برنامه پرداخت حق بیمه مدیکر (خرید بیمه)
برنامه پرداخت حق بیمه مدیکر، که با نام خرید مدیکر نیز شناخته میشود، به مدی-کال اجازه میدهد تا حق بیمههای بخش A و/یا بخش B مدی-کر را برای اعضای واجد شرایط مدی-کال و کسانی که واجد شرایط برنامههای مدی-کال هستند که به پرداخت هزینههای مدی-کر کمک میکنند، پرداخت کند. این برنامه به Medi-Cal این امکان را میدهد که در صورت لزوم، هزینههای پزشکی را به Medicare موکول کند.
مدیکر چیست؟
مدیکر یک برنامه بیمه درمانی فدرال برای افراد مسن (افراد ۶۵ سال یا بالاتر)، برخی افراد جوان دارای معلولیت و افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) است. پوشش بیمه درمانی از طریق برنامه خرید بیمه ایالتی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- بخش الف – بیمه بیمارستان (HI)
- بخش ب – بیمه تکمیلی درمانی (SMI)
- بخش D – پوشش داروهای تجویزی (پرداخت حق بیمه)
اعضا نمیتوانند بدون پوشش بیمه درمانی بخش B، پوشش بیمه درمانی بخش A را داشته باشند. اعضا باید پوشش بیمهای بخش A یا بخش B را داشته باشند تا واجد شرایط دریافت بیمه بخش D باشند.
قسمت A قرارداد خرید
از ژانویه 1، 2025، ایالت کالیفرنیا در یک توافقنامه خرید با مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) شرکت میکند، که به موجب آن مدی-کال به طور خودکار حق بیمههای بخش A مدیکر، بیمه مشترک و فرانشیز را برای اعضای واجد شرایط مدی-کال که:
- در برنامه Qualified Medicare Beneficiary (QMB) ثبت نام کرده اند و
- همانطور که توسط اداره تامین اجتماعی (SSA) گزارش شده است، از حق مدیکر قسمت B برخوردار باشید.
اعضای Medi-Cal که فقط پوشش بخش B را دارند و پوشش بخش A را ندارند، برای بستری شدن در بیمارستان و سایر خدمات بخش A تحت پوشش Medi-Cal هستند. طبق توافقنامه خرید بیمه بخش A، برای اعضای Medi-Cal که واجد شرایط دریافت مزایای بیمه درمانی واجد شرایط هستند، Medicare پوشش اولیه برای بستری شدن در بیمارستان و سایر مزایای بستری تحت پوشش Medicare بخش A را ارائه میدهد.
مرجع قانونی: قانون تامین اجتماعی، بخش 1818
DHCS از تاریخ ژانویه 1، 2025 به اعضایی که به تازگی واجد شرایط بخش A شدهاند، اطلاعیه صادر کرده است. DHCS همچنین به طرحهای مراقبت مدیریتشده Medi-Cal (MCPs) دستور داده است که از دسترسی اعضا به مراقبتها در طول دوره گذار ژانویه ۲۰۲۵، بهویژه برای اعضایی که به خدمات بستری تحت پوشش Medicare Part A دسترسی دارند، پشتیبانی کنند.
برای سوالات مربوط به اعضا در مورد دسترسی به مراقبت، لطفاً با MCP خود تماس بگیرید. برای سوالات مربوط به اعضا در مورد واجد شرایط بودن برای مدیکر، لطفاً با دفتر محلی اداره تأمین اجتماعی (SSA) یا برنامه مشاوره و حمایت از بیمه سلامت (HICAP) تماس بگیرید.
اطلاعات بیشتر در مورد قسمت A Buy-In را میتوانید از طریق لینک زیر بیابید:
بخش A سوالات متداول خرید در (سوالات متداول)
قرارداد خرید Medicare Part B
ایالت کالیفرنیا در یک توافقنامه خرید با CMS شرکت میکند که به موجب آن، Medi-Cal به طور خودکار حق بیمه Medicare Part B را برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal که طبق گزارش SSA دارای حق بیمه Medicare Part B هستند، پرداخت میکند.
مرجع قانونی: قانون تأمین اجتماعی، بخش ۱۸۴۳
پرداخت های مشارکت ایالتی Medicare Part D
هزینههای پوشش داروهای تجویزی از ژانویه ۲۰۰۶ در نتیجه قانون داروهای تجویزی، بهبود و نوسازی (MMA) مدیکر در سال ۲۰۰۳، که برنامه داروهای تجویزی مدیکر بخش D را ایجاد کرد، از مدیکید به مدیکر منتقل شد. ایالت موظف است حق بیمه بخش D را برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal که واجد شرایط پوشش بخش A یا بخش B هستند، پرداخت کند.
مرجع قانونی: قانون داروی تجویزی مدیکر، بهبود و نوسازی 2003
برنامههای پرداخت حق بیمه مدیکر و پرداخت سهم ایالتی مدیکر بخش D به تضمین این امر کمک میکنند که مدیکل آخرین پرداختکننده باشد، که این امر به تضمین استفاده مناسب از منابع مدیکل و اختصاص آنها به هزینههایی که تحت پوشش مدیکر نیستند، کمک میکند.
دفترچه راهنمای خرید ایالتی - کدهای تراکنش بخش A و بخش B
کدهای تراکنش خرید، وسیله ارتباطی مختصر و قطعی بین CMS و ایالت کالیفرنیا فراهم میکنند. اکثر کدهای تراکنش نیازی به اقدام بیشتری از سوی دولت ندارند؛ با این حال، مواردی وجود دارد که اقدامات اضافی توسط دولت مناسب است. برای شرح هر یک از کدهای تراکنش، به پیوستهای PDF زیر مراجعه کنید.
کدهای تراکنش خرید خرید و پرداخت کننده گروهی (PDF)
گزارش مشکل برنامه خرید بیمه درمانی ایالتی (فرم آنلاین قابل پر کردن)
لطفاً از فرم زیر برای گزارش مشکل خرید مدیکر به واحد خرید در DHCS استفاده کنید. این فرم صرفاً برای سازمانهای ایالتی، شهرستانی و فدرال در نظر گرفته شده و برای عموم مردم در نظر گرفته نشده است. اعضایی که در خرید بلیط مشکل دارند باید برای دریافت کمک با کارشناس واجد شرایط بودن شهرستان خود تماس بگیرند.
Back to TPLRD Home Page