توجه: فرم 1095-B شما گواهی بیمه مراقبت های بهداشتی برای IRS است و نیازی به تکمیل یا ارائه به DHCS ندارد.​​  

لطفا این فرم را برای سوابق خود نگه دارید.  برای درک بیشتر در مورد اختیارات فردی فدرال و ایالتی، لطفاً اطلاعات و پیوندهای زیر را ببینید.  دستور جدید فردی کالیفرنیا (SB 78) از اول ژانویه 2020 اجرایی شد.​​ 

DHCS فرم 1095-B را برای افراد دارای MEC از طریق Medi-Cal در تاریخ 31 ژانویه هر سال یا قبل از آن ارسال می کند.​​ 

اختیارات فردی فدرال​​ 

قانون مراقبت‌های درمانی مقرون‌به‌صرفه (ACA) افراد را ملزم می‌کند که پوشش درمانی داشته باشند که حداقل استانداردی به نام حداقل پوشش ضروری (MEC) را برآورده کند. این الزام همچنین به عنوان «دستورالعمل فردی ACA» یا «دستورالعمل فردی فدرال» شناخته می‌شود.​​ 

فرم 1095-B ماه های MEC یک ذینفع Medi-Cal را گزارش می کند که در طول سال تقویمی دریافت کرده است. DHCS اطلاعات MEC شما را به IRS ارسال می کند و ذینفعان در صورتی که تصمیم به ثبت مالیات خود داشته باشند، ملزم به ارائه فرم 1095-B به IRS نیستند. ذینفعان باید فرم 1095-B را برای سوابق خود به عنوان مدرکی که در طول سال مالیاتی پوشش بهداشتی دریافت کرده اند نگهداری کنند.​​  

فرم 1095-B نیازی به تکمیل یا ارسال به DHCS ندارد.​​  

طبق بخش کد درآمد داخلی بخش 6055، وزارت خدمات مراقبت بهداشتی کالیفرنیا (DHCS) شروع به صدور فرم 1095-B خدمات درآمد داخلی (IRS) برای همه ذینفعان Medi-Cal سالانه از ژانویه 2016 کرد.​​ 

برای سوالات مربوط به این اطلاعیه یا برای اطلاعات بیشتر در مورد فرم 1095-B، با یک نماینده حضوری در خط کمک Medi-Cal DHCS با شماره 1-844-253-0883 تماس بگیرید.​​    

برای اطمینان از اینکه فرم 1095-B حاوی اطلاعات صحیح است، ذینفعان باید با آژانس خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرند تا تغییراتی مانند آدرس جدید، درآمد، شغل، یا تغییر در اندازه خانوار را گزارش دهند. عدم گزارش تغییرات ممکن است منجر به تاخیر و اطلاعات نادرست در فرم 1095-B شود.​​ 

اختیارات فردی کالیفرنیا (SB 78)​​ 

با تصویب لایحه 78 سنای کالیفرنیا [فصل 38، اساسنامه سال 2019]، کالیفرنیا یک مأموریت فردی ایجاد کرد که به عنوان مأموریت فردی کالیفرنیا نیز شناخته می شود. این قانون افراد را ملزم به داشتن MEC یا پرداخت جریمه به ایالت کالیفرنیا می کند. این دستور عموماً هر ساکن کالیفرنیا را ملزم می کند که از اول ژانویه 2020 در MEC ثبت نام کرده و آن را حفظ کند. کالیفرنیایی هایی که این شرط یا معافیت از این الزام را ندارند، باید جریمه بپردازند.​​ 

هیئت مالیات حق امتیاز کالیفرنیا (FTB) مسئول ارزیابی این الزام و هرگونه جریمه احتمالی از طریق فرآیند ثبت مالیات ایالتی است. برای اطلاعات بیشتر در مورد دستورالعمل مراقبت‌های بهداشتی کالیفرنیا، با استفاده از لینکی که در بخش منابع با عنوان دستورالعمل فردی کالیفرنیا (SB 78) مشخص شده است، به وب‌سایت FTB مراجعه کنید.​​ 

نمونه نامه و فرم 1095-B​​ 

نامه‌ها و فرم‌های DHCS به زبان‌های انگلیسی و اسپانیایی تهیه می‌شوند.​​ 

نمونه فرم 1095-B: این فرم به همراه یکی از سه نمونه نامه زیر برای شما ارسال می‌شود.​​   

این را با سایر اطلاعات مالیاتی خود نگه دارید. نیازی نیست آن را به DHCS برگردانید​​ 

توجه: DHCS پنج رقم اول شماره تأمین اجتماعی و تاریخ تولد ذینفع را از فرم 1095-B حذف می‌کند تا هویت ذینفعان ما محفوظ بماند.​​ 

هر ارسال یک فرم 1095-B حاوی نامه ای است که هدف فرم 1095-B را توضیح می دهد. DHCS هنگام ارسال فرم 1095-B از سه حرف مختلف استفاده می کند:​​ 

نمونه نامه اصلی: این نامه به همراه فرم اصلی 1095-B برای یک سال مالیاتی مشخص ارسال می‌شود. این نامه‌ای است که برای ارسال فرم سالانه DHCS 1095-B استفاده می‌شود.
نمونه نامه اصلی (انگلیسی)
نمونه نامه اصلی (اسپانیایی)

نمونه نامه تجدید چاپ: این نامه به همراه فرم 1095-B تجدید چاپ شده ارسال می‌شود، زمانی که ذینفع برای یک سال مالیاتی مشخص درخواست تجدید چاپ می‌کند.
نمونه نامه تجدید چاپ (انگلیسی)
نمونه نامه تجدید چاپ (اسپانیایی)

نمونه نامه اصلاحیه: این نامه به همراه فرم اصلاح شده 1095-Bs ارسال می‌شود، زمانی که تغییری در پرونده Medi-Cal رخ داده است که DHCS را ملزم به اصلاح اطلاعات گزارش شده قبلی در فرم اصلی 1095-B برای یک سال مالیاتی معین می‌کند. 
نمونه نامه اصلاحیه (انگلیسی)
نمونه نامه اصلاحیه (اسپانیایی)

نمونه اطلاعیه درخواست اقدام (NFRA): این اطلاعیه از طرف DHCS ارسال می‌شود تا به ذینفعان اطلاع دهد که پرونده Medi-Cal آنها ممکن است حاوی اطلاعات نادرست باشد.  معمولاً، این خطا ناشی از عدم تطابق نام و نام خانوادگی و/یا شماره تأمین اجتماعی موجود در پرونده Medi-Cal با آنچه در اظهارنامه‌های مالیاتی فدرال استفاده شده است، می‌باشد.
نمونه NFRA (انگلیسی)
نمونه NFRA (اسپانیایی)​​