رفتن به محتوای اصلی​​ 

ابزارهای مفید هنگام درخواست مزایای GHPP​​ 

اطلاعات زیر به ارائه دهندگان کمک می کند تا از انکار خدمات خاص GHPP اجتناب کنند.​​ 

فاکتور خون​​ 

مواد کنترل شده​​ 

بستری در بیمارستان / پذیرش بستری​​ 

غذاهای پزشکی​​ 

محصولات غذایی انترال​​ 

ویلچر برقی / اسکوتر​​ 

انواع آسانسورها (مانند بالابر هویر)​​ 

دستگاه فشرده سازی قفسه سینه با فرکانس بالا (سیستم جلیقه، جلیقه ThAirapy)​​ 

سیستم تحویل اکسیژن در منزل​​ 

مجوز اولیه Dornase Alfa (Pulmozyme)​​ 

فاکتور خون​​ 

GHPP برای همه خدمات فاکتور درمانی نیاز به مجوز قبلی دارد. درخواست فاکتور خون باید با نسخه کتبی معتبر ارسال شود.​​  

  1. نسخه باید خوانا باشد و اعداد NDC به وضوح و درست نوشته شوند.​​ 
  2. نسخه باید شامل تعداد واحد در هر دوز، دفعات تجویز، تاریخ نگارش نسخه، امضا و نام چاپ شده تجویز کننده، نام بیمار و تاریخ تولد باشد.​​ 
  3. ارائه دهندگان داروخانه باید اطلاعات زیر را در فرم SAR درج کنند: کد HCPCS یا شماره NDC، واحد در هر ویال و تعداد ویال‌های مورد نیاز برای برآورده کردن دوز تجویز شده و تعداد دفعات استفاده تا + یا - 10 درصد برای مطابقت با سنجش فاکتور موجود در داروخانه. درخواست نباید از 10 درصد کل واحدهای درخواستی تجاوز کند.​​ 
  4. نسخه باید توسط یک هماتولوژیست SCC تایید شده توسط GHPP یا شخص تعیین شده وی نوشته شود.​​ 
  5. درخواست مجوزها باید به موقع و ترجیحاً پنج روز کاری قبل از تاریخ توزیع ارسال شود. درخواست مجوزهای مجدد باید حداقل 2 هفته قبل از انقضای مجوز موجود ارسال شود.​​   
  6. اگر به دلیل خونریزی نیاز به فاکتور بیشتری وجود داشته باشد و مقدار فاکتور از نسخه فعلی بیشتر باشد، ارائه دهنده باید درخواست جدیدی با نسخه به روز شده از پزشک SCC ارائه دهد.​​ 
  7. مهمتر از همه: مجوز قبلی را دریافت کنید. عامل توزیع شده بدون مجوز ممکن است رد شود.​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد مجوز فاکتور، لطفاً رویه درخواست مجوز فاکتور خون را مطالعه کنید.​​  

مواد کنترل شده​​ 

  1. نسخه ها باید بر روی فرم تجویز مواد کنترل شده نوشته شده و توسط تجویز کننده با جوهر امضا شده و دارای تاریخ باشند.​​ 
  2. درخواست مواد کنترل شده باید واضح و خوانا باشد.​​  


بستری در بیمارستان / پذیرش بستری​​  

فرم SAR را با مدارک زیر ارسال کنید:​​ 

  1. برگه چهره پذیرش ظرف دو روز کاری پس از پذیرش.​​   
  2. کپی گزارش پیشرفت هفتگی یا خلاصه ترخیص با درخواست تمدید مجوز.​​ 

غذاهای پزشکی​​ 

 

یک SAR با مستندات زیر ارسال کنید:​​  

  1. نسخه نوشته شده توسط پزشک SCC مورد تایید GHPP​​ 
  2. ارزیابی متخصص تغذیه ثبت شده در مرکز مراقبت ویژه (RD) در 6 ماه گذشته انجام شده است​​ 
  3. ارزیابی MD یا گزارش‌های بالینی ظرف یک سال انجام می‌شود​​ 
  4. لیست و قیمت غذاهای پزشکی درخواستی​​ 

اسیدهای آمینه خنثی بزرگ می توانند یک گزینه درمانی بالینی باشند که توسط GHPP بازپرداخت می شود، زمانی که غذاهای پزشکی به طور کامل یک بیماری متابولیک را درمان نمی کنند.  اگر سوالی دارید، لطفا با GHPP تماس بگیرید.​​ 

معیارهای تایید آمینو اسیدهای خنثی بزرگ (LNAAs):​​ 

  1. نسخه نوشته شده توسط پزشک SCC مورد تایید GHPP​​ 
  2. گزارش‌های پزشکی که نشان‌دهنده تشخیص PKU است که در حال حاضر درمان شده یا هرگز درمان نشده است، عدم انطباق با رژیم غذایی محدود PHE و عوارض بالینی، به‌ویژه تظاهرات روان‌پزشکی​​ 
  3. نتایج آزمایشات آزمایشگاهی که سطوح سرمی PHE را به طور قابل توجهی افزایش می دهد (به طور مداوم بیش از 15 میلی گرم در دسی لیتر افزایش می یابد)​​  

محصولات غذایی انترال​​ 

یک SAR با مستندات زیر ارسال کنید:​​  

  1. نسخه نوشته شده توسط پزشک SCC مورد تایید GHPP​​ 
  2. مرکز مراقبت ویژه RD​​  ارزیابی انجام شده در 6 ماه گذشته​​ 

فرم درخواست GHPP تکمیل شده برای محصول تغذیه روده ای (لینک به فرم جدید)​​ 

ویلچر برقی / اسکوتر​​ 

یک SAR با مستندات زیر ارسال کنید:​​ 

  1. نسخه نوشته شده توسط پزشک SCC مورد تایید GHPP (باید ظرف شش ماه باشد)​​ 
  2. گزارش پزشکی پزشک با معاینات فیزیکی فعلی​​ 
  3. بیانیه ضرورت پزشکی​​ 
  4. فرم درخواست مجوز سرویس تکمیل شده یا برگه مشخصات/برآورد هزینه​​ 
  5. صفحات کاتالوگ و اطلاعات قیمت​​ 
  6. گزارش فیزیوتراپی یا کاردرمانی​​ 
  7. اگر​​  درخواست برای جایگزینی یک DME موجود است، شامل اسنادی در مورد وضعیت DME فعلی است​​ 

 

انواع آسانسورها (مانند بالابر هویر)​​ 

یک SAR با مستندات زیر ارسال کنید:​​ 

  1. نسخه نوشته شده توسط پزشک SCC مورد تایید GHPP​​ 
  2. بیانیه موافقت ارائه دهنده برای اجاره یا وام DME تا سه ماه قبل از خرید​​ 
  3. گزارش ارزیابی خانه که شامل اندازه اتاق‌ها و درگاه‌هایی است که آسانسور در آنجا استفاده می‌شود​​ 
  4. اسنادی که مشتری/مراقب متعهد به استفاده از آن است و استفاده ایمن و کاربردی از آسانسور را نشان داده است.​​ 

دستگاه فشرده سازی قفسه سینه با فرکانس بالا (سیستم جلیقه، جلیقه ThAirapy)​​ 

یک SAR با مستندات زیر ارسال کنید:​​ 

الف. مجوز اولیه:​​ 

  1. بیانیه ضرورت پزشکی با امضای متخصص ریه مرکز مراقبت های ویژه مورد تایید GHPP​​ 
  2. اسنادی که نشان می دهد از ابزار/روش پاکسازی مخاطی دیگر استفاده شده است و به نتیجه نمی رسد.​​ 
  3. اسنادی که نشان می دهد مشتری می تواند به طور مستقل از دستگاه فشرده سازی قفسه سینه با فرکانس بالا استفاده کند​​ 
  4. اسنادی که نشان می‌دهد مشتری هیچ مراقبی ندارد که بتواند فیزیوتراپی دستی قفسه سینه (CPT) را ارائه دهد.​​ 
  5. اسنادی که نشان می دهد CPT دستی به دلیل شرایط زمینه ای مشتری مانند GERD منع مصرف دارد.​​ 

ب. مجوز مجدد:​​ 

  1. نسخه امضا شده توسط متخصص ریه مرکز مراقبت های ویژه​​ 
  2. مدارک انطباق بیمار با درمان تجویز شده همانطور که نشان داده شده است خرید چاپ خلاصه پایبندی که دوره سه ماه گذشته را پوشش می دهد.​​ 

سیستم تحویل اکسیژن در منزل​​ 

SAR را برای تأیید اولیه و مجدد با اسناد زیر ارسال کنید:​​ 

  1. نسخه ای نوشته شده توسط یک پزشک SCC تایید شده توسط GHPP که شامل نوع خاصی از سیستم اکسیژن رسانی، مدت زمان و لیتر در دقیقه (LPM) است. مثال: متمرکز کننده اکسیژن در 3 LPM x 12 ماه. تجویز اکسیژن که به عنوان "PRN" و "استفاده برای مادام العمر" نوشته شده است قابل قبول نیست​​ 
  2. نتایج مطالعات اخیر اشباع اکسیژن یا گاز خون شریانی​​ 
  3. بیانیه ضرورت پزشکی یا آخرین گزارش های بالینی که توجیه پزشکی برای استفاده از اکسیژن درمانی را نشان می دهد.​​ 

مجوز اولیه Dornase Alfa (Pulmozyme)​​  

  1. نسخه نوشته شده توسط پزشک SCC مورد تایید GHPP​​ 
  2. گزارش پزشکی که نشان می دهد مشتری به طور معمول تکنیک های پاکسازی راه هوایی را انجام می دهد​​ 
  3. نتیجه تست عملکرد ریوی که نشان می دهد ظرفیت حیاتی اجباری (FVC) بیشتر از 40٪ است.​​ 
  4. مدارک دو یا چند دوره آنتی بیوتیک IV در 12 ماه گذشته یا نیاز مداوم به اکسیژن مکمل​​ 

 

 

آخرین تاریخ اصلاح: 3/23/2021 1:03 PM​​