द​​  निम्नलिखित​​  पूछे जाने वाले प्रश्न​​  प्रदान करें​​  अलावा​​  गाइडेंस​​  और​​  स्पष्टीकरण​​  को​​  Medi-Cal​​  CHW सेवाओं और फ़ेडरली क्वालिफाइड हेल्थ सेंटर (FQHC), रूरल हेल्थ क्लीनिक (RHC), और जनजातीय क्लीनिक से संबंधित प्रदाता और सदस्य। CHW सेवाओं के बारे में अधिक जानकारी के लिए,​​  कृपया​​  देखो​​  यह​​  Medi-Cal सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ता सेवाओं के लिए सामान्य  जानकारी अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न।​​ 

1। क्या मेडी-काल सीएचडब्ल्यू पॉलिसी के तहत FQHC या RHC एक पर्यवेक्षण प्रदाता हो सकता है?​​ 

नहीं। कैलिफोर्निया मेडिकेड स्टेट प्लान और वर्तमान मेडी-काल नीति के अनुसार, एक पर्यवेक्षण प्रदाता केवल एक लाइसेंस प्राप्त प्रदाता हो सकता है; एक अस्पताल; एक आउट पेशेंट क्लिनिक जैसा कि टाइटल 42 कोड ऑफ फेडरल रेगुलेशन (CFR) सेक्शन 440.90 में परिभाषित किया गया है, जिसमें भारतीय स्वास्थ्य सेवा (IHS) मेमोरेंडम ऑफ एग्रीमेंट (MOA) 638 क्लिनिक और ट्राइबल फेडरली क्वालिफाइड हेल्थ सेंटर (FQHC); एक फार्मेसी; एक समुदाय-आधारित संगठन (CBO); या स्थानीय स्वास्थ्य क्षेत्राधिकार (LHJ)।​​ 

2। यदि FQHC और RHC पर्यवेक्षण प्रदाता नहीं हो सकते हैं, तो क्या इसका मतलब यह है कि वे अपनी प्रथाओं में CHW सेवाओं का उपयोग और उपयोग नहीं कर सकते हैं?​​ 

वर्तमान मेडी-काल नीति FQHC और RHC को CHW को नियुक्त करने और उनकी प्रथाओं में CHW सेवाओं की पेशकश करने से रोकती नहीं है। वास्तव में, कई FQHC और RHC वर्तमान में प्राथमिक देखभाल सेवाओं के अपने पूर्ण स्पेक्ट्रम के हिस्से के रूप में CHW सेवाओं को नियोजित करते हैं और प्रदान करते हैं।​​ 

हालांकि, जैसा कि नीचे दिए गए प्रश्न #5 और #6 में बताया गया है, इन सेवाओं की प्रतिपूर्ति नहीं की जा सकती है।​​ 

3। मेडी-काल प्रबंधित देखभाल सदस्यों की सेवा करने वाले FQHC और RHC के लिए CHW बिलिंग कैसे काम करती है?​​ 

मेडी-काल सदस्यों की सेवा करने वाले FQHC और RHC, जो प्रबंधित देखभाल में नामांकित हैं और अपने निर्धारित प्रबंधित देखभाल योजना (MCP) के माध्यम से स्वास्थ्य देखभाल सेवाएँ प्राप्त करते हैं, CHW मुठभेड़ों का बिल अपने MCPs को दे सकते हैं। W & I कोड सेक्शन 14087.325 (d) के अनुसार, मेडी-काल एमसीपी को अनुबंधित FQHC या RHC की प्रतिपूर्ति इस तरीके से करनी होती है, जो उस स्तर और भुगतान की राशि से कम नहीं है जो Medi-Cal MCP सेवाओं के समान दायरे के लिए करेगा यदि सेवाएं किसी अन्य प्रदाता प्रकार द्वारा प्रदान की जाती हैं जो FQHC या RHC नहीं है। FQHC और RHC को DHCS के साथ दायर अपने वार्षिक समाधान अनुरोधों पर CHW सेवाओं के प्रावधान के लिए प्राप्त सभी मेडी-काल MCP भुगतानों की रिपोर्ट करना आवश्यक है, जब तक कि ऐसे भुगतानों का प्रबंधन नहीं किया जाता है और वित्तीय प्रोत्साहन भुगतानों को समाधान प्रक्रिया से बाहर रखा जाता है।​​ 

4। क्या समाधान प्रक्रिया के दौरान MCP से भुगतान DHCS को सूचित किया जाता है?​​ 

हां। FQHC और RHC को DHCS के साथ दायर अपनी वार्षिक समाधान रिपोर्ट पर CHW सेवाओं के प्रावधान के लिए प्राप्त सभी MCP भुगतानों की रिपोर्ट करना आवश्यक है, जब तक कि ऐसे भुगतानों का प्रबंधन नहीं किया जाता है और वित्तीय प्रोत्साहन भुगतानों को समाधान प्रक्रिया से बाहर रखा जाता है।​​   

5। क्या FQHC और RHC DHCS से CHW सेवाओं के लिए संभावित भुगतान प्रणाली (PPS) प्रतिपूर्ति प्राप्त कर सकते हैं?​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7। यदि किसी FQHC या RHC के PPS दर में CHW सेवाओं की लागत नहीं है और वह सेवा जोड़ने का विकल्प चुनता है, तो क्या प्रक्रिया है?​​ 

ऐसे मामलों में जहां FQHC या RHC की PPS दर में CHW सेवाओं की लागत नहीं होती है और वे सेवा जोड़ने का विकल्प चुनते हैं, वे WIC धारा 14132.100 (e) के तहत सेवाओं के दायरे में बदलाव (CSOSR) के लिए आवेदन करने के पात्र हो सकते हैं, यदि वे अतिरिक्त सेवाओं को समायोजित करने के लिए क़ानून में उल्लिखित विशिष्ट मानदंडों को पूरा करते हैं।​​ 

8। FQHC और RHC जिनके PPS दर से फ़ार्मेसी सेवाएँ बनाई गई हैं, क्या यह अक्टूबर 1, 2024 तक पर्यवेक्षण प्रदाताओं के रूप में फ़ार्मेसियों को शामिल करने के कारण मेडी-काल CHW लाभ के सापेक्ष कुछ भी बदलता है?​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

DHCS भविष्य के मेडी-काल नीति बुलेटिन में इस विषय पर और मार्गदर्शन जारी करने की योजना बना रहा है।​​ 

9। क्या IHA-MOA क्लीनिक और ट्राइबल FQHC को CHW सेवाओं के लिए प्रतिपूर्ति मिल सकती है?​​ 

हां। DHCS मेडी-कॉल FFS प्रतिपूर्ति दर पर CHW सेवाओं के लिए IHS-MOA क्लीनिक और ट्राइबल FQHC की प्रतिपूर्ति करता है। इसके अलावा, ट्राइबल 638 क्लिनिक की चार दीवारों के संबंध में क्लिनिक के नियम उन CHW सेवाओं पर लागू नहीं होते हैं, जिनकी प्रतिपूर्ति मेडी-काल FFS दर पर की जाती है, इसलिए उन्हें समुदाय के भीतर प्रदान किया जा सकता है जब उनकी देखरेख IHS-MOA या ट्राइबल FQHC द्वारा की जाती है।​​ 

10।  यदि एक मेडी-काल सदस्य CalAIM के तहत मेडी-काल प्रबंधित देखभाल योजना द्वारा प्रदान की गई उन्नत देखभाल प्रबंधन (ECM) सेवाएं प्राप्त कर रहा है, तो क्या वे CHW सेवाएं भी प्राप्त कर सकते हैं?​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11। अगर मेरे कोई प्रश्न हैं, तो मैं किससे संपर्क कर सकता हूं?​​ 

पर्यवेक्षण प्रदाता और CHW निम्नानुसार प्रश्न निर्देशित कर सकते हैं:​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• मेडी-कैल नीति और लाभ से संबंधित प्रश्नों के लिए, CHWBenefit@dhcs.ca.gov परडीएचसीएस के लाभ प्रभाग से संपर्क करें।​​