سوالات متداول ارائه دهنده (FAQs)​​ 

به‌روزرسانی‌شده در ماه اوت 1 ، 2025​​ 

سوالات متداول زیر، راهنمایی و توضیحات بیشتری را برای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal در مورد مدل دسترسی CGT ارائه می‌دهد. با دریافت سوالات بیشتر توسط وزارت خدمات درمانی (DHCS)، این بخش سوالات متداول به‌روزرسانی خواهد شد. برای اطلاعات عمومی در مورد مدل دسترسی CGT، لطفاً به سوالات متداول عمومی مراجعه کنید.
​​ 

ژنرال​​ 

چه داروهایی تحت پوشش مدل دسترسی CGT مدی-کال قرار خواهند گرفت؟​​  مدل دسترسی CGT مدی-کال
دو داروی CGT مورد تأیید سازمان غذا و داروی فدرال (FDA) که توسط CMS برای درمان SCD شناسایی شده‌اند را پوشش خواهد داد. این شامل CASGEVY ™ که توسط شرکت داروسازی Vertex ساخته شده است، و LYFGENIA ™ که توسط شرکت bluebird bio ساخته شده است، می‌شود

چه زمانی می‌توانم صورتحساب داروهای CGT SCD را تحت مدل دسترسی CGT Medi-Cal شروع کنم؟
ارائه دهندگان ثبت نام شده می‌توانند ارائه LYFGENIA را به اعضای واجد شرایط Medi-Cal برای تاریخ‌های ارائه خدمات در یا بعد از ژوئیه 1 ، 2025 آغاز کنند.
ارائه دهندگان خدمات درمانی ثبت نام شده می‌توانند از تاریخ ۱ اکتبر ۲۰۲۵ یا پس از آن،خدمات CASGEVY را به اعضای واجد شرایط Medi-Cal ارائه دهند
​​ 

شایستگی​​ 

چه کسانی واجد شرایط شرکت در مدل دسترسی CGT مدیکل هستند؟​​ 
برای واجد شرایط بودن برای مدل دسترسی CGT مدی-کال، اعضای مدی-کال باید تمام معیارهای زیر را داشته باشند:​​ 

• تشخیص پزشکی مستندی از بیماری مرگ ناگهانی قلبی (SCD) داشته باشید؛​​ 

• در زمان دریافت داروی CGT، به طور فعال در Medi-Cal ثبت نام کرده باشید (توجه: هم اعضای مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal و هم اعضای طرح پرداخت در ازای خدمات (FFS) ممکن است واجد شرایط دریافت درمان‌های CGT باشند)؛​​ 

• Medi-Cal را به عنوان پرداخت کننده اصلی خود داشته باشند؛​​ 

• یکی از دو داروی CGT را از یک ارائه دهنده خدمات درمانی شرکت کننده دریافت کنید؛ و​​ 

• تمام الزامات منتشر شده در بیمه نامه Medi-Cal و مدل دسترسی CGT را برآورده کنید.​​ 

• برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به معیارهای پوشش، از جمله الزامات مجوز قبلی، که به صورت آنلاین در این وب‌سایت موجود است، مراجعه کنید.​​ 

فواید​​ 

طبق مدل دسترسی CGT مدیکل، چه مزایایی را باید ارائه دهم؟​​ 

طبق مدل دسترسی CGT، ارائه دهندگان خدمات مسئول ارائه موارد زیر هستند:​​ 

• یکی از دو داروی CGT برای SCD​​ 

• کاسگووی (CASGEVY) ساخت شرکت داروسازی ورتکس (Vertex Pharmaceuticals, Inc.)​​ 
  

• LYFGENIA از شرکت bluebird bio, Inc.​​ 
  

خدمات حفظ باروری​​ 

• به عنوان بخشی از بازپرداخت داروهای CGT SCD، ارائه دهندگان خدمات درمانی باید موارد زیر را پوشش دهند:​​ 

• تا سه دوره جمع‌آوری و نگهداری مواد تکثیری، تا پانزده سال نگهداری برای اعضای واجد شرایط.​​ 

• در صورت لزوم برای دریافت خدمات حفظ باروری، هزینه‌های اقامت، غذا و سفر واجد شرایط نیز ممکن است پوشش داده شود.​​ 

طبق مدل دسترسی CGT مدیکل، ارائه چه مزایایی برای من الزامی نیست؟​​ 
ارائه دهندگان خدمات درمانی فقط ملزم به ارائه یکی از دو داروی CGT SCD و در صورت نیاز، خدمات حفظ باروری (همانطور که در بالا ذکر شد) هستند. گذشته از این، سایر خدمات پزشکی و غیرپزشکی تحت پوشش مدل دسترسی CGT نیستند و بسته به واجد شرایط بودن عضو Medi-Cal، به شرح زیر ارائه و پوشش داده می‌شوند:​​ 

• خدمات FFS مدی-کال: ارائه دهندگان FFS باید سایر خدمات پزشکی و غیرپزشکی مرتبط با CGT، از جمله حمل و نقل (به غیر از هزینه دارو، حفظ باروری و هزینه‌های اقامت، غذا و سفر لازم برای دریافت خدمات حفظ باروری، همانطور که در بالا ذکر شد) را مستقیماً به DHCS ارائه و صورتحساب آن را برای آنها ارسال کنند.​​ 
  

• مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal: طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی Medi-Cal (MCP) عضو، مسئول هماهنگی مراقبت و کمک به دسترسی به یکی از دو داروی بیماری کم‌خونی داسی‌شکل CGT است. برای اطلاعات بیشتر در مورد هماهنگی مراقبت‌های Medi-Cal MCP و سایر الزامات، لطفاً نامه مربوط به همه طرح‌ها را در وب‌سایت DHCS بررسی کنید. علاوه بر این، MCP های Medi-Cal باید تمام خدمات پزشکی و غیرپزشکی مرتبط با CGT، از جمله حمل و نقل (به غیر از هزینه دارو، حفظ باروری و هزینه‌های اقامت، غذا و سفر لازم برای دریافت خدمات حفظ باروری، همانطور که در بالا ذکر شد) را پوشش دهند.​​ 

چگونه می‌توانم بیمارم را به خدمات متصل کنم؟​​ 
اگر بیمار شما علاقه‌مند به دریافت LYFGENIA است، پشتیبانی Bluebird من، راهنمایان بیمار را فراهم می‌کند که می‌توانند به شما و بیمارتان در بررسی اینکه آیا ژن درمانی یک گزینه است یا خیر، کمک کنند، بیمار شما را در مراحل درمان راهنمایی کنند و او را در طول مسیر با افراد و منابع مفید مرتبط سازند. بیمار شما می‌تواند فرم ثبت نام برنامه را مستقیماً خودش تکمیل کند. از طرف دیگر، می‌توانید فرم ثبت‌نام برنامه را از طرف بیمار تکمیل کنید و پشتیبانی بلوبرد من با بیمار شما تماس خواهد گرفت تا برنامه را توضیح داده و علاقه او را برای ثبت‌نام تأیید کند. DHCS خاطرنشان می‌کند که پشتیبانی بلوبرد من بدون هیچ هزینه‌ای در دسترس است و هیچ الزامی برای ادامه درمان SCD CGT وجود ندارد.

اگر CASGEVY را برای بیمار خود تجویز کرده‌اید، بیمار شما می‌تواند در Vertex Connects Patient Support ثبت‌نام کند که از طریق آن یک مدیر پرونده به او اختصاص داده می‌شود که در طول سفر CGT به عنوان یک منبع در کنارش خواهد بود. مدیران پرونده همچنین به هماهنگی ثبت سفارش CASGEVY، برنامه‌ریزی آفرزیس، حمل و نقل و تدارکات کمک می‌کنند، در طول فرآیند تولید، به‌روزرسانی‌هایی در مورد وضعیت ژن‌درمانی بیمار ارائه می‌دهند و مشکلات را عیب‌یابی می‌کنند. DHCS خاطرنشان می‌کند که ثبت نام در Vertex Connects Patient Support برای دریافت CASGEVY الزامی نیست. با این حال، برای دریافت خدمات مدیریت پرونده و تعیین واجد شرایط بودن برای برخی از برنامه‌های خاص، فرم ثبت نام تکمیل شده Vertex Connects مورد نیاز است. اعضا پس از تجویز درمان CASGEVY توسط تیم مراقبت‌های بهداشتی خود، فرم ثبت نام Vertex Connects را دریافت خواهند کرد.
​​ 

صورتحساب​​ 

هزینه داروهای CGT SCD چگونه محاسبه می‌شود؟​​ 
تمام ادعاهای مربوط به داروهای CGT باید مستقیماً با استفاده از کد صورتحساب مناسب (J3392 یا J3394) به DHCS ارسال شده و با استفاده از فرم CMS-1500 (یا فرم‌های معادل الکترونیکی 837P/I) به عنوان ادعاهای پزشکی ارائه شوند.​​ 

• برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه تکمیل فرم CMS-1500 (یا فرم‌های معادل الکترونیکی 837P/I)، لطفاً به بخش‌های تکمیل CMS-1500 (cms comp) ، نکات CMS-1500 برای صدور صورتحساب (cms tips) ، دستورالعمل‌های ارسال و به موقع CMS-1500 (cms sub) و دستورالعمل‌های ویژه صدور صورتحساب CMS-1500 (cms spec) در دفترچه راهنمای ارائه‌دهنده مراجعه کنید.
  ​​ 

آیا داروهای CGT SCD از سیستم ارائه مراقبت‌های مدیریت‌شده حذف شده‌اند؟​​ 

بله، داروهای CGT فقط برای موارد SCD از سیستم ارائه مراقبت‌های مدیریت‌شده حذف می‌شوند، به این معنی که MCPهای Medi-Cal مسئولیتی در قبال داروهای CGT SCD (یا هزینه‌های حفظ باروری) ندارند. این بدان معناست که ارائه دهندگان خدمات درمانی نباید درخواست بازپرداخت هزینه‌های دارویی CGT را به MCP های Medi-Cal ارائه دهند. تمام درخواست‌های دارویی CGT SCD باید مستقیماً به DHCS ارسال شوند که هزینه‌های دارویی CGT SCD را از هرگونه هزینه مرتبط، غیرپزشکی یا بستری در بیمارستان جدا می‌کند. سپس ارائه دهندگان خدمات درمانی یک درخواست برای بازپرداخت داروهای CGT SCD مستقیماً به DHCS و یک درخواست جداگانه دیگر برای هرگونه هزینه بستری مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی، به Medi-Cal MCP مربوطه ارسال می‌کنند. با این حال، لطفاً توجه داشته باشید که MCP های Medi-Cal از نظر قراردادی و مالی مسئول داروهای CGT برای سایر موارد غیر SCD مورد تأیید FDA و همچنین هرگونه هزینه مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی مرتبط با داروهای CGT هستند.

آیا داروهای CGT SCD از روش بازپرداخت گروه مرتبط با تشخیص (DRG) برای بستری شدن در بیمارستان حذف شده‌اند؟
بله، داروهای SCD از روش بازپرداخت DRG برای بستری شدن در بیمارستان حذف شده‌اند. این بدان معناست که ارائه دهندگان خدمات درمانی که درخواست داروهای CGT SCD را ارائه می‌دهند، باید هزینه‌های داروهای CGT SCD را از هرگونه هزینه بستری مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی در بیمارستان جدا کنند. سپس ارائه دهندگان خدمات درمانی یک درخواست برای بازپرداخت داروهای CGT SCD مستقیماً به DHCS و یک درخواست جداگانه دیگر برای هرگونه هزینه بستری مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی، به Medi-Cal MCP مربوطه ارسال می‌کنند. DHCS اخیراً اطلاعیه‌ای عمومی برای اصلاحیه طرح ایالتی (SPA) 25-0022 منتشر کرد.
​​ 

هزینه‌های داروهای CGT SCD چگونه بازپرداخت می‌شود؟​​ 

کدهای HCPCS J3392 و J3394 نرخ‌های تعیین‌شده‌ی Medi-Cal FFS را در پرونده ندارند. در نتیجه، این کدها «بر اساس گزارش» پرداخت می‌شوند، به این معنی که ارائه دهندگان خدمات باید به همراه درخواست بازپرداخت، فاکتور نیز ارائه دهند. برای اطلاعات بیشتر در مورد صورتحساب "بر اساس گزارش"، به دستورالعمل‌های ویژه صورتحساب CMS-1500 (مشخصات cms)مراجعه کنید. بخشی از دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی مدی-کال.
​​ 

الزامات تحقیقاتی مرکز بین‌المللی پیوند خون و مغز استخوان (CIBMTR)​​ 

مراکز درمانی در رابطه با مطالعه مدل دسترسی CGT چه مسئولیتی دارند؟​​ مراکز درمانی
مسئول تماس با بیماران برای درخواست رضایت آنها برای شرکت در پروتکل پایگاه داده تحقیقاتی CIBMTR که این مطالعه تحت آن اداره خواهد شد و ارسال داده‌ها به CIBMTR، طبق الزامات مطالعه مدل دسترسی CGT، خواهند بود.

مراکز درمانی از کجا می‌توانند اطلاعات مربوط به مطالعه مدل دسترسی CGT را پیدا کنند؟
مراکز عضو CIBMTR اطلاعات مربوط به مطالعه مدل دسترسی CGT را مستقیماً از CIBMTR دریافت خواهند کرد.
​​ 

بازخورد​​ 

ارائه دهندگان خدمات درمانی از کجا می‌توانند درباره مدل دسترسی CGT در Medi-Cal اطلاعات بیشتری کسب کنند و/یا بازخورد خود را ارائه دهند؟​​ 
اطلاعات مربوط به مدل دسترسی CGT مدی-کال در وب‌سایت DHCS،که در لینک زیر موجود است، موجود است: بازخورد، سوالات و نظرات را می‌توان از طریق ایمیل به آدرس dhcscgt@dhcs.ca.gov نیز برای DHCS ارسال کرد.




​​