مدل دسترسی به سلول درمانی و ژن درمانی
زمینه
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
این مدل با هدف بهبود و سادهسازی دسترسی به داروهای CGT که زندگی اعضای Medi-Cal را تغییر میدهد، هم در سیستمهای پرداخت به ازای خدمات (FFS) و هم در سیستمهای ارائه مراقبتهای مدیریتشده برای بیماریهای نادر و شدید، طراحی شده است. مطابق با الزامات CMS، تمرکز اولیه مدل دسترسی CGT بر ارائه پوشش برای درمانهای سلولی و ژنی خواهد بود که به طور خاص برای درمان بیماری کمخونی داسیشکل برای اعضای Medi-Cal تأیید شدهاند. این شامل درمانهای زیر است:
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
با ارتقای دسترسی بهتر به این داروهای CGT، انتظار میرود اعضای Medi-Cal بهبود نتایج سلامت و کیفیت زندگی را تجربه کنند. DHCS انتظار دارد که داروهای اضافی CGT برای سایر بیماریهای نادر و شدید به مرور زمان اضافه شود و سپس سیاستها بر این اساس بهروزرسانی شوند.
سفر درمانی CGT عضو Medi-Cal
مسیر درمان یک عضو ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- مشاوره با متخصصان خون و سایر متخصصان
- ارزیابی جامع در مرکز درمانی شامل نیازهای جسمی، نیازهای سلامت رفتاری و نیازهای حمایت اجتماعی
- هماهنگی خدمات مراقبتی و حمایتی برای اعضا و خانوادههایی که در حال طی کردن فرآیند درمان هستند
- مدیریت بیماری در آمادگی برای CGT
- خدمات حفظ باروری
- خدمات تزریق و بهبودی ژن درمانی
- مراقبتهای بعدی پس از درمان
مزایا و خدمات تحت پوشش مدل دسترسی CGT
تحت مدل دسترسی CGT، هزینههای زیر پوشش داده میشوند:
- یکی از دو داروی CGT برای SCD
- کاسگووی (CASGEVY) ساخت شرکت داروسازی ورتکس (Vertex Pharmaceuticals, Inc.)
- LYFGENIA از Bluebird bio, Inc.
- خدمات حفظ باروری
- تولیدکنندگان دارو تا سه دوره جمعآوری و نگهداری مواد تولید مثلی، و تا پانزده سال نگهداری برای اعضای واجد شرایط را پوشش میدهند.
- در صورت لزوم برای دریافت خدمات حفظ باروری، هزینههای اقامت، غذا و سفر واجد شرایط نیز ممکن است پوشش داده شود.
شرایط لازم برای مدل دسترسی CGT
برای واجد شرایط بودن برای مدل دسترسی CGT مدیکل، اعضای مدیکل باید تشخیص پزشکی مستندی از بیماری کمخونی داسیشکل (SCD) داشته باشند، در زمان دریافت درمان به طور فعال در مدیکل ثبتنام کرده باشند، مدیکل پرداختکننده اصلی آنها باشد، یکی از دو CGT را از یک ارائهدهنده مشارکتکننده دریافت کنند و واجد شرایط سیاست منتشر شده مدیکل و تمام الزامات مدل دسترسی CGT باشند. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به سیاست پوشش و بازپرداخت Medi-Cal مراجعه کنید.
دسترسی به درمانهای CGT
خدمات مالی و رفاهی مدی-کال (Medi-Cal FFS):
- اعضای FFS مدی-کال باید برای کسب اطلاعات در مورد واجد شرایط بودن برای CGT و دریافت درمانهای CGT تحت مدل دسترسی CGT مدی-کال، با ارائهدهنده خدمات درمانی معالج خود مشورت کنند.
مراقبت مدیریت شده Medi-Cal:
- اعضای مراقبتهای مدیریتشدهی Medi-Cal باید برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد داروهای CGT موجود تحت مدل دسترسی CGT Medi-Cal، با ارائهدهندهی خدمات درمانی خود مشورت کنند یا با طرح مراقبتهای مدیریتشدهی Medi-Cal (MCP) تعیینشدهی خود تماس بگیرند.
- MCP های Medi-Cal مسئول هماهنگی مراقبت و کمک به اعضای خود برای دسترسی به یکی از دو داروی بیماری سلول داسی شکل CGT هستند.
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- لطفاً توجه داشته باشید که دو داروی CGT که تحت پوشش مدل دسترسی CGT مدی-کال هستند، از قراردادهای Medi-Cal MCP «جدا» شدهاند، به این معنی که توسط Medi-Cal MCP ارائه نمیشوند، بلکه توسط ارائهدهندگان خدمات مالی و بیمه درمانی Medi-Cal FFS ارائه میشوند که ممکن است بخشی از شبکه Medi-Cal MCP باشند یا نباشند و مستقیماً برای DHCS صورتحساب صادر و توسط آن پرداخت میشوند.