الزامات درخواست ارائه دهنده پرستار فردی (INP).
- برنامه ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6204 (تأیید محضری لازم نیست)
- بیانیه افشای Medi-Cal، DHCS 6207 (تأیید محضری لازم نیست)
- قرارداد ارائهدهنده Medi-Cal، DHCS 6208 (ثبت اسناد رسمی لازم نیست)
- اثبات شناسه ارائه دهنده ملی (NPI): NPPES NPI Registry تایید
- چاپ مجوز وزارت امور مصرف کنندگان (DCA).
- شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده توسط دولت
- گواهینامه معتبر Basic Life Support (BLS).
- پوشش بیمه مسئولیت حرفه ای (قصور).
رزومه. آموزش و تجربه ارائه مراقبت های پرستاری به بیماران را شرح دهید.
فقط برای متقاضیان LVN: نام RN که نظارت مستمر را ارائه خواهد کرد، همراه با شماره مجوز RN ارائه دهید.
فقط برای متقاضیان RN: شامل تفکیک ساعات کار برای هر موقعیت ذکر شده در پنج سال گذشته، به عنوان مثال، 40 ساعت در هفته x 52 هفته در سال = تعداد کل ساعات کار در سال.
ارسال بسته کامل درخواست به:
Department of Health Care Services
بخش سیستم های یکپارچه مراقبت
واحد ثبت نام ارائه دهنده
1501 خیابان کاپیتول، MS 4502
PO جعبه 997437
ساکرامنتو، CA 95899-7437
لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید
هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید
اگر در مورد الزامات درخواست سوالی دارید، ج همه (916) 552-9105، گزینه 5، سپس گزینه 2. سوالات ایمیل را می توان به WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov ارسال کرد. 