الزامات درخواست آژانس مراقبت شخصی (PCA).​​ 

• هزینه درخواست​​ چک صندوقدار به مبلغ ۷۵۰ دلار در وجه وزارت خدمات درمانی​​ 
• برنامه ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6204​​  (باید محضری باشد)​​ 
• بیانیه افشای Medi-Cal، DHCS 6207​​  (باید محضری باشد)​​ 
• قرارداد ارائه دهنده Medi-Cal، DHCS 6208​​  (باید محضری باشد)​​ 
• ایمیل تجاری مرتبط با RCFE/ARF​​ 
• اثبات شناسه ارائه دهنده ملی (NPI):​​  NPPES NPI Registry​​  تایید​​ 
• گواهی شماره شناسایی مالیات دهندگان فدرال (TIN): نامه IRS SS-4، فرم IRS 941، فرم 8109-C، یا نامه 147-C​​ 
• مجوز یا معافیت نامه کسب و کار شهرستان​​ 
• مجوز سازمان مراقبت در منزل (HCO) صادر شده توسط اداره خدمات اجتماعی​​ 
• شناسه یا گواهینامه رانندگی معتبر صادر شده از ایالت (شامل کپی برای همه افراد ذکر شده در فرم های Medi-Cal)​​ 
• انجام کسب و کار به عنوان (DBA) یا بیانیه نام تجاری ساختگی (فقط در صورتی الزامی است که کسب و کار تحت نامی متفاوت از نام شرکت فعلی فعالیت می کند)​​ 
• بیمه مسئولیت عمومی​​ 
• بیمه غرامت کارگران​​ 
• ضمانت نامه یا معافیت نامه​​ 
• وزیر امور خارجه​​  تایید​​ 
• اساسنامه یا اساسنامه​​ 

ارسال بسته کامل درخواست به:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

بخش سیستم های یکپارچه مراقبت​​ 

واحد ثبت نام ارائه دهنده​​ 

1501 خیابان کاپیتول، MS 4502​​ 

PO جعبه 997437​​ 

لطفا توجه داشته باشید: بسته را به واحد ثبت نام ارائه دهنده ارسال کنید​​  

هیچ مدرکی را به بخش ثبت نام ارائه دهنده ارسال نکنید​​