مجوزها و ادعاها
چگونه از انکارها جلوگیری کنیم
ابزارهای مفید هنگام درخواست مزایای GHPP
فرآیند مجوز
تمام درخواستهای مربوط به خدمات تشخیصی و درمانی GHPP باید با استفاده از فرم درخواست مجوز خدمات (SAR) ارسال شوند. فقط ارائه دهندگان فعال Medi-Cal میتوانند مجوز ارائه خدمات برنامه GHPP را دریافت کنند. خدمات ممکن است برای مدت زمانهای مختلفی در طول دوره واجد شرایط بودن مشتری GHPP مجاز باشند.
چند نکته مفید هنگام ارسال SAR:
۱. ارائه دهندگان خدمات درمانی باید خدمات GHPP را با استفاده از فرم SAR درخواست کنند.
توجه: ارائه دهندگان خدمات درمانی باید قبل از ارسال گزارش وضعیت پزشکی (SAR)، واجد شرایط بودن خود را برای GHPP تأیید کنند.
2. ارائه دهندگان خدمات درمانی موظفند مدارکی را برای اثبات ضرورت پزشکی در زمان ارسال گزارش وضعیت پزشکی (SAR) ارائه دهند. فرم SAR تکمیلشده را به همراه مدارک پشتیبان از طریق فکس یا پست یا به صورت الکترونیکی با استفاده از ابزار سیستم الکترونیکی ارائهدهندگان خدمات درمانی (PEDI) به GHPP ارسال کنید . نمونههایی از مدارک پشتیبان مورد نیاز شامل نسخهها، گزارشهای ویزیت کلینیک، گزارشهای ارزیابی فیزیوتراپی و غیره است. گزارش SAR بدون مدارک پشتیبان، برای کسب اطلاعات بیشتر به ارائه دهنده خدمات ارجاع داده خواهد شد.
۳. هر SAR ارسالی به GHPP از نظر ضرورت پزشکی بررسی میشود.
الف. در صورت تأیید SAR، یک نسخه از نامه مجوز مطابق با روش تحویل درخواست اولیه - از طریق فکس، پست یا به صورت الکترونیکی (در صورت استفاده از سیستم PEDI) - برای ارائه دهنده ارسال خواهد شد.
ب. در صورت رد درخواست SAR، یک نسخه از نامه رد درخواست به همراه دلیل رد خدمات، مطابق با روش ارسال درخواست اولیه - از طریق فکس، پست یا به صورت الکترونیکی (در صورت وجود از طریق سیستم PEDI) - برای ارائه دهنده خدمات ارسال خواهد شد. اگر SAR رد شود، میتوانید به این رد درخواست تجدیدنظر بدهید. لطفاً در مورد نحوه اعتراض به رد درخواست، به بخش «سوالات متداول» مراجعه کنید.
ج. اگر SAR ناقص باشد و فاقد مدارک پشتیبان برای اثبات ضرورت پزشکی باشد، GHPP از ارائه دهنده خدمات درمانی درخواست ارائه اطلاعات تکمیلی خواهد کرد. تا زمانی که GHPP اطلاعات درخواستی را دریافت نکند، هیچ اقدام دیگری در مورد SAR انجام نخواهد شد.
چگونه از انکار خدمات GHPP جلوگیری کنیم
GHPP یک برنامه مجوز قبلی است. این بدان معناست که یک درخواست مجوز خدمات (SAR) باید برای تأیید کلیه خدمات تشخیصی و درمانی، به جز موارد اضطراری، به اداره دولتی GHPP ارسال شود. درخواست مجوز برای خدمات اضطراری باید تا پایان روز کاری بعد از تاریخ سرویس به GHPP ارسال شود.
رایج ترین دلایلی که ممکن است درخواست شما رد شود:
۱. شما درخواستی (عطف به ماسبق) برای خدماتی که بدون مجوز قبلی یا تأیید GHPP ارائه دادهاید، ارسال میکنید.
2. شما درخواستی (عطف به ماسبق) برای خدماتی که به مراجعی ارائه دادهاید که دیگر واجد شرایط دریافت مزایای GHPP نیست یا در GHPP ثبت نام نکرده است، ارسال میکنید. واجد شرایط بودن GHPP مراجع را از طریق موارد زیر بررسی کنید:
الف. کشیدن کارت شناسایی مزایا مراجع در محل ارائه خدمات. واجد شرایط بودن برای GHPP به پایگاه داده Medi-Cal
مرتبط است. دسترسی آنلاین به سیستم دادههای واجد شرایط بودن Medi-Cal (MEDS)
c. تماس با GHPP به شماره (916) 713-8400
3. شما درخواستی (عطف به ماسبق) برای خدماتی که بدون تأیید یا مجوز GHPP ارائه کردهاید، به مشتریای که پوشش بیمه درمانی دیگری دارد، ارسال میکنید. اگر موکل بیمه درمانی دیگری داشته باشد، GHPP پرداختکننده ثانویه یا آخرین پرداختکننده خواهد بود. طرح GHPP خدمات پزشکی ضروری که در طرح سلامت لحاظ نشدهاند را پوشش خواهد داد. برای اطلاعات بیشتر به سایر بیمهها مراجعه کنید.
GHPP میتواند فرانشیز و فرانشیز بیمه تکمیلی را پرداخت کند. برای انجام این کار، باید مجوز قبلی از GHPP دریافت کنید و این مجوز را به همراه درخواست اولیه به همراه شرح مزایا (EOB) از بیمهگر اصلی به نهاد واسطه مالی ارائه دهید. GHPP نمیتواند سهم هزینه، فرانشیز یا حق بیمه Medi-Cal را پرداخت کند.
4. شما درخواستی برای خدمات تحت پوشش بخش D مدیکر ارسال میکنید. GHPP فقط داروهایی را که از نظر پزشکی ضروری هستند و به طور خاص از پوشش بخش D مدیکر مستثنی شدهاند، پوشش میدهد.
داروهای زیر از بخش D مدیکر مستثنی هستند:
- وقتی برای بی اشتهایی، کاهش وزن یا افزایش وزن استفاده می شود
- هنگامی که برای تقویت باروری استفاده می شود
- هنگامی که برای اهداف آرایشی یا رشد مو استفاده می شود
- هنگامی که برای تسکین علائم سرفه و سرماخوردگی استفاده می شود
- ویتامین ها و محصولات معدنی تجویزی
- داروهای بدون نسخه
- داروهای سرپایی که سازنده به دنبال آن است که آزمایشهای مرتبط یا خدمات نظارتی را بهعنوان شرط فروش بهطور انحصاری از سازنده یا شرکتکننده آن خریداری کند.
- باربیتورات ها
- بنزودیازپین ها
۵. شما درخواستی برای خدماتی ارسال میکنید که جزو مزایای GHPP نیست. نمونههایی از خدماتی که تحت پوشش GHPP نیستند:
• درمانهای باروری
• مکملهای گیاهی
• درمانهای تجربی
• اصلاحات خانه (مانند عریضتر کردن در برای جا دادن ویلچر) یا اصلاحات ماشین (مانند بالابر اتوماتیک برای ویلچر)
6. شما درخواستی برای خدماتی ارسال میکنید که از نظر پزشکی ضروری تلقی نمیشود یا معیارهای تعیینشده برای مزایای خاص برنامه را برآورده نمیکند. لطفاً اطلاعات تکمیلی برخی از خدمات GHPP را بررسی کنید.
رسیدگی به ادعاها
ارسال درخواست خسارت از طریق رسانههای کامپیوتری (CMC) کارآمدترین روش صدور صورتحساب است. برخلاف ادعاهای کاغذی، این ادعاها از قبل در یک رسانه کامپیوتری وجود دارند. در نتیجه، پردازش دستی حذف میشود. ارسال درخواست خسارت از طریق CMC، کارایی بیشتری را برای ارائهدهندگان خدمات درمانی فراهم میکند، زیرا درخواستها سریعتر ارسال میشوند، سریعتر وارد سیستم پردازش درخواستها میشوند و سریعتر پرداخت میشوند. برای اطلاعات بیشتر، به بخش CMC دفترچه راهنمای ارائه دهنده بخش 1 مراجعه کنید یا با مرکز خدمات تلفن (TSC) با شماره (800) 541-5555 تماس بگیرید.
آدرس پستی ادعاها
واسطه مالی کالیفرنیا MMIS
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
یا به صندوق پستی ما:
واسطه مالی کالیفرنیا MMIS
GHPP
PO Box 15700
Sacramento, CA 95852-1507
تلفن: (800) 541-5555