توجه: فرم 1095-B شما گواهی بیمه مراقبت های بهداشتی برای IRS است و نیازی به تکمیل یا ارائه به DHCS ندارد.​​  

لطفا این فرم را برای سوابق خود نگه دارید.  برای درک بیشتر در مورد اختیارات فردی فدرال و ایالتی، لطفاً اطلاعات و پیوندهای زیر را ببینید.  دستور جدید فردی کالیفرنیا (SB 78) از اول ژانویه 2020 اجرایی شد.​​ 

DHCS فرم 1095-B را برای افراد دارای MEC از طریق Medi-Cal در تاریخ 31 ژانویه هر سال یا قبل از آن ارسال می کند.​​ 

اختیارات فردی فدرال​​ 

The Affordable Care Act (ACA) requires individuals to have health coverage that meets a minimum standard called Minimum Essential Coverage (MEC). This requirement is also known as the “ACA Individual Mandate” or “Federal Individual Mandate”.​​ 

فرم 1095-B ماه های MEC یک ذینفع Medi-Cal را گزارش می کند که در طول سال تقویمی دریافت کرده است. DHCS اطلاعات MEC شما را به IRS ارسال می کند و ذینفعان در صورتی که تصمیم به ثبت مالیات خود داشته باشند، ملزم به ارائه فرم 1095-B به IRS نیستند. ذینفعان باید فرم 1095-B را برای سوابق خود به عنوان مدرکی که در طول سال مالیاتی پوشش بهداشتی دریافت کرده اند نگهداری کنند.​​  

فرم 1095-B نیازی به تکمیل یا ارسال به DHCS ندارد.​​  

طبق بخش کد درآمد داخلی بخش 6055، وزارت خدمات مراقبت بهداشتی کالیفرنیا (DHCS) شروع به صدور فرم 1095-B خدمات درآمد داخلی (IRS) برای همه ذینفعان Medi-Cal سالانه از ژانویه 2016 کرد.​​ 

For questions regarding this notice or for additional information regarding Form 1095-B, contact a live agent at DHCS’ Medi-Cal Helpline 1-844-253-0883.​​    

برای اطمینان از اینکه فرم 1095-B حاوی اطلاعات صحیح است، ذینفعان باید با آژانس خدمات انسانی شهرستان خود تماس بگیرند تا تغییراتی مانند آدرس جدید، درآمد، شغل، یا تغییر در اندازه خانوار را گزارش دهند. عدم گزارش تغییرات ممکن است منجر به تاخیر و اطلاعات نادرست در فرم 1095-B شود.​​ 

اختیارات فردی کالیفرنیا (SB 78)​​ 

با تصویب لایحه 78 سنای کالیفرنیا [فصل 38، اساسنامه سال 2019]، کالیفرنیا یک مأموریت فردی ایجاد کرد که به عنوان مأموریت فردی کالیفرنیا نیز شناخته می شود. این قانون افراد را ملزم به داشتن MEC یا پرداخت جریمه به ایالت کالیفرنیا می کند. این دستور عموماً هر ساکن کالیفرنیا را ملزم می کند که از اول ژانویه 2020 در MEC ثبت نام کرده و آن را حفظ کند. کالیفرنیایی هایی که این شرط یا معافیت از این الزام را ندارند، باید جریمه بپردازند.​​ 

California Franchise Tax Board (FTB) is responsible for assessing the mandate and any potential penalties through the state tax filing process. For more information on California’s Health Care Mandate, visit FTB’s website using the link labeled California Individual Mandate (SB 78) under the Resources section.​​ 

نمونه نامه و فرم 1095-B​​ 

DHCS’ Letters and Forms are produced in English and Spanish.​​ 

نمونه فرم 1095-B: این فرم به همراه یکی از سه نمونه نامه زیر برای شما ارسال می‌شود.​​   

این را با سایر اطلاعات مالیاتی خود نگه دارید. نیازی نیست آن را به DHCS برگردانید​​ 

NOTE: DHCS removes the first five digits of the beneficiary’s Social Security number and date of birth from the Form 1095-B to protect the identity of our beneficiaries.​​ 

هر ارسال یک فرم 1095-B حاوی نامه ای است که هدف فرم 1095-B را توضیح می دهد. DHCS هنگام ارسال فرم 1095-B از سه حرف مختلف استفاده می کند:​​ 

نمونه نامه اصلی: این نامه به همراه فرم اصلی 1095-B برای یک سال مالیاتی مشخص ارسال می‌شود. این نامه‌ای است که برای ارسال فرم سالانه DHCS 1095-B استفاده می‌شود.
نمونه نامه اصلی (انگلیسی)
نمونه نامه اصلی (اسپانیایی)

نمونه نامه تجدید چاپ: این نامه به همراه فرم 1095-B تجدید چاپ شده ارسال می‌شود، زمانی که ذینفع برای یک سال مالیاتی مشخص درخواست تجدید چاپ می‌کند.
نمونه نامه تجدید چاپ (انگلیسی)
نمونه نامه تجدید چاپ (اسپانیایی)

نمونه نامه اصلاحیه: این نامه به همراه فرم اصلاح شده 1095-Bs ارسال می‌شود، زمانی که تغییری در پرونده Medi-Cal رخ داده است که DHCS را ملزم به اصلاح اطلاعات گزارش شده قبلی در فرم اصلی 1095-B برای یک سال مالیاتی معین می‌کند. 
نمونه نامه اصلاحیه (انگلیسی)
نمونه نامه اصلاحیه (اسپانیایی)

نمونه اطلاعیه درخواست اقدام (NFRA): این اطلاعیه از طرف DHCS ارسال می‌شود تا به ذینفعان اطلاع دهد که پرونده Medi-Cal آنها ممکن است حاوی اطلاعات نادرست باشد.  معمولاً، این خطا ناشی از عدم تطابق نام و نام خانوادگی و/یا شماره تأمین اجتماعی موجود در پرونده Medi-Cal با آنچه در اظهارنامه‌های مالیاتی فدرال استفاده شده است، می‌باشد.
نمونه NFRA (انگلیسی)
نمونه NFRA (اسپانیایی)​​