سوالات متداول ارائه دهنده (FAQs)​​  

به‌روزرسانی‌شده در ماه اوت 1 ، 2025​​ 

سوالات متداول زیر، راهنمایی و توضیحات بیشتری را برای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal در مورد مدل دسترسی CGT ارائه می‌دهد. با دریافت سوالات بیشتر توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS)، این سوالات متداول به‌روزرسانی خواهد شد. برای اطلاعات عمومی در مورد مدل دسترسی CGT، لطفاً به سوالات متداول عمومی مراجعه کنید.
​​ 

ژنرال​​  

چه داروهایی تحت پوشش مدل دسترسی CGT مدی-کال قرار خواهند گرفت؟​​  
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc. 

When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model? 
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
​​ 

شایستگی​​  

چه کسانی واجد شرایط شرکت در مدل دسترسی CGT مدیکل هستند؟​​  
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:​​  

• تشخیص پزشکی مستندی از بیماری مرگ ناگهانی قلبی (SCD) داشته باشید؛​​  

• در زمان دریافت داروی CGT، به طور فعال در Medi-Cal ثبت نام کرده باشید (توجه: هم اعضای مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal و هم اعضای طرح پرداخت در ازای خدمات (FFS) ممکن است واجد شرایط دریافت درمان‌های CGT باشند)؛​​  

• Medi-Cal را به عنوان پرداخت کننده اصلی خود داشته باشند؛​​  

• یکی از دو داروی CGT را از یک ارائه دهنده خدمات درمانی شرکت کننده دریافت کنید؛ و​​  

• تمام الزامات منتشر شده در بیمه نامه Medi-Cal و مدل دسترسی CGT را برآورده کنید.​​ 

• برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به معیارهای پوشش، از جمله الزامات مجوز قبلی، که به صورت آنلاین در این وب‌سایت موجود است، مراجعه کنید.​​ 

فواید​​  

طبق مدل دسترسی CGT مدیکل، چه مزایایی را باید ارائه دهم؟​​  

طبق مدل دسترسی CGT، ارائه دهندگان خدمات مسئول ارائه موارد زیر هستند:​​ 

• یکی از دو داروی CGT برای SCD​​   

• کاسگووی (CASGEVY) ساخت شرکت داروسازی ورتکس (Vertex Pharmaceuticals, Inc.)​​ 
  

• LYFGENIA از شرکت bluebird bio, Inc.​​  
  

خدمات حفظ باروری​​  

• به عنوان بخشی از بازپرداخت داروهای CGT SCD، ارائه دهندگان خدمات درمانی باید موارد زیر را پوشش دهند:​​  

• تا سه دوره جمع‌آوری و نگهداری مواد تکثیری، تا پانزده سال نگهداری برای اعضای واجد شرایط.​​  

• در صورت لزوم برای دریافت خدمات حفظ باروری، هزینه‌های اقامت، غذا و سفر واجد شرایط نیز ممکن است پوشش داده شود.​​    

طبق مدل دسترسی CGT مدیکل، ارائه چه مزایایی برای من الزامی نیست؟​​  
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:​​ 

• خدمات FFS مدی-کال: ارائه دهندگان FFS باید سایر خدمات پزشکی و غیرپزشکی مرتبط با CGT، از جمله حمل و نقل (به غیر از هزینه دارو، حفظ باروری و هزینه‌های اقامت، غذا و سفر لازم برای دریافت خدمات حفظ باروری، همانطور که در بالا ذکر شد) را مستقیماً به DHCS ارائه و صورتحساب آن را برای آنها ارسال کنند.​​ 
  

• Medi-Cal Managed Care:  The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).​​ 

چگونه می‌توانم بیمارم را به خدمات متصل کنم؟​​ 
اگر بیمار شما علاقه‌مند به دریافت LYFGENIA است، پشتیبانی Bluebird من، راهنمایان بیمار را فراهم می‌کند که می‌توانند به شما و بیمارتان در بررسی اینکه آیا ژن درمانی یک گزینه است یا خیر، کمک کنند، بیمار شما را در مراحل درمان راهنمایی کنند و او را در طول مسیر با افراد و منابع مفید مرتبط سازند.  بیمار شما می‌تواند فرم ثبت نام برنامه را مستقیماً خودش تکمیل کند. از طرف دیگر، می‌توانید فرم ثبت‌نام برنامه را از طرف بیمار تکمیل کنید و پشتیبانی بلوبرد من با بیمار شما تماس خواهد گرفت تا برنامه را توضیح داده و علاقه او را برای ثبت‌نام تأیید کند.  DHCS خاطرنشان می‌کند که پشتیبانی بلوبرد من بدون هیچ هزینه‌ای در دسترس است و هیچ الزامی برای ادامه درمان SCD CGT وجود ندارد.

اگر CASGEVY را برای بیمار خود تجویز کرده‌اید، بیمار شما می‌تواند در Vertex Connects Patient Support ثبت‌نام کند که از طریق آن یک مدیر پرونده به او اختصاص داده می‌شود که در طول مسیر CGT به عنوان یک منبع در کنارش خواهد بود. مدیران پرونده همچنین به هماهنگی سفارش CASGEVY، برنامه‌ریزی آفرزیس، حمل و نقل و تدارکات کمک می‌کنند، به‌روزرسانی‌هایی در مورد وضعیت ژن‌درمانی بیمار در طول فرآیند تولید ارائه می‌دهند و مشکلات را عیب‌یابی می‌کنند. DHCS خاطرنشان می‌کند که ثبت نام در Vertex Connects Patient Support برای دریافت CASGEVY الزامی نیست. با این حال، برای دریافت خدمات مدیریت پرونده و تعیین واجد شرایط بودن برای برخی از برنامه‌های خاص، فرم ثبت نام تکمیل شده Vertex Connects مورد نیاز است. اعضا پس از تجویز درمان CASGEVY توسط تیم مراقبت‌های بهداشتی خود، فرم ثبت نام Vertex Connects را دریافت خواهند کرد.  
​​ 

صورتحساب​​  

هزینه داروهای CGT SCD چگونه محاسبه می‌شود؟​​  
تمام ادعاهای مربوط به داروهای CGT باید مستقیماً با استفاده از کد صورتحساب مناسب (J3392 یا J3394) به DHCS ارسال شده و با استفاده از فرم CMS-1500 (یا فرم‌های معادل الکترونیکی 837P/I) به عنوان ادعاهای پزشکی ارائه شوند.​​ 

• برای اطلاعات بیشتر در مورد نحوه تکمیل فرم CMS-1500 (یا فرم‌های معادل الکترونیکی 837P/I)، لطفاً به بخش‌های تکمیل CMS-1500 (cms comp) ، نکات CMS-1500 برای صدور صورتحساب (cms tips) ، دستورالعمل‌های ارسال و به موقع CMS-1500 (cms sub) و دستورالعمل‌های ویژه صدور صورتحساب CMS-1500 (cms spec) در دفترچه راهنمای ارائه‌دهنده مراجعه کنید.   
  ​​ 

آیا داروهای CGT SCD از سیستم ارائه مراقبت‌های مدیریت‌شده حذف شده‌اند؟​​ 

بله، داروهای CGT فقط برای موارد SCD از سیستم ارائه مراقبت‌های مدیریت‌شده حذف می‌شوند، به این معنی که MCPهای Medi-Cal مسئولیتی در قبال داروهای CGT SCD (یا هزینه‌های حفظ باروری) ندارند. این بدان معناست که ارائه دهندگان خدمات درمانی نباید درخواست بازپرداخت هزینه‌های دارویی CGT را به MCP های Medi-Cal ارائه دهند. تمام درخواست‌های دارویی CGT SCD باید مستقیماً به DHCS ارسال شوند که هزینه‌های دارویی CGT SCD را از هرگونه هزینه مرتبط، غیرپزشکی یا بستری در بیمارستان جدا می‌کند. سپس ارائه دهندگان خدمات درمانی یک درخواست برای بازپرداخت داروهای CGT SCD مستقیماً به DHCS و یک درخواست جداگانه دیگر برای هرگونه هزینه بستری مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی، به Medi-Cal MCP مربوطه ارسال می‌کنند. با این حال، لطفاً توجه داشته باشید که MCP های Medi-Cal از نظر قراردادی و مالی مسئول داروهای CGT برای سایر موارد غیر SCD مورد تأیید FDA و همچنین هرگونه هزینه مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی مرتبط با داروهای CGT هستند. 

آیا داروهای CGT SCD از روش بازپرداخت گروه مرتبط با تشخیص (DRG) برای بستری شدن در بیمارستان حذف شده‌اند؟بله، داروهای SCD از روش بازپرداخت DRG برای بستری شدن در بیمارستان حذف شده‌اند.
بله، داروهای SCD از روش بازپرداخت DRG برای بستری شدن در بیمارستان حذف شده‌اند.  این بدان معناست که ارائه دهندگان خدمات درمانی که درخواست داروهای CGT SCD را ارائه می‌دهند، باید هزینه‌های داروهای CGT SCD را از هرگونه هزینه بستری مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی در بیمارستان جدا کنند. سپس ارائه دهندگان خدمات درمانی یک درخواست برای بازپرداخت داروهای CGT SCD مستقیماً به DHCS و یک درخواست جداگانه دیگر برای هرگونه هزینه بستری مرتبط، غیرپزشکی یا پزشکی، به Medi-Cal MCP مربوطه ارسال می‌کنند. DHCS اخیراً اطلاعیه‌ای عمومی برای اصلاحیه طرح ایالتی (SPA) 25-0022 منتشر کرد. 
​​ 

How are CGT SCD medications reimbursed?’​​ 

HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
​​ 

الزامات تحقیقاتی مرکز بین‌المللی پیوند خون و مغز استخوان (CIBMTR)​​   

مراکز درمانی در رابطه با مطالعه مدل دسترسی CGT چه مسئولیتی دارند؟​​ مراکز درمانی
مسئول تماس با بیماران برای درخواست رضایت آنها برای شرکت در پروتکل پایگاه داده تحقیقاتی CIBMTR که این مطالعه تحت آن اداره خواهد شد و ارسال داده‌ها به CIBMTR، طبق الزامات مطالعه مدل دسترسی CGT، خواهند بود.

مراکز درمانی از کجا می‌توانند اطلاعات مربوط به مطالعه مدل دسترسی CGT را پیدا کنند؟
مراکز عضو CIBMTR اطلاعات مربوط به مطالعه مدل دسترسی CGT را مستقیماً از CIBMTR دریافت خواهند کرد.
​​ 

بازخورد​​   

Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?​​  
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov. 

 


​​