Report a New Case and Case Updates – Online Forms
The Department of Health Care Services’ (DHCS) Personal Injury (PI) Program is required by federal and state law to recover funds for Medi-Cal paid services related to a liable third party action when a member receives a settlement, judgment, or award. The information below will help you submit proper notification to DHCS, but you must complete the appropriate form in its entirety and review for accuracy. For security purposes, we do not accept digital media.
گزارش یک مورد جدید (مرحله 1):
برای هر عضو Medi-Cal که در یک حادثه آسیب شخصی دخیل بوده است، یک اعلان پرونده جدید ارسال کنید. ارسالهای متعدد ممکن است منجر به تأخیر در پردازش شود. اعلان پرونده جدید باید شامل موارد زیر باشد تا الزامات گزارشدهی طبق بخش 14124.73(c) قانون W&I را برآورده کند:
- Date of the Medi-Cal member’s injury.
- شماره شناسایی Medi-Cal عضو، همانطور که در کارت شناسایی مزایا (BIC) یا شماره تأمین اجتماعی او ذکر شده است.
- Contact information of the liable third party or insurer.
- اطلاعات تماس مدیر خسارت بیمه، شامل شماره خسارت او.
- اطلاعات تماس هر وکیل مدافعی که نماینده شخص ثالث یا بیمه گر مسئول است.
Allow 30 days for DHCS to send a letter confirming receipt of the notification. If the injured party is Medi-Cal eligible, the letter will detail DHCS’ recovery rights and lien process.
The Medi-Cal ID number can be found on the member’s Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) shown below. The member’s Medi-Cal ID number is comprised of the first 9 characters, beginning with “9,” followed by 7 additional numbers, and ending with a letter. If you do not have the member’s Medi-Cal ID number, you can enter the member’s Social Security Number.
به روز رسانی مورد (مرحله 2):
- Provide a case update when the member has completed treatment with a Medi-Cal provider or after the settlement has occurred. DHCS will order and review the payment records, then send the Medi-Cal lien.
- اگر اطلاعات جدیدی برای گزارش دارید یا اسنادی برای ارائه پرونده موجود دارید، به روز رسانی مورد را ارائه دهید. برای اهداف امنیتی، ما رسانه های دیجیتال را نمی پذیریم.
آسیب شخصی (PI)
PI – Step 1
گزارش یک مورد جدید (فرم اعلان آسیب شخصی)
PI – Step 2
ارائه بهروزرسانی یا مستندات موردی (همه اعلانهای دیگر)
PI – Step 3
پرداخت حق بیمه Medi-Cal به صورت آنلاین
دیگر
درخواست وضعیت پرونده باز
غرامت کارگران (WC)
WC – Step 1
یک اعلان ادعا یا اطلاعات جدید به یک ادعای موجود ارسال کنید
Please Note: a response will be provided only if DHCS is asserting a Medi-Cal lien.
WC – Step 2
Pay online
فرم های متفرقه
مراقبت مدیریت شده
مراقبت مدیریت شده ارسال عضو تک
فرم چند نفره مراقبت مدیریت شده