگیری کنیم
GHPP یک برنامه مجوز قبلی است. این بدان معناست که یک درخواست مجوز خدمات (SAR) باید برای تأیید کلیه خدمات تشخیصی و درمانی، به جز موارد اضطراری، به اداره دولتی GHPP ارسال شود. درخواست مجوز برای خدمات اضطراری باید تا پایان روز کاری بعد از تاریخ سرویس به GHPP ارسال شود.
رایج ترین دلایلی که ممکن است درخواست شما رد شود:
-
شما یک درخواست (عطف به ماسبق) برای سرویسی که بدون مجوز قبلی یا تایید GHPP ارائه کرده اید، ارسال می کنید.
-
شما یک درخواست (عطف به ماسبق) برای سرویسی که به مشتری ارائه کرده اید که دیگر واجد شرایط دریافت مزایای GHPP نیست یا در GHPP ثبت نام نکرده است، ارسال می کنید. واجد شرایط بودن GHPP مشتری را توسط:
-
کشیدن کارت شناسایی مزایای مشتری در محل خدمات. واجد شرایط بودن GHPP به پایگاه داده Medi-Cal مرتبط است
-
دسترسی به سیستم داده واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS) به صورت آنلاین
-
تماس با GHPP در (916) 713-8400
-
شما یک درخواست (عطف به ماسبق) برای خدماتی که بدون تایید یا مجوز GHPP ارائه کرده اید را به مشتری که دارای سایر پوشش های بیمه درمانی است ارسال می کنید. اگر مشتری بیمه مراقبت های بهداشتی دیگری داشته باشد، GHPP پرداخت کننده ثانویه یا پرداخت کننده آخرین گزینه است. GHPP خدمات ضروری پزشکی را که در طرح بهداشتی گنجانده نشده اند پوشش خواهد داد. برای اطلاعات بیشتر به سایر بیمه ها مراجعه کنید.
GHPP می تواند برای فرانشیزها و بیمه مشترک پرداخت کند. برای انجام این کار، باید مجوز قبلی را از GHPP دریافت کنید و مجوز را با ادعای اصلی به همراه توضیح مزایا (EOB) از بیمهگر اولیه به واسطه مالی ارائه دهید. GHPP نمی تواند سهم Medi-Cal از هزینه، پرداخت های مشترک یا حق بیمه را بپردازد.
-
شما درخواستی برای خدمات تحت پوشش Medicare Part D ارسال می کنید. GHPP فقط داروهای ضروری پزشکی را پوشش می دهد که به طور خاص توسط Medicare قسمت D از پوشش خارج شده اند.
داروهای زیر از بخش D مدیکر مستثنی هستند:
-
وقتی برای بی اشتهایی، کاهش وزن یا افزایش وزن استفاده می شود
-
هنگامی که برای تقویت باروری استفاده می شود
-
هنگامی که برای اهداف آرایشی یا رشد مو استفاده می شود
-
هنگامی که برای تسکین علائم سرفه و سرماخوردگی استفاده می شود
-
ویتامین ها و محصولات معدنی تجویزی
-
داروهای بدون نسخه
-
داروهای سرپایی که سازنده به دنبال آن است که آزمایشهای مرتبط یا خدمات نظارتی را بهعنوان شرط فروش بهطور انحصاری از سازنده یا شرکتکننده آن خریداری کند.
-
باربیتورات ها
-
بنزودیازپین ها
-
شما درخواستی برای سرویسی ارسال می کنید که مزیت GHPP نیست. نمونه هایی از خدماتی که تحت پوشش GHPP نیستند:
- درمان های باروری
- مکمل های گیاهی
- درمان های تجربی
- اصلاحات خانه (مانند باز کردن درب برای قرار دادن ویلچر) یا اصلاحات ماشین (مانند بالابر خودکار برای ویلچر)
-
شما درخواستی برای خدماتی ارسال می کنید که از نظر پزشکی ضروری نیست یا معیارهای تعیین شده برای مزایای برنامه خاص را برآورده نمی کند. لطفاً اطلاعات اضافی را برای برخی از خدمات GHPP مرور کنید.
رسیدگی به ادعاها
ارسال ادعاهای رسانه رایانه ای (CMC) کارآمدترین روش صدور صورت حساب است. برخلاف ادعاهای کاغذی، این ادعاها قبلاً در یک رسانه رایانه ای وجود دارد. در نتیجه، پردازش دستی حذف می شود. ارسال CMC کارایی بیشتری را به ارائه دهندگان ارائه می دهد زیرا ادعاها سریعتر ارسال می شوند، سریعتر وارد سیستم پردازش ادعاها می شوند و سریعتر پرداخت می شوند. برای اطلاعات بیشتر، به بخش CMC کتابچه راهنمای ارائه دهنده قسمت 1 مراجعه کنید یا با مرکز خدمات تلفنی (TSC) به شماره 541-5555 (800) تماس بگیرید.
آدرس پستی ادعاها
واسطه مالی MMIS کالیفرنیا
GHPP
820 Stillwater Road
وست ساکرامنتو، CA 95605-1630
یا به صندوق پستی ما:
واسطه مالی MMIS کالیفرنیا
GHPP
PO جعبه 15700
ساکرامنتو، CA 95852-1507
تلفن: (800) 541-5555
