توجه: فرم 1095-B شما گواهی بیمه مراقبت های بهداشتی برای IRS است و نیازی به تکمیل یا ارسال به DHCS ندارد. لطفا این فرم را برای سوابق خود نگه دارید.​​ 

بازگشت به فرم 1095-B بازگشت​​ 

فرم 1095-B یک سند خدمات درآمد داخلی (IRS) است که بسیاری، اما نه همه، افرادی که Medi-Cal دارند، آن را دریافت خواهند کرد. وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) فرم 1095-B را فقط برای افرادی ارسال می‌کند که دارای مزایای Medi-Cal هستند که شرایط خاصی را که به عنوان «حداقل پوشش ضروری (MEC)» شناخته می‌شود، برای حداقل یک ماه در طول سال مالیاتی دارند.​​ 

MEC به سطحی از مزایای سلامتی اشاره دارد که IRS از همه افراد می خواهد که داشته باشند. شخص یا تهیه کننده مالیات او از اطلاعات فرم 1095-B به عنوان مدرکی مبنی بر پوشش سلامت برای آن سال مالیاتی استفاده خواهد کرد.​​ 

If you only had health coverage for part of the year or no health coverage at all, the tax penalty no longer applies. However, the ACA still requires most people to report to the IRS that they had MEC health coverage for the tax year. Although, you are not required to have Form 1095-B to file your taxes, please save this form for your record.​​ 

DHCS فرم 1095-B را برای افرادی که تا 31 ژانویه تحت پوشش Medi-Cal بوده و شرایط پوشش درمانی را برآورده کرده‌اند، ارسال خواهد کرد. یک نامه توضیحی که هدف از این فرم را توضیح می‌دهد، به فرم 1095-B ضمیمه خواهد شد. DHCS همچنین تا 30 مارس یک نسخه الکترونیکی از فرم 1095-B را برای IRS ارسال خواهد کرد.​​  

منابع IRS​​ 

برای یافتن لیستی از سوالات متداول بر اساس موضوع از خدمات درآمد داخلی به اینجا بروید.​​  

قانون مراقبت مقرون به صرفه و دستور بهداشت کالیفرنیا​​ 

صلاحیت فردی یا دستور بهداشت کالیفرنیا چیست؟​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires most people to have health coverage that meets certain minimum standards, also called minimum essential coverage (MEC). California Senate Bill 78, chaptered into law in 2019, also requires most California residents to have MEC or pay a penalty to the state beginning in 2020, if they do not qualify for an exemption from the requirement to have coverage. These laws requiring health care coverage are also referred to as the “Individual Mandate” or the “Health Care Mandate”.​​  

معافیت از شرایط پوشش چیست؟​​ 

افراد ممکن است واجد شرایط معافیت باشند و مجبور نباشند به دلیل نداشتن پوشش بیمه درمانی واجد شرایط تحت قانون بهداشت کالیفرنیا، جریمه بپردازند. برخی از معافیت‌ها را می‌توان از طریق Covered California درخواست کرد و سایر معافیت‌ها را می‌توان هنگام ارائه اظهارنامه مالیاتی ایالتی خود مطالبه کرد. 

برای اطلاعات بیشتر در مورد معافیت‌های خاص و نحوه درخواست آنها، به وب‌سایت هیئت مالیات فرانشیز (FTB) مراجعه کنید.​​ 

جریمه مالیاتی فدرال از ACA حذف شد، این چه تاثیری بر من دارد؟​​ 

در سال 2019، جریمه مالیاتی فدرال مرتبط با ACA به صفر کاهش یافت. با این حال، بر اساس دستور بهداشت کالیفرنیا، از سال 2020، اگر شما Medi-Cal یا سایر پوشش‌های مراقبت بهداشتی واجد شرایط را برای تمام دوازده ماه سال تقویم قبل نداشتید، و واجد شرایط معافیت از پوشش لازم نیستید، ممکن است هنگام ثبت مالیات بر درآمد ایالتی خود توسط FTB جریمه شود. اگرچه هیچ جریمه ای فدرال وجود ندارد، ACA همچنان از اکثر افراد می خواهد که در صورت داشتن MEC برای سال مالیاتی قبلی، به IRS گزارش دهند.​​ 

Where can I get additional information about the Individual Mandates and the potential penalty under California’s Health Mandate?​​ 

اطلاعات بیشتر در مورد ACA، دستورالعمل سلامت کالیفرنیا و پرونده‌های مالیاتی ایالتی یا فدرال را می‌توانید در صفحات وب زیر بیابید:​​  

• Covered California information regarding California’s Health Mandate and exemptions​​ 
• اطلاعات FTB در مورد دستورالعمل سلامت کالیفرنیا​​ 
• فرم خدمات مراقبت‌های بهداشتی وزارت بهداشت شماره ۱۰۹۵-B:​​ 
• اطلاعات فرمان فدرال و ACA​​ 
• اطلاعات خدمات درآمد داخلی (IRS) در مورد دستور فدرال و ACA​​ 

فرم 1095-B مبانی​​ 

فرم 1095-B چیست؟​​ 

فرم 1095-B یک سند خدمات درآمد داخلی (IRS) است که ممکن است به عنوان مدرکی استفاده شود که نشان دهد فردی دارای پوشش مراقبت بهداشتی واجد شرایطی است که به عنوان حداقل پوشش ضروری (MEC) در طول یک سال مالیاتی به حساب می آید. بر اساس قانون مراقبت مقرون به صرفه و دستور بهداشت کالیفرنیا، اکثر افراد ملزم به حفظ پوشش بیمه درمانی هستند که هر سال الزامات MEC را برآورده می کند. بیشتر پوشش Medi Cal MEC در نظر گرفته می شود.​​  

فرم 1095-B شما پوشش Medi-Cal شما را نشان می دهد و می توان از آن برای تأیید اینکه در سال تقویمی قبل MEC داشته اید استفاده کرد. می توانید از این اطلاعات برای تکمیل اظهارنامه مالیات بر درآمد ایالتی و/یا فدرال خود استفاده کنید. اگر از شما خواسته می شود مالیات های ایالتی یا فدرال را ثبت کنید، می توانید پوشش خود را نیز تأیید کنید. لازم نیست یک کپی از فرم 1095-B را همراه با اظهارنامه مالیاتی خود ارسال کنید، اما همچنان باید آن را برای سوابق خود نگه دارید.​​ 

چه اطلاعاتی در فرم 1095-B گنجانده خواهد شد؟​​ 

 The Form 1095-B will include the insured person’s:​​ 

• نام​​ 
• نشانی​​ 
• شماره تامین اجتماعی (فقط چهار رقم آخر)​​ 
• تاریخ تولد (فقط در صورتی که شماره تامین اجتماعی موجود نباشد)​​ 
• ماه های پوشش Medi-Cal که حداقل الزامات پوشش ضروری را برآورده می کند یا نشان می دهد که حداقل پوشش ضروری برای کل سال مالیاتی برآورده شده است.​​ 

چرا فرم دیگری را دریافت کردم که شبیه فرم 1095-B است؟​​ 

IRS دارای 1095 فرم مالیاتی متفاوت است، مشابه فرم 1095-B، که برای گزارش پوشش سلامت استفاده می شود:​​ 

• فرم 1095-A – افرادی که از طریق Covered California یا Federal Marketplace در بیمه سلامت ثبت نام می‌کنند، این فرم را دریافت خواهند کرد.​​ 
• فرم 1095-B – افرادی که از طریق Medi-Cal، Medicare و سایر شرکت‌های بیمه یا ارائه دهندگان پوشش، در بیمه سلامت ثبت نام می‌کنند، این فرم را دریافت خواهند کرد.​​ 
• فرم 1095-C – افرادی که از طریق کارفرمایان خود در بیمه سلامت ثبت نام می‌کنند، این فرم را دریافت خواهند کرد.​​ 

اگر هر یک از فرم های مشخص شده در بالا را دریافت کردید، آنها را دور نیندازید. فرم های 1095 به عنوان مدرکی مبنی بر واجد شرایط بودن پوشش بهداشتی در طول سال مالیاتی گزارش شده عمل می کنند.​​  

چه کسی فرم 1095-B را دریافت می کند​​ 

چه کسی فرم 1095-B خود را دریافت می کند؟​​ 

از سال مالی ۲۰۱۵، وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) برای هر فرد، اعم از بزرگسال یا کودک، که در یک برنامه Medi-Cal ثبت نام کرده یا کرده است و شرایط حداقل پوشش ضروری (MEC) را دارد، فرم ۱۰۹۵-B مخصوص به خود را ارسال خواهد کرد.
از سال مالیاتی ۲۰۲۰، فرم ۱۰۹۵-B به عنوان مدرک MEC برای طرح Health Mandate کالیفرنیا نیز عمل خواهد کرد.​​ 

آیا افرادی هستند که Medi-Cal دارند اما فرم 1095-B را دریافت نمی کنند؟​​ 

بله. افرادی که در یک برنامه Medi-Cal ثبت نام کرده اند که شرایط لازم برای MEC را ندارد، فرم 1095-B را دریافت نخواهند کرد.
لطفاً برای مثال‌هایی از برنامه‌های Medi-Cal که شرایط MEC را ندارند، به سوال بعدی در زیر مراجعه کنید.​​ 

چگونه بفهمم برنامه Medi-Cal که من هستم یا در آن به عنوان MEC ثبت نام کرده ام؟​​ 

بیشتر پوشش‌های Medi-Cal الزامات MEC را برآورده می‌کنند. تقریباً همه افرادی که در برنامه Medi-Cal ثبت نام کرده‌اند، از جمله افرادی که در برنامه‌های بارداری هستند و واجد شرایط MEC هستند، پوشش کامل دارند. فهرست زیر چند نمونه از برنامه‌های Medi-Cal یا برنامه‌های تحت پوشش دولت را ارائه می‌دهد که الزامات MEC را برآورده نمی‌کنند:​​ 

• Medi-Cal با سهم پرداخت نشده از هزینه​​ 
• مدی-کال محدود (که گاهی اوقات مدی-کال «اورژانسی» نامیده می‌شود)​​ 
• برنامه ریزی خانواده، دسترسی، مراقبت و درمان (FPACT)​​ 
• برنامه های درمانی خاص مانند درمان سل، دیالیز و تغذیه تزریقی​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد پوشش Medi-Cal خود، با کارشناس واجد شرایط بودن در شهرستان خود تماس بگیرید. برای یافتن دفتری در نزدیکی خود، لطفاً به فهرست سازمان‌های خدمات انسانی شهرستان مراجعه کنید.​​ 

اگر من یک شهروند یا مهاجر هستم، اما به طور قانونی در ایالات متحده حضور دارم و در Medi-Cal ثبت نام کرده ام، آیا فرم 1095-B را دریافت خواهم کرد؟​​ 

همه افرادی که پوشش Medi-Cal دریافت می کنند که شرایط MEC را برآورده می کند، فرم 1095-B را دریافت خواهند کرد.​​ 

چگونه فرم 1095-B را دریافت کنم؟​​ 

فرم 1095-B توسط DHCS در طول فصل مالیاتی پس از سال مالی گزارش شده برای شما ارسال خواهد شد. یک نامه‌ی همراه نیز ضمیمه خواهد شد تا توضیح دهد که این فرم برای شما چه معنایی دارد و منابع بیشتری در اختیارتان قرار دهد.
اگر مایلید نامه‌هایتان به آدرس جدیدی ارسال شود یا اگر به دلیل نقل مکان نیاز به به‌روزرسانی آدرس خود دارید، لطفاً برای به‌روزرسانی اطلاعات تماس خود با سازمان خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرید.​​ 

گیرندگان SSI/SSP​​ 

اگر Medi-Cal شما از طریق درآمد تأمین اجتماعی تکمیلی (SSI) یا پرداخت تکمیلی ایالتی (SSP) ارائه می‌شود، شما یا عضوی از خانواده‌تان که SSI/SSP دریافت می‌کند، باید برای تأیید یا به‌روزرسانی وضعیت واجد شرایط بودن یا اطلاعات شخصی مورد استفاده Medi-Cal با اداره تأمین اجتماعی (SSA) تماس بگیرید.
برای یافتن اطلاعات تماس دفتر محلی SSA خود، لطفاً از صفحه وب «آدرس دفتر SSA» دیدن کنید. همچنین می‌توانید از طریق تلفن با SSA تماس بگیرید: 1-800-772-1213.​​ 

اگر فقط برای بخشی از سال Medi-Cal داشته باشم، آیا باز هم فرم 1095-B را دریافت می کنم؟​​ 

بله، DHCS مسئول گزارش هر ماه از پوشش Medi-Cal است که الزامات MEC را به IRS و هیئت مالیات حق رای (FTB) برآورده می کند. DHCS همچنین باید فرم 1095-B را به همه افرادی که پوشش آنها به IRS و FTB گزارش شده است ارائه دهد. فرمی که دریافت خواهید کرد نشان می دهد که چه ماه هایی MEC داشته اید.​​ 

اگر من برای بخشی از سال Medi-Cal داشته باشم و سپس یک طرح بیمه درمانی تحت پوشش کالیفرنیا را خریداری کنم، چه اتفاقی خواهد افتاد؟​​ 

شما یک فرم 1095-B برای پوشش Medi-Cal خود از DHCS و همچنین یک فرم 1095-A از Covered California دریافت خواهید کرد. هر فرم ماه های پوششی را نشان می دهد که الزامات MEC را برای هر ماه پوششی که از Medi-Cal یا Covered California دریافت کرده اید، برآورده می کند.​​ 

برخی از افراد در خانه من کالیفرنیا را پوشش داده اند و برخی دیگر Medi-Cal دارند. آیا فرم 1095-B اعضای خانواده من را نشان می دهد که در هیچ برنامه Medi-Cal ثبت نام نکرده اند؟​​ 

No. DHCS will only report a person’s coverage to the IRS and FTB if that person receives coverage from Medi-Cal. Every person in the home enrolled in Medi-Cal will get their own Form 1095-B. If you have family members enrolled in Covered California, they should receive Form 1095-A.​​ 

اگر من یک نماینده مجاز در سابقه Medi-Cal خود داشته باشم، آیا آنها می توانند فرم 1095-B را از طرف من دریافت کنند یا درخواست کنند؟​​ 

در حال حاضر، نمایندگان مجاز مجاز به درخواست فرم 1095-B شما نیستند. اگر مایلید اطلاعات مالیاتی شما به شخص دیگری ارسال شود، می‌توانید اطلاعات فرم 1095-B خود را مستقیماً در اختیار او قرار دهید یا درخواست کنید که نسخه‌ای از فرم 1095-B شما به آدرس دیگری ارسال شود. لطفاً برای طرح این درخواست با سازمان خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرید و با یک مددکار واجد شرایط صحبت کنید.​​ 

آیا می توانم فرم 1095-B خود را برای آماده ساز مالیاتی خود ارسال کنم؟​​ 

Yes! Simply contact your county human service agency and they will be able to help you. SSI/SSP recipients can also request their Form 1095-B be sent to their named tax preparer through their local county human service agency. Please contact your county human services agency and speak to an eligibility worker to make this request.​​ 

مطمئن شوید که 1095-B شما صحیح است​​ 

چگونه اطلاعات خود را به روز کنم تا مطمئن شوم فرم 1095-B خود را دریافت کرده ام؟​​ 

برای تأیید یا به‌روزرسانی اطلاعات تماس خود برای Medi-Cal، با کارشناس واجد شرایط بودن شهرستان (CEW) در آژانس خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرید. CEW ممکن است اطلاعات شخصی شما را مورد بحث قرار دهد و تغییرات لازم را اعمال کند. در برخی موارد، ممکن است CEW شما از شما بخواهد اطلاعات بیشتری برای تأیید هویت خود به آنها ارائه دهید.​​ 

گیرندگان SSI/SSP​​ 

اگر Medi-Cal شما از طریق درآمد تکمیلی تأمین اجتماعی (SSI) یا پرداخت تکمیلی ایالتی (SSP) ارائه می‌شود، شما یا عضوی از خانواده‌تان که SSI/SSP دریافت می‌کند، باید برای تأیید یا به‌روزرسانی وضعیت واجد شرایط بودن یا اطلاعات شخصی مورد استفاده Medi-Cal با اداره تأمین اجتماعی (SSA) تماس بگیرید.
برای یافتن اطلاعات تماس دفتر محلی SSA خود، لطفاً از صفحه وب «آدرس دفتر SSA» دیدن کنید. همچنین می‌توانید از طریق تلفن با SSA تماس بگیرید: 1-800-772-1213.​​ 

چه تغییراتی را باید گزارش کنم تا مطمئن شوم اطلاعاتم به روز است؟​​ 

شما باید تغییرات در آدرس منزل یا پستی، درآمد، تعداد اعضای خانوار، شغل یا سایر پوشش‌های بیمه درمانی خود را گزارش دهید. این تغییرات باید ظرف 10 روز تقویمی از تاریخ وقوع تغییر، به سازمان خدمات انسانی شهرستان گزارش شوند.​​ 

گیرندگان SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through SSI or SSP, you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the SSA to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​  

چگونه آژانس خدمات انسانی شهرستان خود را پیدا کنم؟​​ 

شما می‌توانید آژانس خدمات انسانی شهرستان خود را از فهرست اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی شهرستان پیدا کنید. آژانس‌ها بر اساس شهرستان فهرست شده‌اند و ممکن است شامل آدرس خیابان، شماره تلفن و صفحات وب باشند.​​ 

با فرم 1095-B خود چه باید کرد؟​​ 

با فرم 1095-B خود باید چه کار کنم؟​​ 

Keep your Form 1095-B for your records. Form 1095-B is used as proof of Minimum Essential Coverage (MEC) when filing your state and/or federal taxes. It should be kept with your other tax information in the event the Internal Revenue Service (IRS) or Franchise Tax Board (FTB) requires you to provide it as proof of your health care coverage.
Please remember, that Form 1095-B is not required to file your state or federal taxes and you may self‑attest your health coverage without it.​​ 

چرا Medi-Cal/Department Health Care Services اطلاعات فرم 1095-B را به IRS و FTB ارسال می کند؟​​ 

 وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS) طبق قوانین ایالتی و فدرال موظف است اطلاعات فرم 1095-B را به منظور اعتبارسنجی ماه های پوشش بهداشتی گزارش شده توسط شخصی که مالیات های ایالتی و/یا فدرال خود را ارسال می کند، به IRS و FTB ارسال کند.​​ 

چرا من بیش از یک فرم 1095-B از Medi-Cal دریافت کردم و با همه آنها چه کنم؟​​ 

DHCS will mail a Form 1095-B to every person enrolled in a Medi-Cal program that meets the requirement for MEC.
If you received another copy of your Form 1095-B, it could be a corrected Form 1095-B. A corrected Form 1095-B will have a box checked “Corrected” at the top of the form. If it is a corrected form, then this new form is the most current version of your Form 1095-B. The Form 1095-B will include a print date to assist with distinguishing which form is the most current. Please keep all Form 1095-Bs for your records.​​ 

اگر با فرم 1095-B مشکل دارید چه می شود؟​​ 

اگر در مورد فرم 1095-B به کمک بیشتری نیاز دارم با چه کسی می توانم تماس بگیرم؟​​ 

اگر به زبان دیگری نیاز به پشتیبانی دارید، لطفاً با میز کمک Medi-Cal 1095-B به شماره 1‑844‑253‑0883 (برای TTY با شماره 1-844-357-5709 تماس بگیرید) برای پشتیبانی زنده تماس بگیرید. خدمات میز کمک ما می تواند به زبان انگلیسی و سایر زبان ها کمک کند.  این یک سرویس رایگان است که از دوشنبه تا جمعه از ساعت 8 صبح تا 5 بعد از ظهر PTS در دسترس است، به جز تعطیلات اصلی.​​ 

اگر اطلاعات شخصی من نادرست است یا برخی از ماه هایی که Medi-Cal داشتم در فرم وجود ندارد، چه کار کنم؟​​ 

برای تأیید ماه‌های پوشش بیمه‌ای خود یا به‌روزرسانی اطلاعات تماس خود برای Medi-Cal، با کارشناس واجد شرایط بودن شهرستان (CEW) در سازمان خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرید. CEW ممکن است اطلاعات شخصی شما را مورد بحث قرار دهد و تغییرات لازم را اعمال کند. در برخی موارد، ممکن است CEW شما از شما بخواهد اطلاعات بیشتری برای تأیید هویت خود به آنها ارائه دهید.​​ 

گیرندگان SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal. 
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

برای دریافت نسخه دیگری از فرم 1095-B با چه کسی تماس بگیرم؟​​ 

لطفاً برای درخواست چاپ مجدد فرم 1095-B که قبلاً صادر شده است، با آژانس خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرید. کارگران واجد شرایط شهرستان می توانند از وزارت خدمات مراقبت بهداشتی درخواست کنند تا فرم 1095-B شما را مجدداً چاپ و پست کند. درخواست تجدید چاپ در پایان هر ماه بررسی می شود. پس از درخواست، دریافت سند از طریق پست ممکن است تا 45 روز تقویمی طول بکشد.​​ 

گیرندگان SSI/SSP​​ 

اگر Medi-Cal شما از طریق درآمد تضمینی تکمیلی (SSI) یا پرداخت تکمیلی دولتی (SSP) ارائه می شود، شما یا یکی از اعضای خانواده شما که SSI/SSP دریافت می کند باید با اداره تامین اجتماعی (SSA) تماس بگیرید تا وضعیت واجد شرایط بودن خود را تأیید یا به روز کنید. یا اطلاعات شخصی​​ 

برای یافتن اطلاعات تماس دفتر محلی SSA خود، لطفاً از صفحه وب «آدرس دفتر SSA» دیدن کنید. همچنین می‌توانید از طریق تلفن با SSA تماس بگیرید: 1-800-772-1213.​​ 

چرا من فرم 1095-B را دریافت نکردم؟​​ 

ممکن است یکی از دو دلیل زیر وجود داشته باشد که چرا فرم 1095-B را دریافت نکرده‌اید. ممکن است آدرس پستی ثبت‌شده‌ی ما نادرست باشد یا شما در یک برنامه‌ی Medi-Cal ثبت‌نام کرده‌اید که الزام حداقل پوشش ضروری (MEC) را برآورده نمی‌کند. لطفاً برای اطلاع از دلیل عدم دریافت فرم 1095-B با سازمان خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرید. ممکن است لازم باشد برخی از اطلاعات خود را با شهرستان به‌روز کنید. همچنین، می‌توانید یک نسخه جدید از هر فرم 1095-B که قبلاً ارسال شده است را درخواست کنید.​​ 

گیرندگان SSI/SSP​​ 

If your Medi-Cal is provided through Supplemental Security Income (SSI) or State Supplementary Payment (SSP), you or the member of your household who gets SSI/SSP must contact the Social Security Administration (SSA) to verify or update your eligibility status or personal information used by Medi-Cal.  
To find contact information for your local SSA office, please visit SSA’s Office Locator webpage. You can also contact SSA by phone: 1-800-772-1213.​​ 

من معمولاً نامه‌هایم را از طریق صندوق پستی‌ام دریافت می‌کنم جعبه من فرم 1095-B خودم را دریافت کردم اما فرم 1095-B فرزندم را دریافت نکردم. چگونه می‌توانم فرم 1095-B فرزندم را دریافت کنم؟​​ 

Department Health Care Services will send all Form 1095-B letters to the mailing address on record. If you use a P.O. Box and your child is not listed on your P.O. Box through the post office, your child’s Form 1095-B will not be delivered. Please add your child or children to your P.O. Box at your local post office or update your mailing address with Medi-Cal by contacting your county human services agency. 
If you would like a reprint of your Form 1095-B for any previous tax year, just ask your county eligibility worker and they will assist.​​ 

من با توجه به مالیات خود ادعای یک فرد بالغ را دارم. چگونه می توانم فرم 1095-B آنها را برای اهداف تشکیل پرونده مالیاتی دریافت کنم؟​​ 

اگر یک فرد بالغ را به عنوان تحت تکفل در مالیات خود ثبت می‌کنید و مسئول گزارش پوشش بیمه درمانی او هستید، ممکن است به فرم 1095-B او نیاز داشته باشید. در این صورت، فرد بالغِ تحت تکفل مالیاتی باید فرم 1095-B خود را به شما ارائه دهد. همچنین ممکن است فرم 1095-B برای فرد بالغِ تحت تکفل مالیات، به انتخاب خودش برای شخص دیگری پست شود. آنها باید با سازمان خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرند و برای ارائه این درخواست با یک مددکار واجد شرایط صحبت کنند.​​ 

اگر زمانی که در ایالت دیگری زندگی می‌کنم، بخشی از سال را تحت پوشش Medicaid دریافت کنم؟​​ 

California’s Medicaid program is known as Medi-Cal. If you got Medicaid coverage in another state, the human services agency from that state will send a Form 1095-B to your most recent address they have on record.​​ 

If you moved to a different county in California, it is important that you report your current address to the California county human services agency you lived in so that they can send Form 1095-B for your months of eligible Medi-Cal coverage to your current address.
To find contact information for each Medicaid agency by state please go visit the Medicaid webpage.​​ 

اگر در حالی که بخشی از سال را در ایالت دیگری زندگی می‌کنم، از طریق بازار آن ایالت یا از طریق بازار تسهیل‌شده فدرال، پوشش طرح سلامت واجد شرایط (Qualified Health Plan) دریافت کنم، چه می‌شود؟​​ 

اگر در ایالت دیگری زندگی می‌کردید و پوشش طرح سلامت واجد شرایط را از طریق بازار آن ایالت یا از طریق بازار تسهیل‌شده فدرال (که با نام healthcare.gov نیز شناخته می‌شود) دریافت کرده‌اید، شما یک فرم 1095-A از آن بازار دریافت خواهید کرد. مهم است که آدرس فعلی خود را به آن بازار و طرح درمانی که شما را تحت پوشش قرار داده است، گزارش دهید تا آنها بتوانند فرم 1095-A را به آدرس فعلی شما ارسال کنند.​​ 

• اطلاعات تماس خود را با بازار فدرال به‌روزرسانی کنید.​​ 
• چگونه اطلاعات تماس خود را با یک بازار ایالتی که از طریق healthcare.gov ثبت نام نمی‌کند، به‌روزرسانی کنید.​​ 

راهنمای تشکیل پرونده مالیاتی​​ 

آیا کسی وجود دارد که بتواند به من کمک کند تا مالیات های ایالتی و/یا فدرال را ثبت کنم؟​​ 

وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی مشاوره مالیاتی ارائه نمی دهد.  در اینجا منابعی وجود دارد که به شما کمک می کند مالیات خود را ثبت کنید:​​ 

• می‌توانید از دفتر مرکز کمک به مالیات‌دهندگان محلی خود کمک بگیرید یا با شماره ‎1-800-829-1040 تماس بگیرید.​​ 
• You can get free tax assistance from your local Volunteer Income Tax Assistance office or Tax Counseling for the Elderly Program. This service is for people who generally make $56,000 or less per year, persons with disabilities, the elderly, and limited English speaking taxpayers. To find the nearest center, visit their locator website.​​ 

فرم 1095-BI دریافت شده دارای اطلاعات نادرستی است، اما من قبلاً مالیات های ایالتی و/یا فدرال خود را ثبت کرده ام. آیا هنگام دریافت فرم اصلاح شده 1095-B باید اظهارنامه مالیاتی ایالتی و/یا فدرال خود را اصلاح کنم؟​​ 

بسته به نحوه تغییر اطلاعات، ممکن است لازم باشد مالیات خود را اصلاح کنید. همچنین ممکن است بخواهید با تهیه کننده مالیات خود مشورت کنید تا تعیین کنید که آیا از اصلاح سود می برید یا خیر.​​ 

If you notice any incorrect information on your Form 1095-B, Department Health Care Services (DHCS) highly recommends that you contact your county human services agency and work with your county eligibility worker to fix the wrong information and have a corrected Form 1095-B.​​ 

گیرندگان SSI/SSP​​ 

اگر Medi-Cal شما از طریق درآمد تکمیلی تأمین اجتماعی (SSI) یا پرداخت تکمیلی ایالتی (SSP) ارائه می‌شود، شما یا عضوی از خانواده‌تان که SSI/SSP دریافت می‌کند، باید برای تأیید یا به‌روزرسانی وضعیت واجد شرایط بودن یا اطلاعات شخصی مورد استفاده Medi-Cal با اداره تأمین اجتماعی (SSA) تماس بگیرید.  
برای یافتن اطلاعات تماس دفتر محلی SSA خود، لطفاً از صفحه وب «یافتن دفتر SSA» دیدن کنید. همچنین می‌توانید از طریق تلفن با SSA تماس بگیرید: 1-800-772-1213.​​ 

آیا می توانم مالیات های ایالتی و/یا فدرال خود را ثبت کنم و گزارش دهم که قبل از دریافت فرم 1095-B خود از DHCS، پوشش بهداشتی دریافت کرده ام؟​​ 

بله، قبل از دریافت فرم 1095-B، می‌توانید پوشش خود را در هنگام ثبت مالیات ایالتی و/یا فدرال خود تأیید کنید. لطفاً توجه داشته باشید که خدمات درآمد داخلی (IRS) یا هیئت مالیاتی فرانشیز (FTB) ممکن است با درخواست یک کپی از فرم 1095-B شما، مدرکی مبنی بر پوشش شما درخواست کند. DHCS قویاً به شما پیشنهاد می کند که فرم 1095-B خود را برای سوابق خود نگه دارید. فرم 1095-B خود را به DHCS برنگردانید.​​ 

اگر فرم 1095-B را دریافت نکردم اما مالیات بر درآمد ایالتی و/یا فدرال خود را بدون اطلاعات فرم ثبت کردم، چه؟​​ 

فرم 1095-B برای ثبت اظهارنامه مالیاتی ایالتی یا فدرال شما الزامی نیست و می‌توانید بدون آن، پوشش درمانی خود را شخصاً تأیید کنید. شما باید فرم 1095-B را تا 31 ژانویه پس از سال مالیاتی گزارش شده، از طریق پست دریافت کنید.  
اگر اطلاعات گزارش شده در فرم 1095-B با اطلاعات گزارش شده در فرم مالیات ایالتی و/یا فدرال شما متفاوت بود، ممکن است لازم باشد مالیات خود را اصلاح کنید. همچنین می‌توانید با کارشناس مالیاتی خود مشورت کنید تا مشخص شود که آیا از اصلاحیه سود می‌برید یا خیر. 
اگر فرم 1095-B را دریافت نکرده‌اید و مایل به دریافت آن برای سوابق خود هستید، باید با کارشناس واجد شرایط بودن خود در سازمان خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرید تا دلیل آن را مشخص کرده و درخواست چاپ مجدد آن را بدهید.​​ 

اگر من به طور منظم مالیات را ثبت نکنم، آیا ثبت مالیات امسال فایده ای دارد؟​​ 

Even if you are not required to file taxes, you may be able to claim federal or state tax credits available for low to moderate income level households. One of these incentives is called the Earned Income Tax Credit (EITC) and it is now available for both federal and California state taxes. You should consult with your tax preparer to determine if you qualify for available tax credits.
Also, if you or someone in your household receives a premium tax credit through Covered California (or through healthcare.gov or another state marketplace if you lived outside of California for any part of the tax year) you are required to file taxes. When someone receives a premium tax credit and does not file taxes, Covered California will not continue to provide financial assistance in paying for their coverage.​​ 

اگر یکی از اعضای خانواده ام فوت کرده باشد، در مورد فرم 1095-B چه باید بکنم؟​​ 

DHCS does not mail a Form 1095-B for individuals who are deceased. However, a Form 1095-B can be obtained by a family member with the appropriate documentation. The family member can contact the responsible county for the deceased’s Medi-Cal coverage information and request a reprint of their Form 1095-B. A forwarding address should be given if the Form 1095-B needs to be sent to a different address.
To find an office near you please go to the county human services agency .​​ 

آیا در رابطه با فرم 1095-B ملاحظات خاصی برای فرزندخوانده یا خوانده من وجود دارد؟​​ 

بله. اگر شما والدین رضاعی، والدین فرزندخوانده یا قیم قانونی هستید که کودک را به عنوان تحت تکفل خود در اظهارنامه مالیاتی خود برای سال مالی مورد نظر ثبت می‌کنید، مسئول دریافت پوشش درمانی واجد شرایط هستید که به عنوان حداقل پوشش ضروری (MEC) در طول یک سال مالی برای آن کودک رضاعی محسوب می‌شود. اگر فرزندخواندگی یا واگذاری کودک در طول سال مالی مشخص شده اتفاق بیفتد، شما فقط مسئول ماه بعد از فرزندخواندگی یا واگذاری تا پایان سال مالی هستید. والدینی که نمی‌توانند کودک را به عنوان تحت تکفل خود معرفی کنند، برای ماه‌هایی که مسئولیت کودک را بر عهده داشته‌اند، ملزم به دریافت MEC برای کودک نیستند.
والدین و کودکان تحت سرپرستی یا فرزندخواندگی تحت قوانین یکسانی در مورد MEC قرار می‌گیرند. اگر والدین رضاعی، والدین فرزندخوانده یا قیم قانونی فرم 1095-B را برای فرزند خود دریافت نکرده باشند، می‌توانند از طریق یک مددکار واجد شرایط در سازمان خدمات انسانی شهرستان خود، درخواست چاپ مجدد کنند.
لطفاً به یاد داشته باشید که همه جوانان تحت سرپرستی سابق، تا سن ۲۶ سالگی، واجد شرایط پوشش Medi-Cal هستند که به عنوان MEC شناخته می‌شود.​​ 

آیا ملاحظات خاصی در مورد فرم 1095-B وجود دارد که من والدین فرزند(فرزندانی) هستم که وارد مراکز نگهداری شده اند؟​​ 

ممکن است والدینی که فرزند(فرزندان) خود را وارد مراکز نگهداری شده اند، فرم 1095-B را برای فرزند یا فرزندان خود دریافت نکرده باشند. تا زمانی که راهنمایی های بیشتری از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید دریافت نشود، DHCS فرم 1095-B را مجدداً برای این والدین صادر یا ارائه نمی کند.​​