Medi-Cal Rx: मेडी-काल फार्मेसी सेवाओं को प्रबंधित देखभाल से शुल्क-फॉर-सर्विस में परिवर्तित करना अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न​​ 

संस्करण 16.0​​ 

अगस्त 31, 2023​​ 

The following Frequently Asked Questions (FAQs) document provides additional guidance and clarification to Medi-Cal beneficiaries, providers, plan partners, and other interested parties regarding the transition of Medi-Cal’s pharmacy benefit (collectively referred to as “Medi-Cal Rx”). As the Department of Health Care Services (DHCS) receives additional questions, this document will be updated as indicated by the version number and date on the title page.​​  

For information regarding Medi-Cal Rx, please visit DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Transition website. In addition, general questions regarding Medi-Cal Rx may also be submitted to DHCS via email at medi-cal.pharmacybenefits@dhcs.ca.gov.​​ 

विषय-सूची​​ 

सामान्य जानकारी​​ 
खरीद की जानकारी​​ 
संक्रमण की जानकारी​​ 
डेटा फ़ीड्स, इलेक्ट्रॉनिक एक्सेस, & अन्य क्लिनिकल सपोर्ट​​ 
प्रोवाइडर आउटरीच, शिक्षा, & ट्रेनिंग​​ 
लाभार्थी ग्राहक सेवा & संबंधित समर्थन​​ 
लाभार्थी पात्रता, लागत का हिस्सा, & अन्य स्वास्थ्य कवरेज से संबंधित प्रश्न​​ 
मेडी-काल शुल्क-फॉर-सर्विस प्रतिपूर्ति पद्धति​​ 
नीतिगत विचार​​ 
पूर्व प्राधिकरण/उपयोग प्रबंधन​​ 
340B फेडरल ड्रग डिस्काउंट प्रोग्राम​​ 
Medi-Cal Rx शिकायतें/शिकायत समाधान & अपील प्रक्रिया​​ 
राजकोषीय प्रभाव/आकलन​​ 
विविध/अन्य जानकारी​​ 

सामान्य जानकारी​​ 

1। स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) ने मेडी-काल प्रबंधित देखभाल वितरण प्रणाली से मेडी-काल फ़ार्मेसी लाभ को फ़ीस-फ़ॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम में क्यों परिवर्तित किया?​​ 

DHCS transitioned Medi-Cal pharmacy services from the Medi-Cal managed care delivery system to the Medi-Cal fee-for-service delivery system as a result of Governor Gavin Newsom’s January 7, 2019 Executive Order N-01-19, for the purpose of achieving cost-savings for drug purchases made by the state, to standardize the pharmacy benefit statewide for all Medi-Cal members, and to increase overall access by allowing members to receive pharmacy services from the broader fee-for-service pharmacy network. In addition, this standardization is a critical step for the success of the California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) initiatives being proposed by DHCS. For more information on CalAIM, visit the DHCS’ website.​​ 

2। मेडी-काल आरएक्स क्या है?​​ 

मेडी-काल आरएक्स वह नाम है जिसे डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ केयर सर्विसेज (डीएचसीएस) ने सामूहिक फार्मेसी लाभों और सेवाओं को दिया है, जो मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) द्वारा शुल्क-फॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम के माध्यम से पूर्ण संचालन अनुमान (एओओ) के रूप में प्रशासित किए जाते हैं।​​  

3। फुल मेडी-काल आरएक्स असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस (AOO) क्या दर्शाता है?​​ 

Medi-Cal Rx AOO उस तारीख का प्रतिनिधित्व करता है जब मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, LLC (MMA) ने Medi-Cal Rx का समर्थन करने के लिए आवश्यक सभी शेष प्रशासनिक सेवाओं के लिए परिचालन जिम्मेदारी ग्रहण की, जिसमें दावा प्रबंधन, पूर्व प्राधिकरण (PA) और उपयोग प्रबंधन (UM), प्रदाता और सदस्य सहायता सेवाएँ, और अन्य सहायक और रिपोर्टिंग सेवाएँ शामिल हैं, लेकिन यह इन्हीं तक सीमित नहीं है। Medi-Cal Rx full AOO, जैसा कि #23 -25 प्रश्नों में वर्णित है, जनवरी 1, 2022 को हुआ। अतिरिक्त जानकारी के लिए, कृपया #28 -30 प्रश्न देखें।​​ 

4। मेडी-काल फार्मेसी के लाभों को प्रबंधित देखभाल से शुल्क-फॉर-सर्विस में बदलने के क्या फायदे हैं?​​ 

मेडी-काल मैनेज्ड केयर से फ़ार्मेसी सेवाओं को फ़ीस-फ़ॉर-सर्विस विल में स्थानांतरित करना, अन्य बातों के अलावा:​​ 

• एक डिलीवरी सिस्टम के तहत, राज्यव्यापी मेडी-काल फ़ार्मेसी लाभ को मानकीकृत करें।​​ 
• Improve access to pharmacy services with a pharmacy network that includes the vast majority of the state’s pharmacies and is generally more expansive than individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) pharmacy networks.​​ 
• उपयुक्त होने पर सभी आउट पेशेंट दवाओं के लिए राज्यव्यापी उपयोग प्रबंधन (UM) प्रोटोकॉल लागू करता है।​​ 
• Strengthen California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers as the largest Medicaid program with more than 15 million members.​​ 

5। क्या DHCS को Medi-Cal Rx को लागू करने के लिए संघीय अनुमोदन लेने की आवश्यकता है?​​ 

हां। DHCS ने CalAIM सेक्शन 1915 (b) वेवियर एप्लिकेशन के माध्यम से प्रबंधित केयर डिलीवरी सिस्टम से फ़ार्मेसी लाभों को फ़ीस-फ़ॉर-सर्विस में बदलने के लिए सेंटर फ़ॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (CMS) से संघीय अनुमोदन का अनुरोध किया है। छूट आवेदन फ़ार्मेसी लाभों की नक्काशी को दर्शाता है, जो फार्मेसी के दावे पर फ़ार्मेसी द्वारा बिल किए जाते हैं, जिसमें कवर आउट पेशेंट दवाएं और चिकित्सक द्वारा प्रशासित दवाएं शामिल हैं, जैसा कि 1जनवरी, 2022 से प्रभावी मेडी-काल आरएक्स ऑल प्लान लेटर (APL20-020) में वर्णित है।​​ 

6। मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) क्या हैं और मेडी-काल आरएक्स से प्रभावित नहीं हैं?​​ 

एड्स हेल्थकेयर फाउंडेशन सहित सभी मेडी-काल एमसीपी प्रभावित हैं। Medi-Cal Rx बुजुर्गों के लिए सभी समावेशी देखभाल (PACE) योजनाओं, सीनियर केयर एक्शन नेटवर्क (SCAN), या प्रमुख जोखिम चिकित्सा बीमा कार्यक्रम (MRMIP) के कार्यक्रमों पर लागू नहीं होता है।​​ 

7. Will Medi-Cal Rx apply to California Children’s Services (CCS) and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP)? If yes, will Medi-Cal Rx change CCS, and how does it intend to address CCS-unique issues?​​ 

Medi-Cal Rx CCS और GHPP दोनों पर लागू होता है। Medi-Cal Rx पूर्ण संचालन अनुमान (AOO) के बाद से, पूर्व प्राधिकरणों के लिए सभी अनुरोध (PAs) (औपचारिक रूप से सेवा प्राधिकरण अनुरोध या उपचार प्राधिकरण अनुरोध, क्रमशः) - दोनों स्वतंत्र और आश्रित काउंटियों के लिए, और CCS-केवल, GHPP-केवल, और CCS/GHPP मेडी-काल सदस्यों के लिए - फार्मेसी के दावों पर बिल किए गए फार्मेसी लाभों के लिए Medi-Cal Rx के माध्यम से प्रक्रिया करते हैं।​​ 

जैसा कि नीचे दिए गए प्रश्न #24 में उल्लेख किया गया है, DHCS सभी दवा कवरेज और नीतिगत जिम्मेदारी को बनाए रखता है और साथ ही PA निर्णय से संबंधित सभी मानदंड निर्धारित करता है। इसके अलावा, CCS/GHPP आबादी की विशिष्ट स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं को स्वीकार करते हुए, DHCS इस क्षेत्र में CCS सलाहकार समूह और अन्य प्रमुख हितधारकों के साथ मिलकर काम करना जारी रखता है।​​ 

8। Medi-Cal Rx के हिस्से के रूप में क्या नहीं बदलेगा?​​ 

Medi-Cal Rx ने निम्नलिखित को नहीं बदला:​​ 

• The scope of the existing Medi-Cal pharmacy benefit.​​ 
• डिलीवरी सिस्टम की परवाह किए बिना, इनपेशेंट या लॉन्ग टर्म केयर (LTC) सेटिंग (कुशल नर्सिंग सुविधाओं [SNF] और अन्य इंटरमीडिएट केयर सुविधाओं [ICF] सहित) में बंडल/सर्व-समावेशी बिलिंग संरचना के हिस्से के रूप में फार्मेसी सेवाओं का प्रावधान।​​ 
• मौजूदा मेडी-काल प्रबंधित देखभाल फ़ार्मेसी कार्व-आउट (उदाहरण के लिए, रक्त कारक, एचआईवी/एड्स दवाएं, एंटीसाइकोटिक्स, या मादक द्रव्यों के सेवन विकार के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं)।​​ 
• कोई भी फ़ार्मेसी सेवा जिसे फ़ार्मेसी क्लेम के बजाय मेडिकल और/या संस्थागत क्लेम के रूप में बिल किया जाता है।​​ 
• स्टेट फेयर हियरिंग (SFH) प्रक्रिया, जैसा कि लागू कैलिफोर्निया राज्य कानून में परिभाषित किया गया है।​​ 

9। Medi-Cal Rx इनपेशेंट या लॉन्ग-टर्म केयर (LTC) सेटिंग में दी जाने वाली दवाओं के भुगतान को कैसे प्रभावित करता है?​​ 

जैसा कि प्रश्न #8 में उल्लेख किया गया है, यदि कोई दवा LTC/कुशल नर्सिंग सुविधा (SNF) द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं के लिए बंडल दर के हिस्से के रूप में प्रदान की जाती है, तो यह मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCP) की जिम्मेदारी रहेगी। अन्यथा, यदि निर्धारित दवाएं LTC/SNF द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं के लिए बंडल दर का हिस्सा नहीं हैं, और इसके बजाय सेवा के लिए शुल्क-फॉर-सर्विस के आधार पर बिल भेजा जाता है, तो उन दवाओं के लिए वित्तीय जिम्मेदारी उस क्लेम प्रकार द्वारा निर्धारित की जाती है जिस पर उन्हें बिल भेजा जाता है। यदि दवाओं को किसी फार्मेसी द्वारा डिस्पेंस किया जाता है और किसी फार्मेसी क्लेम पर बिल भेजा जाता है, तो उन्हें तराशा जाता है और मेडी-कैल आरएक्स द्वारा भुगतान किया जाता है। यदि दवाओं को LTC/SNF द्वारा प्रस्तुत किया जाता है और मेडिकल/संस्थागत दावे पर बिल भेजा जाता है, तो MCP जिम्मेदार है, या कैलिफोर्निया मेडिकेड मैनेजमेंट इंफॉर्मेशन सिस्टम (CA-MMIS) वित्तीय मध्यस्थ, यदि सदस्य सेवा के लिए शुल्क-फॉर-सर्विस में है।​​ 

10. What pharmacy benefits will be “carved out” of Medi-Cal managed care due to Medi-Cal Rx?​​ 

किसी फ़ार्मेसी के दावे पर फ़ार्मेसी द्वारा बिल दिए जाने पर निम्नलिखित को प्रशासित करने के लिए Medi-Cal Rx ने Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) से ज़िम्मेदारी ले ली है:​​ 

• कवर किए गए आउट पेशेंट ड्रग्स, जिनमें कुछ फिजिशियन एडमिनिस्टर्ड ड्रग्स (पीएडीएस) शामिल हैं​​ 
• विशिष्ट चिकित्सा आपूर्ति​​ 
• आंत्र पोषण उत्पाद​​ 

उन सेवाओं में शामिल दवाएं जो एमसीपी (उदाहरण के लिए, रक्त कारक, एचआईवी/एड्स दवाएं, एंटीसाइकोटिक्स, या मादक द्रव्यों के उपयोग विकार के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं) के लिए कैपिटेट नहीं की जाती हैं (उदाहरण के लिए, रक्त कारक, एचआईवी/एड्स दवाएं, एंटीसाइकोटिक्स, या मादक पदार्थ उपयोग विकार के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवाएं) दावा प्रकार (यानी, फार्मेसी या चिकित्सा दावा) की परवाह किए बिना गैर-कैपिटेट (नक्काशीदार) रहती हैं। दवाओं के इन वर्गों के लिए चिकित्सा दावों को सेवा के लिए शुल्क के रूप में मेडी-काल फिस्कल इंटरमीडियरी (FI) को प्रस्तुत करना जारी रखना चाहिए। चिकित्सा प्रदाताओं को याद दिलाया जाता है कि जिन दवाओं को फार्मेसी कॉन्ट्रैक्ट ड्रग्स लिस्ट (सीडीएल) में सूचीबद्ध नहीं किया गया है और जो
गैर-फ़ार्मेसी-आधारित चिकित्सा स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर द्वारा प्रशासित हैं, उन्हें आमतौर पर प्रशासक प्रदाता द्वारा चिकित्सा दावों के रूप में बिल किया जाना चाहिए और किसी फ़ार्मेसी द्वारा बिल नहीं दिया जाना चाहिए।​​ 

दवाओं की नक्काशी सूची के गैर-कैपिटेटेड वर्गों की सूची में नए परिवर्धन आमतौर पर दावों को सफलतापूर्वक बिल किए जाने से पहले कम से कम 60 दिन लगते हैं। प्रदाताओं को अपने दावे तब तक रखने के लिए कहा जाता है जब तक कि सिस्टम उन्हें स्वीकार करने के लिए तैयार न हो जाए।​​  

For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Scope document located on the DHCS’ website. This document provides additional context and information related to DHCS’ implementation of the Medi-Cal managed care to fee-for-service pharmacy carve-out. It also provides an inventory of the Medi-Cal pharmacy benefit, characterized as either not subject to the carve-out (that is, those pharmacy benefits that are billed on medical and institutional claims) or subject to the carve-out (that is, all pharmacy benefits that are billed on pharmacy claims).​​ 

11। मेडी-कैल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस (एओओ) के बाद डीएचसीएस डायबिटिक सप्लाई के कवरेज तक कैसे पहुंचेगा, जिसमें टेस्ट स्ट्रिप्स, लैंसेट, ग्लूकोमीटर, कंट्रोल सॉल्यूशन और लांसिंग डिवाइस शामिल हैं?​​ 

डायबिटिक टेस्ट स्ट्रिप्स (मूत्र, रक्त ग्लूकोज और कीटोन्स के लिए) और लैंसेट बेनिफिट पॉलिसी मेडी-काल आरएक्स के तहत नहीं बदली और यह अनुबंधित उत्पादों की सूची और वर्तमान में मेडी-कॉल प्रोवाइडर मैनुअल के मेडिकल सप्लाई सेक्शन में प्रकाशित मानदंडों के अधीन है।​​  

यह जानकारी Medi-Cal Rx प्रदाता मैनुअल और Medi-Cal Rx वेब पोर्टल पर उपलब्ध है।​​ 

विशिष्ट ग्लूकोमीटर, कंट्रोल सॉल्यूशंस और लांसिंग डिवाइसेस, मेडी-कैल आरएक्स के माध्यम से फ़ार्मेसी-बिल मेडिकल सप्लाई बेनिफिट हैं, जो जनवरी 1, 2022 से प्रभावी हैं, और फ़ार्मेसी लाभ के रूप में मेडी-कैल आर कवरेज पर विचार करने के लिए कवर्ड सेल्फ-मॉनिटरिंग ब्लड ग्लूकोज सिस्टम (ग्लूकोमीटर), कंट्रोल सॉल्यूशंस और लांसिंग डिवाइसेस (मेडी-कैल आरएक्स वेब पोर्टल पर उपलब्ध) की नव निर्मित सूची के उत्पादों तक सीमित हैं। इस श्रेणी के भीतर लागू उत्पाद जो इस सूची में नहीं हैं, उन्हें फार्मेसी लाभ के रूप में Medi-Cal Rx द्वारा कवरेज पर विचार करने के लिए अयोग्य माना जाता है।​​ 

कवर किए गए सेल्फ-मॉनिटरिंग ब्लड ग्लूकोज सिस्टम (ग्लूकोमीटर), कंट्रोल सॉल्यूशंस और लांसिंग डिवाइसेस की सूची में नहीं पाए जाने वाले गैर-अनुबंधित उत्पादों की प्रतिपूर्ति या तो मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs)या फीस-फॉर-सर्विस फिस्कल इंटरमीडियरी (FI) के माध्यम से मेडिकल क्लेम पर HCPCS-बिल ड्यूरेबल मेडिकल इक्विपमेंट (DME) लाभ के रूप में की जा सकती है। मात्रा प्रतिबंध अपरिवर्तित रहते हैं।​​ 

12। DHCS वर्तमान में डिस्पोजेबल एक्सटर्नल एंबुलेटरी इंसुलिन डिलीवरी सिस्टम (Omnipod और V-Go) के कवरेज तक कैसे पहुंचता है और क्या मेडी-कैल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस (AOO) के बाद से इसमें बदलाव आया है?​​ 

Disposable Insulin Delivery Devices (DIDDs) are pharmacy-billed medical supply benefits through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022,and are restricted to the products on the List of Covered Disposable Insulin Delivery Devices on the Medi-Cal Rx Web Portal. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, all DIDD claims billed on a pharmacy claim must be submitted to  Medi-Cal Rx, and HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI). NDC-billed claims submitted after the transition to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied.​​ 

DidD को प्रतिपूर्ति के लिए पूर्व प्राधिकरण (PA) की आवश्यकता होती है और विशिष्ट कवरेज मानदंड लागू होते हैं। DIDD को संक्रमण नीति में शामिल किया गया है। CMS-1500 फ़ॉर्म पर बिल किए गए चिकित्सा लाभ के रूप में पहले से भुगतान किए गए दावों के लिए, प्रदाताओं को चिकित्सा लाभ के दावे के साथ पहले सबमिट किए गए सक्रिय PA को शामिल करना चाहिए और कवरेज आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए अनुरोधित उत्पाद के लिए फ़ार्मेसी दावा सबमिट करते समय चिकित्सा जारी रखने के लिए लिखित औचित्य को शामिल करना चाहिए।​​ 

13। मेडी-कैल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस (एओओ) के बाद डीएचसीएस कंटीन्यूअस ग्लूकोज मॉनिटर्स (सीजीएम), अन्य टिकाऊ चिकित्सा उपकरण (डीएमई), डीएमई आपूर्ति और डिस्पोजेबल मेडिकल सप्लाई के कवरेज तक कैसे पहुंचता है?​​ 

Therapeutic CGM Systems became a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022. These products are identified as “Partial” carve outs on the Medi-Cal Rx Scope document. Therefore, a CGM pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx. CGM Systems are included under the Medi-Cal Rx Transition Policy. For claims previously paid as a medical benefit billed on a CMS-1500 form, documentation of the most recently paid medical claim, and written justification for continuation of therapy, should be included for the requested product to ensure that coverage requirements are met.​​ 

 Coverage is restricted to products on the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and requires a Prior Authorization (PA) for reimbursement. Specific coverage criteria continue to apply. Refer to the List of Covered Therapeutic Continuous Glucose Monitoring (CGM) Systems and the Medi-Cal Rx Provider Manual on the Medi-Cal Rx Web Portal for specific information.​​ 

शुल्क-फॉर-सर्विस (FFS) मेडी-काल लाभार्थियों के लिए, अक्टूबर 1, 2022 से, पहले HCPCS कोड के माध्यम से CMS 1500 फॉर्म पर बिल किए गए चिकित्सा लाभ के रूप में भुगतान किए गए दावों को Medi-Cal Rx के फार्मेसी दावे के रूप में प्रस्तुत किया जाना चाहिए। ये HCPCS कोड दिसंबर 1, 2022 के बाद सेवा की तारीख के साथ सबमिट किए गए चिकित्सा दावों से इनकार करेंगे।​​ 

ध्यान दें: कुछ CGM उपकरणों के अनुरूप इंसुलिन पंप HCPCS कोड के माध्यम से CMS 1500 फॉर्म पर बिल किए गए चिकित्सा लाभ के रूप में DME बिल योग्य बने रहेंगे। डीएमई इंसुलिन पंप और एक्सेसरीज़ पर कवरेज और बिलिंग जानकारी के लिए मेडी-काल प्रोवाइडर्स वेबसाइट पर मेडी-काल फ़ार्मेसी प्रोवाइडर मैनुअल के डीएमई सेक्शन को देखें।​​ 

Medi-Cal Managed Care members should contact their individual Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) as MCPs may determine their own CGM coverage policy, criteria, and reimbursement. CGM is a partially carved-out medical supply; therefore, MCPs can determine if they will continue to provide the benefit themselves or through Medi-Cal Rx. Managed care CGM coverage policies are available on the individual MCP’s website for provider and member clarification.​​ 

14। मेडी-काल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस (AOO) के बाद, HCPCS कोड द्वारा और CMS-1500 फॉर्म पर, DHCS मेडिकल क्लेम के रूप में वर्तमान में या पहले बिल किए गए अन्य चिकित्सा आपूर्ति लाभों के कवरेज तक कैसे पहुंचेगा?​​ 

Unless otherwise noted on the Medi-Cal Rx Scope Document, all other Durable Medical Equipment (DME) and DME supplies continue, unchanged, and reimbursable as an HCPCS-billed DME benefit through the fee-for-service Fiscal Intermediary (FI), on a medical claim.​​ 

Sterile Syringes with Needles (non-insulin), a disposable medical supplies item currently billed via HCPCS code on a CMS-1500 form, will become a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx, effective January 1, 2022, restricted to products on the newly created List of Covered Sterile Syringes with Needles (non-insulin), which can be found on the Medi-Cal Rx Web Portal. NDC‑billed claims submitted after transitioning to Medi-Cal Rx for products not found on this list will be denied. These products are identified as “Partial” on the Medi‑Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or the fee-for-service Fiscal Intermediary. Restrictions will remain unchanged: 200 syringes every 30 days without prior authorization.​​ 

Alcohol Prep Pads, a disposable medical supplies item, are a pharmacy-billed medical supply benefit through Medi-Cal Rx. These products are identified as “Partial” on the Medi-Cal Rx Scope document; therefore, claims billed on a pharmacy claim must be submitted to Medi-Cal Rx, and claims billed as HCPCS-billed medical claims must be submitted to either Medi-Cal MCPs or the fee-for-service FI. Alcohol swab sticks are not included in this category and are not a Medi-Cal Rx benefit. Alcohol swab sticks will continue to be reimbursable as an HCPCS-billed medical supplies benefit through the
fee-for-service FI.​​ 

15। क्या Medi-Cal Rx में चिकित्सा और/या संस्थागत दावों पर बिल किए गए फ़ार्मेसी लाभ शामिल हैं?​​ 

No, since the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), Medi-Cal pharmacy services billed on a medical or institutional claim by a pharmacy, or any other provider, continue to be billed through either Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) or to the California Medicaid Management Information System (CA-MMIS) Fiscal Intermediary, for either Medi-Cal MCP members or fee-for-service members, as they were prior to the Medi-Cal Rx full AOO. However, drugs that are “carved out” of the managed care delivery system (for example, blood factor, HIV/AIDS drugs, antipsychotics, or drugs used to treat substance use disorder) will be billed to CA-MMIS for both fee-for-service and MCP members.​​ 

16. Are COVID-19 vaccines “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

Consistent with the approach being taken by Medicare through Medicare Advantage Plans, the Department of Health Care Services (DHCS) carves out the COVID-19 vaccine from Medi-Cal MCPs and reimburses providers under the fee-for-service delivery system for both medical and pharmacy claims. This approach eases program administration, eliminates challenges with
out-of-network provider reimbursements, and keeps vaccine administration fee rates consistent for providers regardless of delivery system.​​  

17। COVID-19 वैक्सीन के प्रशासन के लिए मेडी-काल प्रदाताओं की प्रतिपूर्ति कैसे करेगा?​​ 

Medi-Cal reimburses the associated COVID-19 vaccine administration fee at the allowable Medicare rate for all claims (medical, outpatient, and pharmacy) based on the number of required doses. As the federal government pays for the initial vaccines, there is no Medi-Cal provider reimbursement for the COVID-19 vaccine itself. However, the cost of the vaccine will be reimbursed once COVID-19 vaccines become commercialized in Fall 2023. For more information about the COVID-19 vaccine, visit https://covid19.ca.gov/ and the Department of Health Care Services’ (DHCS) COVID-19 Response web page.​​  

18. Where can I find DHCS’ guidance and coverage/reimbursement policy relative to the COVID-19 vaccine?​​ 

Refer to the COVID-19 Vaccines, OTC Antigen Test Kits, and Therapeutics: Coverage and Reimbursements section of the Medi-Cal Rx Provider Manual for DHCS’ policy and reimbursement guidance on COVID-19 vaccines.​​ 

For additional information about COVID-19, visit https://covid19.ca.gov/ and DHCS’ COVID-19 Response web page.​​  

19. Are COVID-19 Over The Counter Self-Administered Antigen Tests “carved out” of Managed Care Plans (MCPs)?​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) coverage of COVID-19 OTC Self-Administered Antigen Tests as a pharmacy-billed benefit through Medi-Cal Rx was effective February 1, 2022, in accordance with current Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations. Quantity limitations and specific product coverage criteria apply. For additional information, visit the Medi-Cal Rx Provider Portal via the Medi-Cal Rx Web Portal and refer to the Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests list on the Forms & Information page, or refer to the Over‑the‑Counter (OTC)COVID-19 Antigen Test Kits section of the Medi-Cal Rx Provider Manual.​​ 

खरीद की जानकारी​​ 

20। स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग ने मेडी-काल आरएक्स का प्रबंधन कैसे किया?​​ 

DHCS ने 22 अगस्त, 2019 को प्रस्ताव के लिए अनुरोध (RFP) #19 -96125 जारी किया, ताकि उस समय 13.5 मिलियन से अधिक मेडी-काल सदस्यों के लिए मेडी-काल शुल्क-फॉर-सर्विस फ़ार्मेसी सेवाओं का संचालन करने के लिए एक प्रशासनिक सेवा ठेकेदार की खरीद की जा सके। 13 दिसंबर, 2019 को, डीएचसीएस ने मैगेलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) को डीएचसीएस द्वारा निर्देशित प्रशासनिक सेवाओं का एक व्यापक सूट प्रदान करने के लिए एक अनुबंध प्रदान किया, जिसमें दावा प्रबंधन, पूर्व प्राधिकरण (पीए) और उपयोग प्रबंधन (यूएम), फार्मेसी दवा छूट प्रशासन, प्रदाता और सदस्य सहायता सेवाएं, और मेडी-कैल फार्मेसी लाभ के प्रशासन का समर्थन करने के लिए अन्य सहायक और रिपोर्टिंग सेवाएं शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं।​​ 

21। Medi-Cal Rx खरीद की समयरेखा क्या है?​​ 

Medi-Cal Rx खरीद से संबंधित प्रयासों की समयसीमा इस प्रकार थी:​​  

• 22 जुलाई, 2019: ड्राफ्ट मेडी-काल आरएक्स रिक्वेस्ट फॉर प्रपोजल (RFP) #19 -96125 दो सप्ताह की सार्वजनिक टिप्पणी अवधि के लिए जारी किया गया।​​ 
• 22 अगस्त, 2019: फाइनल मेडी-काल आरएक्स आरएफपी #19 -96125 जारी किया गया।​​ 
• 29 अगस्त, 2019: स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) के कारण अंतिम मेडी-काल Rx RFP #19 -96125 प्रश्न।​​ 
• 17 सितंबर, 2019: फाइनल मेडी-काल आरएक्स आरएफपी #19 -96125 और पोस्ट किए गए परिशिष्ट से संबंधित सवालों के जवाब।​​ 
• 1 अक्टूबर, 2019: सभी मेडी-काल आरएक्स आरएफपी #19 -96125 प्रस्ताव देय हैं।​​ 
• 7 नवंबर, 2019: नोटिस ऑफ इंटेंट टू अवार्ड डीएचसीएस वेबसाइट पर पोस्ट किया गया।​​ 
• 13 दिसंबर, 2019: डीएचसीएस ने मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) को ठेका दिया।​​ 
• 20 दिसंबर, 2019: अनुबंध प्रभावी होने की तिथि।​​ 
• January 1, 2022: Medi-Cal Rx Full Assumption of Operations (AOO) took place.​​ 

22। खरीद प्रक्रिया के माध्यम से चुने गए मेडी-काल आरएक्स कॉन्ट्रैक्टर कौन हैं?​​ 

मेडी-कैल आरएक्स कॉन्ट्रैक्टर को मेडी-काल फीस-फॉर-सर्विस फार्मेसी सेवाओं का संचालन करने के लिए चुना गया है, जो मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) है।​​ 

23. What roles and responsibilities will Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) maintaining upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO)?​​ 

Medi-Cal MCPs गतिविधियों के लिए जिम्मेदार होंगे, जिनमें निम्नलिखित शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:​​ 

• अनुबंध संबंधी दायित्वों के अनुरूप नामांकित मेडी-काल सदस्य देखभाल समन्वय और संबंधित गतिविधियों के लिए आवश्यक सभी गतिविधियों की देखरेख और रखरखाव करना।​​ 
• फार्मेसी पालन के सभी नैदानिक पहलुओं की निगरानी और प्रबंधन प्रदान करना, जिसमें बीमारी और दवा प्रबंधन प्रदान करना शामिल है।​​ 
• चिकित्सा और संस्थागत दावों पर बिल की गई सभी फ़ार्मेसी सेवाओं का प्रसंस्करण और भुगतान।​​ 
• मेडी-काल ग्लोबल ड्रग यूज़ रिव्यू (डीयूआर) बोर्ड और स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (डीएचसीएस) द्वारा संचालित फार्मेसी समिति की बैठकों से संबंधित बैठकों में भाग लेना।​​ 
• पोस्ट-क्लेम एडजुडिकेशन डीयूआर गतिविधियों जैसे रेट्रोस्पेक्टिव डीयूआर (रेट्रोडूर) (देखभाल समन्वय के लिए आवश्यक), शैक्षिक कार्यक्रम और डीयूआर वार्षिक रिपोर्ट प्रस्तुत करने में निरंतर और निरंतर भागीदारी।​​ 

24. What roles and responsibilities will DHCS maintain upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

DHCS निम्नलिखित गतिविधियों सहित, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं, के लिए जिम्मेदार होगा:​​ 

• सभी मेडी-काल फ़ार्मेसी नीति को विकसित करना, कार्यान्वित करना और बनाए रखना, जिसमें शामिल हैं, लेकिन इन तक सीमित नहीं हैं:​​ 
  • ड्रग कवरेज​​ 
  • राज्य पूरक दवा छूट​​ 
  • पूर्व प्राधिकरण (PA) /उपयोग प्रबंधन (UM)​​ 
• राज्य पूरक दवा छूट के लिए बातचीत और अनुबंध करना।​​ 
• Reviewing and issuing final determinations regarding all PA denials for Medi-Cal Rx benefits, including those for California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).​​ 
• स्टेट फेयर हियरिंग (SFH) प्रक्रिया की निगरानी और सुविधा प्रदान करना।​​ 
• लागू राज्य और संघीय आवश्यकताओं के अनुरूप, मेडी-काल आरएक्स फार्मेसी प्रतिपूर्ति पद्धतियों की स्थापना करना।​​ 
• मेडी-काल फ़ार्मेसी प्रदाता नेटवर्क की स्थापना और रखरखाव।​​ 
• मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) के सहयोग से मेडी-काल ग्लोबल ड्रग यूज़ रिव्यू (डीयूआर) बोर्ड और अन्य विभाग-संचालित फार्मेसी समितियों की देखरेख करना।​​ 
• अनुबंध प्रबंधन और एमएमए का निरीक्षण/निगरानी।​​ 

25. What roles and responsibilities will the Medi-Cal Rx Contractor assume upon Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations?​​ 

मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) निम्नलिखित गतिविधियों सहित, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं, के लिए जिम्मेदार होगा:​​  

• सभी प्रदाता और सदस्य कॉल का समर्थन करने के साथ-साथ आउटरीच, प्रशिक्षण और सूचना सामग्री प्रदान करने के लिए, स्वीकृत छुट्टियों को छोड़कर, या जब तक कि स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) द्वारा अन्यथा निर्देशित न किया जाए, एक Medi-Cal Rx ग्राहक सेवा केंद्र (CSC) प्रदान करना, जो दिन में 24 घंटे, सप्ताह में 7 दिन, प्रति वर्ष 365 दिन उपलब्ध हो।​​ 
• देखभाल समन्वय और नैदानिक मुद्दों में सहायता के लिए सीधे मेडी-काल प्रबंधित देखभाल योजना (MCP) संपर्क प्रदान करना।​​ 
• Providing real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal to all Medi-Cal providers (prescribers and pharmacies) and MCPs, Mental Health Plans, and Substance Use Disorder Plans.​​ 
• फ़ार्मेसी दावों पर बिल की गई सभी फ़ार्मेसी सेवाओं के लिए दावा प्रशासन, प्रसंस्करण और भुगतान कार्यक्षमताएं प्रदान करना।​​ 
• मेडिकेयर सहित अन्य स्वास्थ्य कवरेज के साथ लाभों के समन्वय (COB) की देखरेख करना।​​ 
• Providing utilization management (UM) functionalities, including ensuring pharmacy prior authorization (PA) adjudication occurs within 24 hours, inclusive of California Children’s Services (CCS) program/Genetically Handicapped Persons Program (GHPP).
  Note: All pharmacy PA denials will require DHCS’ review prior to final determination.​​ 
• भावी और पूर्वव्यापी दवा उपयोग समीक्षा (DUR) सेवाएं प्रदान करना।​​ 
• सदस्य देखभाल समन्वय, फार्मेसी पालन के नैदानिक पहलुओं को पूरा करने, और बीमारी और दवा प्रबंधन की अपनी जिम्मेदारियों का समर्थन करने के लिए मेडी-काल एमसीपी को डेटा फ़ीड (कम से कम दैनिक) प्रदान करना।​​ 
• Providing drug rebate administration services that are compliant with federal and state laws and adhere to DHCS’ policies and direction.​​ 

Between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, DHCS – in partnership with MMA – provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and services (TSS), as outlined in greater detail below in questions #30 and #31.​​ 

26। स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग यह कैसे सुनिश्चित करता है कि मेडी-कैल आरएक्स ठेकेदार मेडी-कैल आरएक्स प्रशासनिक सेवाओं के अलावा किसी भी उद्देश्य के लिए डॉक्टर के पर्चे की जानकारी सहित रोगी डेटा का उपयोग नहीं करता है?​​ 

The requirements for appropriate use of Medi-Cal member information are outlined, clearly and in detail, in Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, which becomes part of the final executed contract language. In addition, Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) is required to adhere to all existing state and federal requirements as well as DHCS’ policies relating to sensitive data and privacy.​​ 

27। मुझे प्रस्ताव #19 -96125 के लिए Medi-Cal Rx अनुरोध के बारे में और जानकारी कहाँ मिल सकती है?​​ 

प्रस्ताव #19 -96125 के लिए Medi-Cal Rx अनुरोध के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया Fi$cal/cal eProcure वेबसाइट पर जाएं. अंतिम प्रस्ताव अक्टूबर 1, 2019 को शाम 4 बजे पीडीटी पर देय थे। खरीद प्रक्रिया अब बंद हो गई है।​​ 

संक्रमण की जानकारी​​ 

28. Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) कब होगा?​​ 

Medi-Cal Rx full AOO, as described in questions #23-25, inclusive of claims administration and prior authorization adjudication functionalities, will took place January 1, 2022.​​  

29. Why was the planned Go-Live date of April 1, 2021 for Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations delayed?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) delayed the planned Go-Live date of April 1, 2021, for Medi-Cal Rx because of the need to review new conflict avoidance protocols submitted by Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), the project’s contracted vendor.​​ 

जनवरी 2021 में, सेंटेन कॉर्पोरेशन ने घोषणा की कि उसने मैगलन का अधिग्रहण करने की योजना बनाई है। सेंटेन - सहायक कंपनियों के माध्यम से - प्रबंधित देखभाल योजनाओं (MCPs) और मेडी-काल में भाग लेने वाली फार्मेसियों के माध्यम से संचालित होता है। यह लेन-देन अप्रत्याशित था और स्वीकार्य संघर्ष निवारण प्रोटोकॉल की खोज के लिए अतिरिक्त समय की आवश्यकता थी ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि सभी मेडी-काल सदस्यों के फ़ार्मेसी दावों के डेटा की सुरक्षा के लिए कॉर्पोरेट संस्थाओं के बीच स्वीकार्य फ़ायरवॉल थे, और अन्य मालिकाना जानकारी की सुरक्षा के लिए कॉर्पोरेट संस्थाओं के बीच स्वीकार्य फ़ायरवॉल थे।​​ 

Medi-Cal Rx remains of utmost importance to the State of California as a tool to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit statewide under one delivery system. Medi-Cal Rx applies statewide utilization management (UM) protocols to all outpatient drugs, standardizing the experience for all Medi-Cal members and providers. Medi-Cal Rx also strengthens California’s ability to negotiate state supplemental drug rebates with drug manufacturers, helping to reduce pharmaceutical costs.​​ 

30. Did Medi-Cal Rx use a “phased” approach to transition services?​​ 

No, full implementation of Medi-Cal Rx took place on January 1, 2022. However, between January 1, 2021, and Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), the Department of Health Care Services (DHCS), in partnership with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA), provided various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS), including but not limited to:​​ 

• मेडी-कॉल प्रदाताओं, प्रबंधित देखभाल योजनाओं (MCPs), और अन्य इच्छुक पार्टियों को Medi-Cal Rx सुरक्षित पोर्टल्स के लिए पंजीकरण करने और व्यापक प्रशिक्षणों में भाग लेने की अनुमति दी, जिससे परियोजना की अधिक समग्र समझ सुनिश्चित हुई और प्रदाताओं और MCPs के लिए परिचालन तत्परता का समर्थन किया गया।​​ 
• खड़े हुए और मेडी-कैल आरएक्स ग्राहक सेवा केंद्र (सीएससी) को संगठित किया ताकि सीएससी के विशेषज्ञों को मेडी-काल सदस्यों, प्रदाताओं, एमसीपी और अन्य इच्छुक पार्टियों के सवालों के जवाब देने की अनुमति मिल सके, मेडी-कैल आरएक्स के पूर्ण कार्यान्वयन के बाद संभावित रूप से भ्रम और अन्य संभावित चुनौतियों को दूर किया जा सके। जबकि CSC विशेषज्ञ AOO से पहले सेवाओं का पूरा सूट प्रदान नहीं कर रहे थे, वे
  Medi-Cal Rx पूर्ण AOO के बाद थे। वे महत्वपूर्ण TSS प्रदान करने में सक्षम थे, जिसमें प्रदाताओं के लिए सक्रिय आउटरीच, साथ ही लक्षित सहायता और महत्वपूर्ण जानकारी शामिल थी, जो Medi-Cal Rx टूल और फ़ंक्शंस से संबंधित है।​​ 
• MCPs को समर्पित Medi-Cal Rx नैदानिक संपर्क के साथ बातचीत करने और उनके साथ तालमेल बनाने के लिए अतिरिक्त समय प्रदान किया गया, जिन्होंने MMA को सटीक और व्यापक MCP प्रोफाइल बनाने में मदद की ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि प्रत्येक MCP द्वारा दी जाने वाली आबादी की व्यक्तिगत ज़रूरतें पूरी होती रहें।​​ 
• Allowed DHCS and MMA to roll out additional Medi-Cal Rx website and secure portal functionalities and tools in advance of Medi-Cal Rx full AOO, including, but not limited to, the Medi-Cal Rx Pharmacy Locator tool,
  Medi-Cal Rx Provider Manual, Medi-Cal Rx Contract Drugs List (CDL), and other related policy and programmatic information.​​ 

Medi-Cal Rx पूर्ण AOO के बाद, MMA ने Medi-Cal Rx का समर्थन करने के लिए आवश्यक सभी शेष प्रशासनिक सेवाओं की जिम्मेदारी संभाली, जिसमें निम्नलिखित शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:​​ 

• सभी प्रदाता और सदस्य कॉल, साथ ही आउटरीच, प्रशिक्षण और सूचना सामग्री का समर्थन करने के लिए, स्वीकृत छुट्टियों को छोड़कर, या जब तक अन्यथा DHCS द्वारा निर्देशित नहीं किया जाता है, CSC घंटे को 24 घंटे, सप्ताह में 7 दिन, प्रति वर्ष 365 दिन तक बढ़ाना, स्वीकृत छुट्टियों को छोड़कर, या जब तक कि अन्यथा DHCS द्वारा निर्देशित न किया जाए।​​ 
• दावा प्रबंधन, पूर्व प्राधिकरण (PA) और उपयोग प्रबंधन (UM), प्रदाता और सदस्य सहायता सेवाएँ, और अन्य सहायक और रिपोर्टिंग सेवाएँ।​​  

अतिरिक्त जानकारी के लिए, कृपया #23 -25 प्रश्न देखें।​​ 

31। DHCS ने यह कैसे सुनिश्चित किया कि सेवाओं की सफल निरंतरता प्राप्त करने के लिए संक्रमण प्रक्रिया में मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) और अन्य हितधारकों के ज्ञान और अनुभव का लाभ उठाया जाए?​​ 

DHCS ने बाहरी भागीदारों को कई तरीकों से और कई तरीकों से सक्रिय रूप से शामिल किया है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि Medi-Cal Rx को सफल बनाने के लिए ज्ञान और अनुभव का लाभ उठाया जाए। DHCS इस प्रकार के सहभागिता प्रयासों को जारी रखने का इरादा रखता है और एक सहज और सफल संक्रमण सुनिश्चित करने के लिए मेडी-काल MCPs, काउंटियों, प्रदाताओं, उपभोक्ता अधिवक्ताओं और लाभार्थियों सहित अपने बाहरी भागीदारों के साथ काम करने के लिए प्रतिबद्ध है। उदाहरण के लिए, DHCS ने एक समर्पित Medi-Cal MCP कार्यसमूह और एक Medi-Cal Rx सलाहकार कार्यसमूह की स्थापना की है जिसमें विभिन्न हितधारक प्रतिनिधि शामिल हैं जो विभिन्न मुद्दों पर चर्चा करने, सर्वोत्तम प्रथाओं की पहचान करने और DHCS के कार्यान्वयन प्रयासों का समर्थन करने के लिए व्यावहारिक समाधान और रणनीति प्रदान करने के लिए नियमित रूप से मिलते हैं।​​ 

आगे बढ़ते हुए, DHCS मेडी-काल के आसपास मौजूदा हितधारक जुड़ाव और आउटरीच प्रयासों को कारगर बनाने और बढ़ाने के अवसरों को सक्रिय रूप से तलाशना जारी रखेगा, जिसमें सभी प्रभावित पक्षों की जरूरतों को पूरा करने वाली सर्वोत्तम प्रथाओं और कार्यान्वयन रणनीतियों पर सहयोग करने के लिए लक्षित मेडी-काल आरएक्स कार्यसमूह बैठकें और चर्चाएं शामिल होंगी।​​ 

32। Medi-Cal Rx संक्रमण और अन्य संबंधित परिवर्तनों के बारे में जानकारी कैसे संप्रेषित की जाएगी?​​ 

DHCS MMA के सहयोग से काम करेगा ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि सभी इच्छुक पार्टियों (जिसमें मेडी-काल MCPs, मानसिक स्वास्थ्य योजना, पदार्थ उपयोग विकार योजना, प्रदाता और लाभार्थी शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं) को संक्रमण और अन्य संबंधित परिवर्तनों के बारे में सूचित किया जाए।​​ 

संचार को कई तरीकों से प्रसारित किया जाएगा, जिनमें निम्नलिखित शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:​​ 

• एक नया Medi-Cal Rx वेब पोर्टल जून 2020 में लॉन्च किया गया और यह इच्छुक पार्टियों के लिए उपलब्ध संसाधनों, सूचनाओं और परिवर्तनों को शिक्षित और संप्रेषित करने के लिए एक मंच के रूप में कार्य करता है। शैक्षिक सामग्री और अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न अक्सर पोस्ट और अपडेट किए जाते हैं।​​ 
• जून 2020 से शुरू होकर, मेडी-कैल आरएक्स सब्सक्रिप्शन सर्विस (MCRxSS) को मेडी-कैल आरएक्स वेब पोर्टल से उपलब्ध कराया गया था, ताकि इच्छुक पार्टियों को साइन अप करने और ईमेल द्वारा नियमित मेडी-कैल आरएक्स अपडेट प्राप्त करने की अनुमति मिल सके।​​ 
• अगस्त 2020 से, इच्छुक पार्टियां Medi-Cal Rx वेब पोर्टल पर पोस्ट किए गए परिवर्तनों के बारे में बुलेटिन देख सकती हैं।​​ 
• नई मेडी-काल आरएक्स वेबसाइट से मेडी-काल प्रदाताओं और एमसीपी के लिए प्रशिक्षण और शैक्षिक सामग्री की एक श्रृंखला उपलब्ध है। MCPs और प्रदाताओं के पास सितंबर 2020 से प्रशिक्षण और शिक्षा कार्यक्रमों के लिए साइन अप करने की क्षमता है।​​ 
• MCPs और शुल्क-फॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम दोनों में Medi-Cal लाभार्थियों को नोटिस अक्टूबर 1, 2020, नवंबर 1, 2020, और दिसंबर 15, 2020 को या उसके आसपास मेल किए गए थे। मार्च 2021 के अंत में मेडी-काल लाभार्थियों को नोटिस भी मेल किए गए थे, जिसमें उन्हें मेडी-काल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस (एओओ) में देरी के बारे में सूचित किया गया था। जनवरी 1, 2022 को AOO की घोषणा करते हुए, Medi-Cal लाभार्थियों को अतिरिक्त नोटिस नवंबर 1, 2021 को या उसके आसपास मेल किए गए थे।​​ 
• एक मेडी-काल एमसीपी मेडी-काल आरएक्स आउटरीच अभियान, जो पंजीकृत सदस्यों के लिए डीएचसीएस द्वारा अनुमोदित पारंपरिक आउटबाउंड कॉल अभियान या अन्य वैकल्पिक संचार तौर-तरीकों के माध्यम से संचालित किया जाता है।​​ 
• मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान मेंबर हैंडबुक (कवरेज का साक्ष्य) के अपडेट, साथ ही अन्य प्रभावित संस्थाओं के लिए सूचना सामग्री।​​ 
• मेडी-कॉल प्रोवाइडर मैनुअल के अपडेट, साथ ही नए प्रदाता मार्गदर्शन और एमएमए द्वारा प्रकाशित सामग्री, जैसा कि डीएचसीएस द्वारा निर्देशित किया गया है।​​ 
• मेडी-काल एमसीपी कॉन्ट्रैक्ट में अपडेट, आवश्यकतानुसार, प्रबंधित देखभाल से शुल्क-फॉर-सर्विस में फ़ार्मेसी लाभ के परिवर्तन को दर्शाने के लिए।​​ 
• MCPs के लिए एक नया Medi-Cal Rx ऑल प्लान लेटर का निर्माण, और काउंटी स्तर पर काउंटी-आधारित प्रदाताओं और अन्य प्रमुख भागीदारों के लिए अन्य संबंधित सूचनात्मक नोटिस।​​ 
• मेडी-कैल एमसीपी के लिए मेडी-कैल आरएक्स के सापेक्ष एक नए डिपार्टमेंट ऑफ मैनेज्ड हेल्थ केयर ऑल प्लान लेटर का निर्माण, जो नियामक, अनुपालन और फाइलिंग परिप्रेक्ष्य से मार्गदर्शन प्रदान करता है।​​ 
• Medi-Cal MCP दरों में अपडेट।​​ 
• Regular updates via existing stakeholder processes and workgroups, including but not limited to DHCS’ bimonthly Stakeholder Communication Update, Medi‑Cal Rx Public Forum, Medi-Cal Global Drug Use Review Board, Medi-Cal Pharmacy Directors’ Meeting, Stakeholder Advisory Committee, California Children’s Services Advisory Committee, etc.​​ 

33. DHCS यह कैसे सुनिश्चित करेगा कि Medi-Cal Rx में संक्रमण करने वाले Medi-Cal लाभार्थियों को उनकी देखभाल में व्यवधान और/या आवश्यक दवाओं तक पहुँचने में असमर्थता का अनुभव न हो?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries, providers (prescribers and pharmacies), and Managed Care Plans (MCPs) with the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO), DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above and has developed and will implement a multi-faceted pharmacy transition policy. The pharmacy transition policy will use strategies such as “grandfathering” previously approved prior authorization (PA) requests through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories. The transition period also includes a 180-day period where DHCS will not require PA for existing prescriptions without previously approved PAs from their applicable Medi-Cal MCPs, for drugs not on the Medi-Cal Contract Drugs List (CDL), or that otherwise have PA requirements under Medi-Cal Rx. This policy does not apply to new prescriptions or drugs that do not have PA requirements under Medi-Cal Rx. During this transition period, Magellan will provide system messaging, reporting and outreach to provide for a smooth transition to Medi-Cal Rx. This pharmacy transition period will facilitate a smooth, productive transition, ensuring that Medi-Cal beneficiaries do not experience disruption in their access to medically necessary prescriptions while maintaining compliance with all state and federal laws related to the Medi-Cal pharmacy benefit. DHCS’ Pharmacy Transition Policy is available on the Medi-Cal Rx Transition webpage.​​ 

34। क्या DHCS एक Medi-Cal Rx संक्रमण योजना विकसित करेगा, और यदि हां, तो उस योजना में कौन से घटक शामिल होंगे?​​ 

हां, रिक्वेस्ट फॉर प्रपोजल #19 -96125 में उल्लिखित आवश्यकताओं के अनुसार, एक्ज़िबिट ए, अटैचमेंट I — कार्य का दायरा — अधिग्रहण, मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) और डीएचसीएस एक मेडी-कैल आरएक्स फ़ार्मेसी ट्रांज़िशन दृष्टिकोण/योजना विकसित करेंगे, जिसमें कम से कम, निम्नलिखित प्रक्रियाओं को शामिल किया जाएगा:​​ 

• मेडी-काल फ़ार्मेसी और प्रिस्क्राइबर्स के लिए पर्याप्त नोटिस और लचीलापन प्रदान करना ताकि नए मेडी-कैल आरएक्स कॉन्ट्रैक्ट ड्रग्स लिस्ट (सीडीएल) और संबंधित प्रक्रियाओं के अनुकूल होने के लिए सभी आवश्यक कदम उठाए जा सकें।​​ 
• संक्रमण के संबंध में मेडी-काल लाभार्थियों को डीएचसीएस और मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (एमसीपी) से उचित नोटिस और संबंधित सामग्री प्रदान करना।​​ 
• संक्रमण अवधि के दौरान दी जाने वाली दवाओं पर पूर्व प्राधिकरण (पीए) प्राप्त करने के लिए दिशा-निर्देश प्रदान करना, ताकि पहले स्वीकृत पीए के बिना चल रही (मेडी-काल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस [एओओ] से पहले शुरू किए गए दवा उपचार) दवाओं को डिस्पेंस और बिल भेजा जा सके। हालांकि, दवा सुरक्षा के लिए संभावित ड्रग यूज़ रिव्यू (डीयूआर) आवश्यकताएं अभी भी लागू होंगी।​​ 
• फ़ार्मेसी, प्रदाता, और लाभार्थी सहायता, जिसमें यह सुनिश्चित करना शामिल है कि प्रभावित पक्षों को मेडी-काल आरएक्स फ़ार्मेसी संक्रमणकालीन अवधि और संबंधित प्रक्रियाओं की उचित सूचना और उससे संबंधित अतिरिक्त जानकारी प्राप्त हो।​​ 

35। लाभार्थियों के लिए Medi-Cal Rx में एक सहज और प्रभावी संक्रमण सुनिश्चित करने के लिए Medi-Cal Rx संक्रमण योजना में DHCS किन रणनीतियों का उपयोग करेगा?​​ 

To assist Medi-Cal beneficiaries with the full Medi-Cal Rx transition, DHCS will provide various Medi-Cal Rx Transitional Supports and Services (TSS) between January 1, 2021, through Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, as described in more detail in question #30 above. In addition, DHCS’ pharmacy transition policy, as described in question #33 above, and in more detail in the link below, will use strategies such as the following:​​ 

• “Grandfathering” previously approved prior authorizations (PAs) through their stated duration, not to exceed one (1) full year from the date the prescription was written, unless the drug is included in the list of exceptions allowing for extended/multi-year PAs up to five (5) years for certain drug classes/categories, as articulated in the policy.​​ 

For more information, please review DHCS’ Pharmacy Transition Policy on the Medi-Cal Transition webpage.​​ 

36। क्या मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) को बंद कर देना चाहिए और/या किसी भी पूर्व प्राधिकरण (PA) को रद्द कर देना चाहिए, जिसे Medi-Cal Rx पूर्ण संचालन अनुमान (AOO) पर या उससे पहले मेडी-काल MCP द्वारा समायोजित और अनुमोदित किया गया था?​​ 

नहीं, Medi-Cal MCPs को ऐसे PA को बंद नहीं करना चाहिए और/या रद्द नहीं करना चाहिए और इसी तरह Medi-Cal Rx पूर्ण AOO से एक दिन पहले प्राधिकरण स्वचालित रूप से समाप्त नहीं होने चाहिए। DHCS और Medi-Cal MCPs दोनों को यह सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक कदम उठाने चाहिए कि Medi‑Cal लाभार्थियों को Medi-Cal Rx में संक्रमण के दौरान चिकित्सकीय रूप से आवश्यक फ़ार्मेसी लाभों और सेवाओं तक पहुँच बनी रहे।​​ 

डेटा फ़ीड्स, इलेक्ट्रॉनिक एक्सेस, & अन्य क्लिनिकल सपोर्ट​​ 

37। क्या Medi-Cal Rx देखभाल समन्वय का समर्थन करने के लिए मेडी-काल प्रदाताओं, मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs), और अन्य संस्थाओं के लिए फार्मेसी डेटा और आवश्यक इलेक्ट्रॉनिक एक्सेस प्रदान करेगा?​​ 

हां, मेडी-कैल आरएक्स लाभार्थी देखभाल समन्वय, फार्मेसी पालन के नैदानिक पहलुओं को पूरा करने, और बीमारी और दवा प्रबंधन की अपनी जिम्मेदारियों का समर्थन करने के लिए मेडी-कैल एमसीपी को डेटा फीड (कम से कम दैनिक) प्रदान करेगा। DHCS मानसिक स्वास्थ्य और मादक द्रव्यों के उपयोग विकार योजनाओं के लिए डेटा फ़ीड से संबंधित विकल्पों और सिफारिशों का पता लगाना जारी रखता है और इस क्षेत्र में प्रमुख हितधारकों को आकर्षित करेगा। किसी भी सहमत समाधान को मेडी-काल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस के बाद लागू किया जाएगा।​​ 

इसके अलावा, Medi-Cal Rx सभी Medi-Cal प्रदाताओं (प्रिस्क्राइबर्स और फ़ार्मेसी) और मेडी-काल MCPs, मानसिक स्वास्थ्य और मादक द्रव्यों के उपयोग विकार योजनाओं और DHCS द्वारा नामित अतिरिक्त संस्थाओं को एक सुरक्षित पोर्टल के माध्यम से MMA के इलेक्ट्रॉनिक वातावरण में उचित रीयल-टाइम एक्सेस प्रदान करेगा।​​ 

38। Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) को Medi-Cal Rx क्या अतिरिक्त नैदानिक और देखभाल समन्वय सहायता प्रदान करेगा?​​ 

MMA, Medi-Cal MCPs को मेडी-काल लाभार्थी देखभाल समन्वय, दवा पालन और अन्य संबंधित जिम्मेदारियों से संबंधित उनके अनुबंध संबंधी दायित्वों को पूरा करने के लिए अतिरिक्त नैदानिक और देखभाल समन्वय सहायता प्रदान करेगा:​​ 

• Providing a dedicated Medi-Cal MCP clinical liaison team to interface with the Medi-Cal MCPs, other MMA staff, and MMA’s portal/environment to assist with and resolve clinical pharmacy-related issues for Medi-Cal Rx, including those involving prior authorization, as directed by DHCS.​​ 
• मेडी-काल एमसीपी के लिए पहुंच के इस स्तर को बनाए रखने के लिए समर्पित मेडी-काल एमसीपी नैदानिक संपर्क के पर्याप्त स्टाफिंग अनुपात को बनाए रखना।​​ 
• Providing access to the Medi-Cal MCP clinical liaisons through Medi-Cal Rx’s dedicated Integrated Voice Response system to assist and resolve clinical pharmacy-related issues.​​ 

For more information, please see the Medi-Cal Rx MCP Clinical Liaison Policy and the Medi-Cal Rx Website and Pharmacy Portal Policy.​​ 

प्रोवाइडर आउटरीच, शिक्षा, & ट्रेनिंग​​ 

39। किस तरह के प्रदाता आउटरीच, शिक्षा, और प्रशिक्षण, साथ ही संबंधित समर्थन, डीएचसीएस मेडी-कैल आरएक्स के लिए पेशकश और/या करने की योजना बना रहा है?​​ 

DHCS, MMA के सहयोग से, Medi-Cal प्रदाता ग्राहक सहायता सेवाएँ प्रदान करने के लिए समर्पित है, जिसमें निम्नलिखित शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:​​ 

• सभी प्रदाता कॉल का समर्थन करने के लिए एक ग्राहक सेवा केंद्र (CSC), प्रति दिन चौबीस (24) घंटे, प्रति सप्ताह सात (7) दिन, तीन सौ पैंसठ (365) दिन प्रति वर्ष, स्वीकृत छुट्टियों को छोड़कर, या जब तक अन्यथा DHCS द्वारा निर्देशित नहीं किया जाता है।​​ 
• मेडी-काल प्रदाताओं, मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs), और अन्य संस्थाओं के लिए आउटरीच, प्रशिक्षण और सूचना सामग्री।​​ 
• Medi-Cal Rx के लिए संचार और उपकरणों का समर्थन करने के लिए वेब-आधारित सेवाएँ।​​ 
• Real-time access into MMA’s electronic environment via a secure portal.​​ 
• एक सहज और प्रभावी संक्रमण सुनिश्चित करने के लिए अन्य सेवाएँ और समर्थन (जैसे, मेडी-काल आरएक्स संक्रमणकालीन समर्थन और सेवाएँ (TSS) और 180-दिवसीय फ़ार्मेसी संक्रमणकालीन अवधि)।​​ 

इसके अलावा, MMA के Medi-Cal Rx CSC प्रतिनिधि DHCS की ओर से विभिन्न स्थानों पर प्रदाताओं (प्रिस्क्राइबर्स और फ़ार्मेसी) फ़ार्मेसी बिलिंग एजेंटों और योजना भागीदारों को मेडी-कैल आरएक्स जानकारी और प्रशिक्षण सामग्री के बारे में विषय-वस्तु विशेषज्ञता/सहायता प्रदान करने के लिए कार्य करेंगे। अधिक जानकारी के लिए, कृपया प्रस्ताव के लिए अनुरोध #19 -96125 एक्ज़िबिट ए, अटैचमेंट II — कार्य का दायरा — संचालन — शिक्षा और आउटरीच देखें।​​ 

Additional information about provider outreach, education, and training, including schedules and sign-up information, is and will be made available on DHCS’ dedicated Medi-Cal Rx Web Portal. In addition, providers and all other interested parties are encouraged to sign up for the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS) to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​ 

सदस्य ग्राहक सेवा & संबंधित समर्थन​​ 

39। Medi-Cal Rx के लिए DHCS किस प्रकार की Medi-Cal लाभार्थी ग्राहक सेवा और संबंधित सहायता प्रदान कर रहा है और/या करने की योजना बना रहा है?​​ 

DHCS, मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, LLC (MMA) के सहयोग से, सदस्य ग्राहक सेवा और संबंधित सहायता प्रदान करने के लिए समर्पित है, जिसमें निम्नलिखित शामिल हैं, लेकिन यह इन्हीं तक सीमित नहीं है:​​ 

• Medi-Cal Rx ग्राहक सेवा केंद्र (CSC) सभी सदस्य कॉल का समर्थन करता है, दिन में 24 घंटे, सप्ताह में 7 दिन, प्रति वर्ष 365 दिन, स्वीकृत छुट्टियों को छोड़कर, या जब तक अन्यथा DHCS द्वारा निर्देशित नहीं किया जाता है।​​ 
• विभिन्न तरीकों से Medi-Cal Rx से संबंधित सामग्री को सूचित करना, जिसमें यूएस मेल और वेब-आधारित सेवाओं के माध्यम से उचित नोटिस शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं है (उदाहरण के लिए, मेडी-कैल आरएक्स के लिए संचार और उपकरणों का समर्थन करने के लिए बाहरी वेबसाइट)।​​ 
• The Medi-Cal Rx Pharmacy Locator (PLT) tool is available on the
  Medi-Cal Rx Web Portal and includes all Medi-Cal Rx eligible pharmacies.​​ 
• प्रदान करने के लिए एक इंटरैक्टिव वॉइस रिस्पांस (IVR) सिस्टम:​​ 
  • रिकॉर्ड की गई जानकारी​​ 
  • सेल्फ-सर्विस विकल्प​​ 
  • ग्राहक सेवा से फ़ॉलो-अप का अनुरोध करने की क्षमता, जैसे कि कॉलबैक फ़ोन कॉल या मेल या ईमेल द्वारा प्रदान की जाने वाली जानकारी।​​ 

In addition, MMA’s Customer Service Representatives (CSRs) act on behalf of DHCS to relay and provide subject-matter expertise/support regarding
Medi-Cal Rx information and related materials to Medi-Cal members, in a variety of venues. For more information, see Request for Proposal (RFP)
#19-96125 Exhibit A, Attachment II – Scope of Work – Operations – Education and Outreach.​​ 

सदस्य पात्रता, लागत का हिस्सा, & अन्य स्वास्थ्य कवरेज से संबंधित प्रश्न​​ 

40. Relative to the transition to Medi-Cal Rx, what happens to the claims if a beneficiary’s eligibility is in “on-hold” status and is waiting for the county to adjust the beneficiary’s eligibility?​​ 

The “on-hold” status pertains to the beneficiary’s Medi-Cal Managed Care Plan eligibility status and there is no change to this process under Medi-Cal Rx. Medi‑Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

41. Relative to Medi-Cal Rx, what happens if the beneficiary has moved and the county has not updated the beneficiary’s eligibility?​​ 

There is no change to Medi-Cal’s overarching eligibility processes as a result of the transition to Medi-Cal Rx. Medi-Cal Rx will be evaluating the Health Care Plan (HCP) status in the Medi-Cal Eligibility Data System (MEDS) to determine an active versus inactive status and proceed accordingly.​​ 

42. Are there any changes to Medi-Cal’s Share of Cost (SOC) policy where self-pay and spend-down have to occur before the Medi-Cal benefits?​​ 

Medi-Cal’s overarching SOC policy is not changing, and associated processes and policies would remain unchanged under Medi-Cal Rx.​​ 

43। जब मेडी-काल के लाभार्थियों के पास अन्य स्वास्थ्य कवरेज (OHC) होता है, तो किस स्वास्थ्य कवरेज और लाभ पैकेज को प्राथमिक माना जाता है?​​ 

Medi-Cal’s overarching OHC policy is not changing and, in most instances, Medi‑Cal is the payer of last resort.​​ 

44। क्या Medi-Cal Rx उन Medi-Cal लाभार्थियों को प्रभावित करेगा जिनके पास Medi-Cal और Medicare (Part D) दोनों कवरेज हैं?​​ 

नहीं। Medi-Cal Rx उन Medi‑Cal लाभार्थियों के लिए किसी भी दवा कवरेज को प्रभावित नहीं करता है या अन्यथा नहीं बदलता है, जिनके पास Medi-Cal और Medicare (Part D) दोनों कवरेज हैं। मेडी-काल दवा के उन लाभों को कवर कर सकता है जो मेडिकेयर (पार्ट डी) नहीं कर सकते हैं, इसलिए मेडी-काल लाभार्थियों को अपने प्रदाताओं के साथ भी चर्चा करनी चाहिए।​​ 

मेडी-काल शुल्क-फॉर-सर्विस प्रतिपूर्ति पद्धति​​ 

45। मेडी-काल फ़ार्मेसीज़ के लिए, मेडी-काल शुल्क-फ़ॉर-सर्विस फ़ार्मेसी प्रतिपूर्ति पद्धति कैसे स्थापित की जाती है, और इसके घटक क्या हैं?​​ 

DHCS utilizes drug reimbursement methodologies as defined in state law and the Medi-Cal State Plan. Medi-Cal fee-for-service pharmacy reimbursement is the lower of the drug’s ingredient cost plus a professional dispensing fee or pharmacy’s usual and customary charge to the public.​​ 

1. स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) दवा सामग्री की लागत की गणना सबसे कम के रूप में करता है:​​ 
   • दवा की राष्ट्रीय औसत दवा अधिग्रहण लागत (NADAC), या जब कोई NADAC उपलब्ध नहीं है, तो थोक अधिग्रहण लागत (WAC) + 0%, या​​ 
   • संघीय ऊपरी सीमा (FUL), या​​ 
   • अधिकतम स्वीकार्य संघटक लागत (MAIC)।​​ 
2.  एक पेशेवर डिस्पेंसिंग शुल्क (कुल मेडिकेड और गैर-मेडिकेड वार्षिक फ़ार्मेसी क्लेम वॉल्यूम [यानी, डिस्पेंस किए गए नुस्खे] के आधार पर दो-स्तरीय):​​ 
   • > या = 90,000 दावे प्रति वर्ष: $10.05​​ 

For 340B claims, reimbursement is covered entity’s actual drug acquisition cost plus the appropriate professional dispensing fee.​​ 

For more information on the Departments MAIC program, view the Maximum Allowable Ingredient Cost (MAIC) Program Frequently Asked Questions.​​ 

46. Does the Department of Health Care Services (DHCS) reimburse specialty pharmacies for medication management services provided to patients identified as “high-risk” for compliance, adherence, or medication misuse concerns?​​ 

DHCS has established the Medication Therapy Management (MTM) program as authorized in Welfare and Institutions Code (W&I Code) Section 14132.969 as part of pharmacist services to support, ensure continued access, and reimburse specialty pharmacies for the services which they offer. Part of this is establishing and maintaining a list of covered specialty drug categories, eligibility criteria, and conditions for which MTM pharmacist services will be reimbursed. DHCS contracts with any willing Medi-Cal enrolled pharmacy providers, as authorized in W&I Code, Section 14105.3, to provide MTM pharmacist services to Medi-Cal members for covered specialty drug categories and to patients that meet the eligibility criteria in the contracts. For additional details, see DHCS’ web page Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services.[NI1]​​  

 [NI1]The last question # 48 in V15 has been deleted in this version​​ 

नीतिगत विचार​​ 

47. What is Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) maintains the CDL, which is DHCS’ list of covered drugs and includes drugs for which there is a current state supplemental drug rebate agreement in place. Generally, under the existing Medi-Cal fee-for-service pharmacy benefit, if a drug is listed on the CDL, then it does not require an approved prior authorization (PA) for coverage. Alternatively, if a drug is not listed on the CDL, then it would require an approved PA for coverage. Note that even if a drug is listed on the CDL, it may still require an approved PA for coverage; however, if a certain drug on the CDL requires an approved PA, then DHCS’ policy would clearly articulate that requirement.​​ 

View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

48. How will Medi-Cal Rx affect Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL), and does DHCS take anything else into consideration for its Medi-Cal drug coverage policies?​​ 

Medi-Cal RxCDL replaced the previous DHCS-approved Medi-Cal CDL as the list of covered drugs. In addition, DHCS’ pharmacy drug coverage policies take into consideration:​​ 

• सभी अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) द्वारा अनुमोदित कवर आउट पेशेंट दवाएं, जैसा कि चिकित्सा आवश्यकता के अधीन सेंटर फॉर मेडिकेयर & मेडिकेड सर्विसेज (CMS) द्वारा परिभाषित किया गया है।​​ 
• DHCS’ business rules that detail requirements for the covered outpatient drugs and non-drug products, and limitations of coverage, which include aid code, program, and/or date-specific coverage.​​ 
• 
  View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.
  ​​ 

49. Will Medi-Cal Rx consider local exceptions to Medi-Cal’s Contract Drugs List (CDL)?​​ 

No. Medi-Cal Rx uses a single, statewide, and Department of Health Care Services (DHCS)-approved CDL to standardize the Medi-Cal pharmacy benefit. View the CDLs on the Contract Drugs List page on the Medi-Cal Rx Web Portal.​​ 

50। डीएचसीएस कॉन्ट्रैक्ट ड्रग्स लिस्ट (सीडीएल) से दवाओं को जोड़ने या हटाने का निर्धारण कैसे करता है?​​ 

DHCS किसी निर्माता, चिकित्सक और/या फार्मासिस्ट से बाहरी व्यक्तिगत दवा याचिका (IDP) अनुरोध, या (2) DHCS द्वारा शुरू की गई IDP समीक्षा, यदि लागू हो, की प्राप्ति के आधार पर मेडी-काल सीडीएल में ड्रग्स जोड़ सकता है। एक बार एक IDP प्राप्त होने के बाद, DHCS साक्ष्य-आधारित साहित्य, उद्योग की सर्वोत्तम प्रथाओं और निम्नलिखित दवा समीक्षा मानदंडों को ध्यान में रखते हुए अनुरोध की व्यापक समीक्षा करता है, जो कल्याण और संस्थान कोड धारा 14105.39 (c) (1) में उल्लिखित हैं और (2):​​ 

• दवा की सुरक्षा​​ 
• दवा की प्रभावशीलता​​ 
• दवा की आवश्यक आवश्यकता​​ 
• दवा के दुरुपयोग की संभावना​​ 
• कार्यक्रम के लिए दवा की लागत​​ 

In addition to conducting its own internal review, DHCS also consults with the Medi-Cal Drug Advisory Committee (Committee), as required by Welfare and Institutions Code Section 14105.4. The Committee is composed of members who are appointed by DHCS’ Director – including community physicians and pharmacists, faculty members from academic pharmacy institutions, and Medi-Cal beneficiaries – and assists DHCS by providing written recommendations to inform decision-making regarding adding and/or deleting, drug(s) from the Medi-Cal CDL. The Committee’s final response with detailed, drug-by-drug recommendations is due within 30 calendar days of DHCS requesting consultation, and takes into consideration the Welfare and Institutions Code Section 14105.39(c)(1) and (2) criteria, as well as additional information such as generic name, brand name, federal Food and Drug Administration (FDA)-approved indications, manufacturer, fiscal/cost impact, clinical criteria, etc.​​ 

DHCS then makes an informed and documented decision whether or not to add the drug to the Medi-Cal CDL based upon the Committee’s recommendations, state law requirements, and other relevant factors.​​ 

As DHCS moves closer to Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations on January 1, 2022, it is continuing its efforts to closely analyze variances and gaps between Medi-Cal Managed Care Plan (MCP) formularies and the Medi-Cal CDL. As a product of DHCS’ analysis, and in an effort to drive down the total number of required prior authorizations, numerous medications have been added to the Medi-Cal CDL since January 2020, and DHCS will continue this review on a monthly basis to add more medications to the Medi-Cal CDL.​​ 

51। क्या Medi-Cal Rx से संबंधित कोई वैधानिक परिवर्तन हैं?​​ 

Yes, DHCS’ proposed Trailer Bill language was part of the Governor’s Fiscal Year 2020-21 budget, which made the following changes:​​ 

• Repealed the six-prescription (“6 Rx”) drug limit.​​ 
• मेडी-काल शुल्क-फॉर-सर्विस प्रिस्क्रिप्शन सह-भुगतानों को समाप्त कर दिया।​​ 
• Redefined “Best Price” for Medi-Cal drugs to allow for drug prices outside the United States to be considered for state supplemental drug rebate contracts.​​ 

52। पूर्व प्राधिकरण (पीए) की आवश्यकता वाली दवाओं के लिए, क्या प्रिस्क्राइबर्स या प्रदाताओं को हर बार दवा के डिस्पेंस होने पर पीए जमा करने की आवश्यकता होती है?​​ 

नहीं, एक पीए स्वीकृत पीए अवधि के भीतर डिस्पेंस किए गए कई फ़िल को कवर कर सकता है।​​ 

53। क्या DHCS ने बहु-वर्षीय पूर्व प्राधिकरण (PA) अनुमोदन की अनुमति देने के लिए नीतिगत बदलाव किए हैं?​​ 

To reduce administrative burden while ensuring continuation of care and medication safety for members, DHCS has enabled extended duration/multi-year PAs for up to five years for certain maintenance medications used for chronic conditions. Qualified prescriptions are automatically extended. See the Extended Duration Prior Authorizations for Maintenance Medications alert for additional information.​​ 

54। क्या स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) ऑटो-एडजुडिकेशन फ़ंक्शंस को बढ़ाने और/या विस्तारित करने की अनुमति देने के लिए नीतिगत बदलाव करने पर विचार करेगा?​​ 

Medi-Cal Rx के हिस्से के रूप में, DHCS पूर्व प्राधिकरण (PA) आवश्यकताओं के साथ दवाओं की संख्या को कम करने के लिए ऑटो-एडजुडिकेशन फ़ंक्शंस (उदाहरण के लिए, स्वचालित दावा अनुमोदन और भुगतान) को बढ़ाना और/या विस्तारित करना जारी रखता है, जिनके लिए मैन्युअल समीक्षा की आवश्यकता होती है।​​ 

55। क्या Medi-Cal Rx में ओपिओइड प्रबंधन सेवाएँ शामिल हैं?​​ 

Medi-Cal Rx provides opioid management services in accordance with House Resolution 6 Substance Use-Disorder Prevention that Promotes Opioid Recovery and Treatment (SUPPORT) for Patients and Communities Act,​​ 

Medi-Cal pharmacy policy and procedures, and clinically appropriate, evidence-based guidelines. To promote transparency and increased awareness, the Department of Health Care Services (DHCS) has shared this information externally at various stakeholder events, including but not limited to the Medi-Cal Rx Managed Care Plan (MCP) workgroup and
Medi-Cal Rx Advisory workgroup. For more information regarding DHCS’ current pharmacy policies and procedures in this space, see the reference resource.​​ 

इसके अलावा, मेडी-कैल आरएक्स के हिस्से के रूप में, डीएचसीएस ने प्रस्ताव के लिए अनुरोध (आरएफपी) के हिस्से के रूप में प्रस्तावों का अनुरोध किया, ताकि संघीय कानून द्वारा आवश्यक ओपिओइड प्रबंधन उपयोग प्रबंधन उपकरणों का और पता लगाया जा सके। आगे बढ़ते हुए, DHCS प्रस्तावित उन्नत ओपिओइड प्रबंधन सेवाओं को लागू करने पर विचार करेगा।​​  

56। क्या Medi-Cal Rx में फ़ार्मेसी लॉक-इन प्रोग्राम शामिल होगा?​​ 

The Department of Health Care Services (DHCS) did not implement a lock-in program as part of the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, but will evaluate options with Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) in the future. As part of the Medi-Cal Rx Request for Proposal (RFP) #19-96125, DHCS solicited proposals to explore further pharmacy lock-in program options, including, but not limited to, things such as: use of multiple pharmacies, different prescribers of controlled substances, and number of controlled substances. In addition, DHCS is aware that approximately 50 percent of Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) utilize pharmacy lock-in programs today, so through stakeholder engagement efforts, DHCS will be looking to learn more and utilize best practices for
Medi-Cal Rx.​​ 

57। मुझे मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) के लिए Medi-Cal Rx ऑल प्लान लेटर कहां मिल सकता है जो नीति और प्रोग्रामेटिक दृष्टिकोण से मार्गदर्शन प्रदान करता है?​​ 

DHCS’ new Medi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPs can be found on DHCS’ website.​​ 

58। मुझे मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (एमसीपी) के लिए मेडी-कैल आरएक्स के सापेक्ष डिपार्टमेंट ऑफ मैनेज्ड हेल्थ केयर ऑल प्लान लेटर कहां मिल सकता है, जो नियामक, अनुपालन और फाइलिंग परिप्रेक्ष्य से मार्गदर्शन प्रदान करता है?​​ 

The DMHC All Plan Letter APL 20-035 relative to Medi-Cal Rx is available on the Department of Managed Health Care’s website.​​ 

59. Where can I find the Informational Notice (IN) for the California Children’s Services (CCS) program and the Genetically Handicapped Persons Program (GHPP) relative to Medi-Cal Rx?​​ 

The IN 20-03 for CCS and GHPP programs relative to Medi-Cal Rx is available on DHCS’ website.​​ 

60। मुझे बिहेवियरल हेल्थ इंफॉर्मेशनल नोटिस (BHIN) कहां मिल सकता है जो काउंटी मानसिक स्वास्थ्य और मादक द्रव्यों के उपयोग विकार (SUD) सेवाओं के लिए मेडी-काल आरएक्स से संबंधित मार्गदर्शन प्रदान करता है?​​ 

The BHIN that provides guidance related to Medi-Cal Rx for county mental health and Substance Use Disorder services is currently under development and, once finalized, we will be available on the Behavioral Health Information Notices page on DHCS’ website.​​  

पूर्व प्राधिकरण/उपयोग प्रबंधन​​ 

61। Medi-Cal Rx के तहत, पूर्व प्राधिकरण (PA) अनुरोधों की समीक्षा और निर्णय कैसे किया जाएगा?​​ 

DHCS shall, in collaboration with MMA, process PA requests and provide a response to the submitting provider within 24 hours of receiving a PA request, pursuant to Welfare and Institutions Code Section 14133.37. A more detailed process document is posted on DHCS’ Medi-Cal Rx Transition website. ​​ 

62। क्या मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) को पूर्व प्राधिकरण (PA) करने के लिए मेडी-काल आरएक्स ठेकेदार के साथ अनुबंध करने की अनुमति दी जा सकती है?​​ 

नहीं। चूंकि जनवरी 1, 2022 को Medi-Cal Rx के संचालन के पूर्ण अनुमान के बाद Medi-Cal MCPs अब Medi-Cal फ़ार्मेसी लाभ के लिए अनुबंधित रूप से ज़िम्मेदार नहीं होंगे, इसलिए सभी PA निर्णय और संबंधित प्रक्रियाएँ MMA द्वारा, अनुबंध संबंधी आवश्यकताओं के अनुरूप और DHCS के निर्देश पर दी जाएँगी।​​ 

340B फेडरल ड्रग डिस्काउंट प्रोग्राम​​ 

63। संघीय 340B कार्यक्रम क्या है?​​ 

पब्लिक हेल्थ सर्विसेज एक्ट (टाइटल 42 यूनाइटेड स्टेट्स कोड सेक्शन 256b) की धारा 340B एक संघीय कार्यक्रम स्थापित करती है जिसे 340B ड्रग प्राइसिंग प्रोग्राम (340B प्रोग्राम) के रूप में जाना जाता है, जिसे 1992 में मेडिकेड ड्रग रिबेट प्रोग्राम को अपनाने के बाद बनाया गया था। स्वास्थ्य संसाधन और सेवा प्रशासन, संयुक्त राज्य अमेरिका के स्वास्थ्य और मानव सेवा विभाग के तहत एक एजेंसी, अपने फार्मेसी मामलों के कार्यालय के माध्यम से कार्यक्रम का संचालन और प्रबंधन करती है।​​ 

The 340B Program requires drug manufacturers to offer drugs to certain hospitals and other healthcare providers (covered entities) at a greatly reduced price. By selling drugs at lower prices, participating drug manufacturers are not required to pay Medicaid drug rebates on drugs purchased through the 340B Program and provided to a Medicaid beneficiary (better known as the provision against “duplicate discounts”).​​ 

64। 340B प्रोग्राम का उपयोग कौन करता है?​​ 

Section 340B (a) (4) of the Public Health Services Act (Title 42 United States Code Section 256b) specifies which covered entities are eligible to participate in the 340B Program. These include qualifying hospitals, federal grantees from the Health Resources and Services Administration (HRSA), the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Department of Health and Human Services’ Office of Population Affairs, and the Indian Health Service. Eligible covered entities are defined in statute and include HRSA-supported health centers and lookalikes, Ryan White clinics and State AIDS Drug Assistance programs, Medicare/Medicaid Disproportionate Share Hospitals (DSH), children’s hospitals, and other safety net providers.​​ 

When registering as a covered entity with HRSA, a covered entity may choose not to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members or to dispense 340B purchased drugs to Medicaid members. HRSA maintains a file of covered entities that indicates whether the entity dispenses 340B purchased drugs to Medicaid patients. Although covered entities can purchase 340B drugs for all eligible patients, state Medicaid programs may only collect rebates on drugs purchased outside of the 340B Program. Additional details are available on HRSA’s 340B Drug Pricing Program website.​​ 

65। हमारे प्रिस्क्रिप्शन ड्रग प्रस्ताव और 340B प्रोग्राम के बीच क्या परस्पर क्रिया है?​​ 

Drugs purchased under 340B pricing and dispensed to Medicaid enrollees are excluded from both federal and state rebate collection. This exclusion prevents drug manufacturers from providing duplicate discounts on drugs purchased through the 340B Program.​​ 

अक्टूबर 2009 में, कैलिफोर्निया ने पहले से मौजूद एक नीति को संहिताबद्ध किया, जिसके लिए 340B कवर वाली इकाइयों को मेडी-काल सदस्यों को केवल 340B इन्वेंट्री वितरित करने की आवश्यकता होती है, और कल्याण और संस्थान कोड (W & I कोड), धारा 14105.46 के अनुरूप मेडी-कॉल फीस-फॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम के माध्यम से वितरित किए जाने पर उन दवाओं के लिए उनकी वास्तविक अधिग्रहण लागत (AAC) पर बिल देना होता है। 340B वास्तविक अधिग्रहण लागत बिलिंग आवश्यकता केवल शुल्क-फॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम पर लागू होती है।​​ 

प्रबंधित देखभाल वितरण प्रणाली में, मेडी-काल सदस्यों को दी जाने वाली 340B दवाएं मेडी-काल शुल्क-फॉर-सर्विस अधिग्रहण-लागत बिलिंग आवश्यकताओं के अधीन नहीं हैं। यह कवर की गई संस्थाओं और मेडी-कॉल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) और/या अनुबंधित फ़ार्मेसी बेनिफिट मैनेजर्स (PBM) को प्रतिपूर्ति व्यवस्था पर बातचीत करने की अनुमति देता है, जिसके परिणामस्वरूप प्रबंधित देखभाल वितरण प्रणाली में 340B कवर की गई इकाई को अधिक प्रतिपूर्ति मिलती है, जबकि उन इकाइयों की तुलना में मेडी-काल शुल्क-फॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम में प्रतिपूर्ति की जाएगी या उनकी प्रतिपूर्ति की जाएगी। इन लाभों को राज्य के साथ साझा नहीं किया जाता है, न ही ऐसे मुनाफे की मात्रा राज्य को ज्ञात होती है।​​ 

Medi-Cal Rx नीति की एकरूपता और 340B कार्यक्रम के माध्यम से वितरित और बिल की गई दवाओं के दावों की बेहतर निगरानी की अनुमति देता है।​​ 

66। क्या Medi-Cal Rx एक प्रदाता को 340B इकाई के रूप में जारी रखने से रोकता है?​​ 

नहीं। इसके अलावा, प्रस्ताव कैलिफोर्निया में 340B कार्यक्रम को नहीं बदलता या समाप्त नहीं करता है।​​ 

67। स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) 340B कार्यक्रम के प्रशासन पर Medi-Cal Rx के प्रभाव के बारे में उठाई गई चिंताओं को कैसे दूर कर रहा है?​​ 

DHCS हमारे सुरक्षा नेट प्रदाताओं की महत्वपूर्ण भूमिका और मेडी-कॉल लाभार्थियों के लिए उनके द्वारा किए जाने वाले महत्वपूर्ण कार्यों को पहचानता है। DHCS ने अपने 340B कार्यक्रम और संबंधित प्रक्रियाओं पर Medi-Cal Rx के कार्यान्वयन के प्रभाव को बेहतर ढंग से समझने के लिए, साथ ही शमन के लिए संभावित विकल्पों पर आगे चर्चा करने के लिए स्वास्थ्य सुविधाओं और समूहों की ओर से विभिन्न इच्छुक पार्टियों और हितधारकों के साथ सहयोगात्मक रूप से काम किया है और काम करना जारी रखा है।​​ 

68। DHCS गैर-अस्पताल 340B क्लीनिक के लिए पूरक भुगतान पूल कैसे आवंटित और/या उपलब्ध कराएगा?​​ 

DHCS ने गैर-अस्पताल 340B सामुदायिक क्लीनिकों को योग्य बनाने के लिए पूरक पूल भुगतान के वितरण के लिए कार्यप्रणाली विकसित करने के लिए एक हितधारक कार्यसमूह का आयोजन किया। कार्यसमूह के विषयों में पूरक भुगतानों की प्राप्ति के लिए पात्रता मानदंड, संबंधित वित्तीय वर्ष में उपलब्ध पूल फंडिंग की कुल राशि, और परिणामी पूरक भुगतानों के समय, आवृत्ति और राशि सहित योग्य गैर-अस्पताल 340B सामुदायिक क्लीनिकों के बीच पूल फंडिंग को विभाजित करने के मानदंड शामिल थे। राज्य योजना संशोधन (SPA) को मंजूरी दे दी गई है। इसके अतिरिक्त, 28, 2023 जून को प्रकाशित एक नोटिस में कहा गया है कि विधानसभा विधेयक 80 के प्रावधानों के अनुसार, DHCS जुलाई 1, 2023 से दिसंबर 31, 2023 तक सेवा की तारीखों के लिए गैर-अस्पताल 340B सामुदायिक क्लिनिक यात्राओं को योग्य बनाने के लिए पूरक भुगतान करेगा।​​ 

Medi-Cal Rx शिकायतें/शिकायत समाधान & अपील प्रक्रिया​​ 

69। फार्मेसी लाभ के मुद्दों को हल करने के लिए मेडी-काल लाभार्थियों को कौन सी शिकायतें और शिकायत समाधान प्रक्रियाएं करनी होंगी?​​ 

In partnership with MMA, DHCS is committed to implementing and overseeing an effective Medi-Cal Rx complaint and grievances process to ensure appropriate triaging, referral, and/or disposition. Specific requirements are outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolution. In addition, DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy is posted on DHCS’ Med-Cal Rx Transition webpage.​​ 

70। Medi-Cal Rx के माध्यम से फार्मेसी से संबंधित कौन सी शिकायतें और शिकायतें संभाली जाएंगी?​​ 

All pharmacy-related complaints and grievances for Medi-Cal Rx services provided after the Medi-Cal Rx full Assumption of Operations on January 1, 2022, will be handled through Medi‑Cal Rx’s Customer Service Center for triaging, research, and resolution. For more information, please see DHCS’ Medi-Cal Rx Complaints and Grievances Policy.​​ 

71। स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) ने मेडी-काल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस (AOO) पर या उससे पहले मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) द्वारा प्रदान की जाने वाली फार्मेसी से संबंधित सेवाओं के लिए उत्पन्न शिकायतों और शिकायतों का समाधान कैसे किया?​​ 

Pharmacy-related complaints and grievances for services rendered or requested on or before Medi-Cal Rx full AOO on January 1, 2022, by a Medi-Cal MCP, which are for services the MCP was at risk for, must be fully adjudicated by the Medi-Cal MCP in accordance with DHCS’ All Plan Letter 17-006 and any subsequent versions.​​ 

मेडी-कैल आरएक्स ग्राहक सेवा केंद्र (सीएससी) द्वारा मेडी-काल आरएक्स पूर्ण एओओ द्वारा मेडी-काल आरएक्स पूर्ण एओओ के बाद प्राप्त फार्मेसी से संबंधित शिकायतें और शिकायतें मेडी-कैल आरएक्स पूर्ण एओओ को मेडी-कैल आरएक्स सीएससी द्वारा पूर्ण समाधान के लिए उपयुक्त मेडी-कैल एमसीपी में स्थानांतरित कर दी जाएंगी।​​ 

Medi-Cal Rx CSC, Medi-Cal MCP सदस्यों को सलाह देगा कि उन्हें ऐसी फार्मेसी से संबंधित शिकायतों और शिकायतों के लिए अपने MCP से संपर्क करना चाहिए।​​ 

Medi-Cal MCP सदस्यों का Medi-Cal Rx full AOO पर या उससे पहले प्रदान की जाने वाली फ़ार्मेसी-संबंधित सेवाओं के लिए अपने Medi-Cal MCPs को शिकायतें और शिकायतें प्रस्तुत करने का अधिकार Medi-Cal Rx से प्रभावित नहीं होता है।​​ 

72. Does Medi-Cal Rx have a mechanism to share information about complaints and grievances with the beneficiary’s Managed Care Plan (MCP)?​​ 

Medi-Cal MCPs will have complete access to individual records of beneficiaries enrolled in their plan via the Medi-Cal Rx Web Portal, including documentation of complaints and grievances. This information can be reviewed by the plan case manager on a case-by-case basis as needed. Further, relative to complaints and grievances external reporting, DHCS is exploring options and will leverage existing modalities relative to sharing this information publicly through various avenues such as DHCS’ website and Open Data Portal.​​ 

73. फार्मेसी लाभ के मुद्दों को हल करने के लिए मेडी-काल लाभार्थियों के पास कौन से अपील तंत्र होंगे?​​ 

Appeals go through the State Fair Hearing process, which is administered through the California Department of Social Services. If Medi-Cal beneficiaries do not agree with a denial or change of Medi-Cal Rx services, they can ask for a State Fair Hearing. Fair Hearings can be requested online or by phone, fax, mail, or email. For more information about the State Hearing process, refer to the Notice of Action (NOA) that you received or visit DHCS’ Medi-Cal Fair Hearing website or the California Department of Social Services’ website. Medi-Cal beneficiaries may also call to ask for a State Fair Hearing toll-free at 1-800-952-5253 (TTY 1-800-952-8349). Please note that the number can be very busy so you may get a message to call back later.​​ 

74। यदि एक मेडी-काल लाभार्थी राज्य निष्पक्ष सुनवाई चाहता है, तो क्या कोई समय सीमाएं हैं?​​ 

हां, मेडी-काल लाभार्थियों के पास सुनवाई के लिए पूछने के लिए केवल 90 दिन हैं, जो लागू राज्य कानून के अनुरूप है।​​ 

75। क्या राज्य निष्पक्ष सुनवाई के फैसले का इंतजार करते हुए भी मेडी-काल के लाभार्थी अपना इलाज करवा सकते हैं?​​ 

हां। Medi-Cal Rx सेवाओं को प्राप्त करना जारी रखने के लिए कि इनकार नोटिस रुक रहा है और/या बदल रहा है, Medi-Cal लाभार्थियों को NOA की तारीख से दस दिनों के भीतर राज्य की सुनवाई के लिए पूछना चाहिए, या तारीख से पहले, नोटिस कहता है कि आपका इलाज बंद हो जाएगा या बदल जाएगा, जो भी बाद में हो।​​ 

स्टेट फेयर हियरिंग का अनुरोध करते समय, मेडी-कॉल लाभार्थियों को यह संकेत देना चाहिए कि वे सुनवाई प्रक्रिया के दौरान मेडी-कैल आरएक्स सेवाएं प्राप्त करना जारी रखना चाहते हैं। कृपया ध्यान दें कि किसी मामले का फैसला होने और अंतिम निर्धारण मेडी-काल लाभार्थी को भेजे जाने में 90 दिन तक का समय लग सकता है।​​ 

76। क्या मेडी-काल के लाभार्थी शीघ्र राज्य निष्पक्ष सुनवाई का अनुरोध कर सकते हैं?​​ 

हां। मेडी-कॉल लाभार्थी अपने डॉक्टर से एक पत्र सबमिट करके शीघ्र सुनवाई का अनुरोध कर सकते हैं जिसमें बताया गया है कि 90 दिनों तक इंतजार करना उनके जीवन और/या स्वास्थ्य के लिए जोखिम भरा कैसे हो सकता है। मेडी-कॉल लाभार्थियों को अपने सुनवाई अनुरोध के साथ पत्र भेजना चाहिए। राज्य सुनवाई प्रक्रिया के बारे में अधिक जानकारी के लिए, कृपया DHCS की मेडी-काल फेयर हियरिंग वेबसाइट देखें।​​ 

77। Medi-Cal प्रदाता और/या प्रबंधित देखभाल योजना (MCP) द्वारा Medi-Cal Rx कवरेज निर्णयों की अपील के लिए, क्या DHCS एक अलग Medi-Cal Rx बाहरी अपील प्रक्रिया बनाएगा जहाँ स्वतंत्र चिकित्सा विशेषज्ञ निर्णयों की समीक्षा करेंगे?​​ 

No, at this time, DHCS is not exploring creating a separate independent medical review process, akin to that currently overseen by the California Department of Managed Health Care, for Medi-Cal Rx. As a reminder, Medi-Cal Rx denials for pharmacy claims will not be made by Medi-Cal providers and/or MCPs; rather, they will initially be made by MMA and reviewed by DHCS for final determination. As mentioned elsewhere in this document, Medi-Cal providers can appeal Medi-Cal Rx denials consistent with the requirements outlined in Request for Proposal #19-96125, Exhibit A, Attachment II – Scope of Work Operations – Claims Administration, applicable state law requirements, and DHCS’ policies/procedures.​​ 

78। Medi-Cal Rx के माध्यम से फार्मेसी से संबंधित कौन सी अपीलों को संभाला जाएगा?​​ 

Medi‑Cal Rx पूर्ण संचालन अनुमान के बाद प्रदान की जाने वाली Medi-Cal Rx सेवाओं के लिए फार्मेसी से संबंधित सभी अपीलों को कैलिफोर्निया डिपार्टमेंट ऑफ सोशल सर्विसेज के माध्यम से प्रशासित मौजूदा स्टेट फेयर हियरिंग प्रक्रिया का उपयोग करते हुए Medi‑Cal Rx के माध्यम से नियंत्रित किया जाएगा, जैसा कि ऊपर दिए गए प्रश्नों #73 -76 में वर्णित है।​​ 

79। स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) ने मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCP) के लाभार्थियों की अपीलों को कैसे संबोधित किया, जो मेडी-काल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ़ ऑपरेशंस (AOO) पर या उससे पहले मेडी-काल MCPs द्वारा प्रदान की जाने वाली फ़ार्मेसी-संबंधित सेवाओं के लिए उत्पन्न हुई थीं?​​ 

Medi-Cal MCPs को उन सभी Medi-Cal MCP लाभार्थी अपीलों को हल करना चाहिए, जो फ़ार्मेसी-संबंधित सेवाओं के संबंध में MCP निर्णय के परिणामस्वरूप उत्पन्न हुई थीं, जिसके लिए MCP Medi-Cal Rx पूर्ण AOO पर या उससे पहले जोखिम में था। मेडी-काल आरएक्स पूर्ण एओओ पर या उससे पहले प्रदान की जाने वाली मेडी-काल एमसीपी द्वारा प्रदान की जाने वाली फार्मेसी से संबंधित सेवाओं के लिए स्वतंत्र चिकित्सा समीक्षा के अधिकार सहित, प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल विभाग में अपील प्रस्तुत करने के लिए मेडी-काल एमसीपी सदस्यों का अधिकार, मेडी-कैल आरएक्स से प्रभावित नहीं होता है।​​ 

राजकोषीय प्रभाव/आकलन​​ 

80. Did the Department of Health Care Services (DHCS) complete a fiscal analysis prior to the transition?​​ 

हां। DHCS ने Medi-Cal Rx के लिए एक वित्तीय विश्लेषण पूरा किया और इस जानकारी को सार्वजनिक रूप से साझा किया। DHCS ने 2023-24 तक वार्षिक बचत में लगभग $309 मिलियन जनरल फंड (GF) का अनुमान लगाया है। DHCS ने द्विवार्षिक मेडी-काल अनुमान प्रक्रिया के हिस्से के रूप में मेडी-काल आरएक्स के लिए राजकोषीय अनुमान शामिल किया, और आगे बढ़ने के लिए निरंतर आधार पर राजकोषीय विश्लेषण के लिए आवश्यक समायोजन, यदि कोई हो, प्रदान करेगा।​​ 

81। 2023-24 तक वार्षिक बचत में हमारे अनुमानित $309 मिलियन जनरल फंड (GF) के तत्व क्या हैं?​​ 

2023-24 तक अनुमानित $309 मिलियन GF बचत के तत्वों में निम्नलिखित कारक शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं:​​ 

• अतिरिक्त राज्य पूरक दवा छूट, जिसके परिणामस्वरूप दवा के उपयोग को प्रबंधित देखभाल वितरण प्रणाली से शुल्क-फॉर-सर्विस डिलीवरी सिस्टम में स्थानांतरित किया जाता है।​​ 
• उन दवाओं के लिए अधिकतम स्वीकार्य घटक लागत (MAIC) का कार्यान्वयन जिनमें तीन (3) या अधिक सामान्य रूप से समकक्ष विकल्प उपलब्ध हैं।​​ 
• विभिन्न मेडी-काल प्रबंधित देखभाल योजनाओं (MCPs) द्वारा उपयोग किए जाने वाले कई फार्मेसी लाभ प्रबंधकों के प्रशासनिक कार्यों से संबंधित लागतों में कमी।​​ 
• मेडी-काल शुल्क-फॉर-सर्विस प्रतिपूर्ति पद्धति, जिसमें $10.05/$13.20 वितरण शुल्क शामिल है।​​ 
• गैर-अस्पताल 340B क्लीनिक के लिए एक नया पूरक भुगतान, जो जनवरी 1, 2022 को मेडी-काल आरएक्स फुल असेम्प्शन ऑफ ऑपरेशंस के साथ प्रभावी है, को 2021-22 के बजट में शामिल किया गया था। अधिक जानकारी के लिए ऊपर दिए गए प्रश्न #70 को देखें।​​ 

जैसा कि ऊपर दिए गए प्रश्न #80 में उल्लेख किया गया है, मेडी-काल आरएक्स राजकोषीय अनुमान में कोई भी समायोजन, बचत अनुमानों सहित, द्विवार्षिक मेडी-काल अनुमान प्रक्रिया के हिस्से के रूप में अपडेट किया जाएगा।​​ 

विविध/अन्य जानकारी​​ 

82। क्या Medi-Cal Rx में मेल-ऑर्डर फ़ार्मेसी विकल्प शामिल हैं?​​ 

हां। मेडी-काल आरएक्स के माध्यम से मेडी-कॉल में मेल-ऑर्डर विकल्प उपलब्ध हैं। यदि फ़ार्मेसी एक नामांकित मेडी-काल फ़ार्मेसी प्रदाता है, तो फ़ार्मेसी साइट पर या मेल-ऑर्डर सेवा के माध्यम से दवा वितरित कर सकती है। स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) ने मेडी-काल फ़ार्मेसी सेवाओं के लिए एक प्रभावी मेल-ऑर्डर सेवा विकल्प को जारी रखना सुनिश्चित किया है।​​ 

83। क्या स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) मेडी-काल फ़ार्मेसी पूरक दवा छूट अनुबंध को सार्वजनिक करता है?​​ 

नहीं। राज्य और संघीय कानून दोनों पूरक दवा छूट अनुबंधों की गोपनीयता की रक्षा करते हैं।​​ 

84। क्या मेडी-कैल आरएक्स कॉन्ट्रैक्टर को मौजूदा नेटवर्क में मौजूदा फ़ार्मेसियों के साथ अनुबंध करना आवश्यक है?​​ 

नहीं। मैगलन मेडिकेड एडमिनिस्ट्रेशन, एलएलसी (एमएमए) किसी भी प्रदाता के साथ अनुबंध नहीं करता है। सभी प्रदाता नामांकन गतिविधियों के साथ-साथ मेडी-काल फ़ार्मेसी नेटवर्क का रखरखाव स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) द्वारा बनाए रखा जाता है।​​ 

84। मेडी-काल फीस-फॉर-सर्विस में कितने सक्रिय, कैलिफोर्निया-लाइसेंस प्राप्त फ़ार्मेसी नामांकित हैं?​​ 

जनवरी 2023 के अनुसार, स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) के डेटा के अनुसार, 6,547 कैलिफोर्निया-लाइसेंस प्राप्त फ़ार्मेसी प्रदाता सेवा के लिए मेडी-काल शुल्क-फ़ॉर-सर्विस में नामांकित हैं।​​ 

85। क्या मेडी-काल उन फ़ार्मेसीज़ को नामांकित करने का प्रयास करता है जो प्रबंधित देखभाल योजना (MCP) नेटवर्क का हिस्सा हैं, लेकिन मेडी-काल शुल्क-फ़ॉर-सर्विस में नामांकित नहीं हैं?​​ 

Since Medi-Cal Rx’s full Assumption of Operations (AOO) on January 1, 2022, Medi-Cal Rx uses Medi-Cal’s extensive statewide network of pharmacies that are enrolled as Medi-Cal providers. Medi-Cal enrolled pharmacies account for the vast majority of all California-licensed pharmacies. Medi-Cal MCPs currently use these same pharmacies as well as some additional pharmacies not yet enrolled as Medi-Cal pharmacy providers. The Department of Health Care Services (DHCS) has analyzed the MCP pharmacy networks, identified potential gaps where pharmacies are providing services in managed care but are not enrolled in fee-for-service, and has sent notices to those pharmacies reminding them they must enroll as a Medi-Cal pharmacy provider to continue to serve the Medi-Cal population through Medi-Cal Rx as of full AOO.​​ 

86। मेडी-काल ग्लोबल ड्रग यूज़ रिव्यू (DUR) बोर्ड और अन्य स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) द्वारा संचालित फार्मेसी समितियों के लिए बैठकों में मेडी-काल मैनेज्ड केयर प्लान (MCPs) और अन्य संस्थाओं से किस क्षमता में भाग लेने की उम्मीद की जाएगी?​​ 

वर्तमान में और संक्रमण के बाद चल रहे डीएचसीएस को उम्मीद है कि इसके मेडी-काल एमसीपी और अन्य इच्छुक पार्टियां आवश्यकतानुसार मेडी-काल ग्लोबल डीयूआर बोर्ड और अन्य डीएचसीएस-संचालित फार्मेसी समितियों से संबंधित बैठकों में भाग लेना जारी रखेंगी। इसके अलावा, डीएचसीएस लगातार और सक्रिय रूप से मूल्यांकन कर रहा है और आकलन कर रहा है कि आगे बढ़ने के लिए मेडी-काल फार्मेसी नीति से संबंधित चर्चाओं और निर्णयों में मेडी-काल एमसीपी और अन्य संस्थाओं के साथ अधिक प्रभावी ढंग से कैसे जुड़ना और सहयोग करना है।​​ 

87। क्या स्वास्थ्य देखभाल सेवा विभाग (DHCS) के पास Medi-Cal Rx से संबंधित अपडेट और समाचार के लिए सदस्यता सेवा है?​​ 

Yes, it is called the Medi-Cal Rx Subscription Service (MCRxSS). All interested parties are encouraged to sign up for MCRxSS to receive news and updates related to Medi-Cal Rx.​​