सेल और जीन थेरेपी एक्सेस मॉडल
बैकग्राउंड
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
इस मॉडल का उद्देश्य फीस-फॉर-सर्विस (FFS) और दुर्लभ और गंभीर बीमारियों के साथ प्रबंधित देखभाल वितरण प्रणाली दोनों में मेडी-काल सदस्यों के लिए जीवन बदलने वाली CGT दवाओं तक पहुंच को बेहतर बनाना और सुव्यवस्थित करना है। CMS आवश्यकताओं के अनुरूप, CGT एक्सेस मॉडल का प्रारंभिक फोकस मेडी-काल सदस्यों के लिए सिकल सेल रोग के उपचार के लिए विशेष रूप से स्वीकृत सेल और जीन थैरेपी के लिए कवरेज प्रदान करने पर होगा। इसमें निम्नलिखित उपचार शामिल हैं:
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
इन CGT दवाओं तक बेहतर पहुंच को बढ़ावा देने से, मेडी-काल के सदस्यों को बेहतर स्वास्थ्य परिणामों और जीवन की गुणवत्ता का अनुभव होने की उम्मीद है। DHCS को उम्मीद है कि समय के साथ अन्य दुर्लभ और गंभीर बीमारियों के लिए अतिरिक्त CGT दवाएं जोड़ी जा सकती हैं और फिर नीतियों को तदनुसार अपडेट किया जाएगा।
मेडी-काल सदस्य की CGT उपचार यात्रा
उपचार प्राप्त करने वाले सदस्य की यात्रा में निम्नलिखित शामिल हो सकते हैं:
- हेमेटोलॉजिस्ट और अन्य विशेषज्ञों के साथ परामर्श
- उपचार केंद्र में शारीरिक जरूरतों, व्यवहारिक स्वास्थ्य आवश्यकताओं और सामाजिक सहायता आवश्यकताओं सहित व्यापक मूल्यांकन
- उपचार प्रक्रिया को नेविगेट करने वाले सदस्यों और परिवारों के लिए देखभाल और सहायक सेवाओं का समन्वय
- CGT की तैयारी में रोग प्रबंधन
- फर्टिलिटी प्रिजर्वेशन सर्विसेज
- जीन थेरेपी इन्फ्यूजन और रिकवरी सेवाएं
- उपचार के बाद की अनुवर्ती देखभाल
CGT एक्सेस मॉडल के तहत कवर किए गए लाभ और सेवाएँ
CGT एक्सेस मॉडल के तहत, निम्नलिखित लागतें कवर की जाती हैं:
- SCD के लिए दो CGT दवाओं में से एक
- वर्टेक्स फार्मास्यूटिकल्स, इंक. द्वारा CASGEVY
- ब्लूबर्ड बायो, इंक. द्वारा लाइफ़जेनिया
- फर्टिलिटी प्रिजर्वेशन सर्विसेज
- दवा निर्माता प्रजनन सामग्री संग्रह और संरक्षण के तीन दौर तक कवर करते हैं, पात्र सदस्यों के लिए पंद्रह साल तक के भंडारण को कवर करते हैं।
- प्रजनन संरक्षण सेवाएं प्राप्त करने के लिए यदि आवश्यक हो, तो योग्य आवास, भोजन और यात्रा खर्च भी कवर किए जा सकते हैं।
CGT एक्सेस मॉडल पात्रता
मेडी-काल के सीजीटी एक्सेस मॉडल के लिए पात्र होने के लिए, मेडी-काल के सदस्यों के पास एससीडी का दस्तावेजी चिकित्सा निदान होना चाहिए, चिकित्सा प्राप्त होने के समय मेडी-काल में सक्रिय रूप से नामांकित होना चाहिए, मेडी-काल को उनके प्राथमिक भुगतानकर्ता के रूप में रखना चाहिए, भाग लेने वाले प्रदाता से दो सीजीटी में से एक प्राप्त करना चाहिए, और प्रकाशित मेडी-काल नीति और सभी सीजीटी एक्सेस मॉडल आवश्यकताओं को पूरा करना चाहिए। अधिक जानकारी के लिए, कृपया Medi-Cal की कवरेज और प्रतिपूर्ति नीति देखें।
CGT उपचारों को एक्सेस करना
मेडी-काल FFS:
- Medi-Cal FFS सदस्यों को CGT पात्रता के बारे में जानकारी के लिए अपने उपचार करने वाले स्वास्थ्य देखभाल प्रदाता से परामर्श करना चाहिए और Medi-Cal के CGT एक्सेस मॉडल के तहत CGT उपचार प्राप्त करना चाहिए।
मेडी-काल मैनेज्ड केयर:
- मेडी-काल के सीजीटी एक्सेस मॉडल के तहत उपलब्ध CGT दवाओं के बारे में अधिक जानकारी के लिए मेडी-काल प्रबंधित देखभाल सदस्यों को अपने उपचार प्रदाता से परामर्श करना चाहिए या अपने निर्धारित मेडी-काल प्रबंधित देखभाल योजना (MCP) तक पहुंचना चाहिए।
- मेडी-काल एमसीपी देखभाल समन्वय और दो सीजीटी सिकल सेल रोग दवाओं में से एक तक पहुंचने में अपने सदस्यों की सहायता करने के लिए जिम्मेदार हैं।
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- कृपया ध्यान दें कि मेडी-काल के सीजीटी एक्सेस मॉडल के माध्यम से कवर की गई दो सीजीटी दवाएं मेडी-काल एमसीपी अनुबंधों से “नक्काशीदार” हैं, जिसका अर्थ है कि वे मेडी-काल एमसीपी द्वारा प्रदान नहीं की जाती हैं, बल्कि इसके बजाय मेडी-काल एफएफएस प्रदाताओं द्वारा प्रदान की जाती हैं, जो मेडी-काल एमसीपी के नेटवर्क का हिस्सा हो भी सकते हैं या नहीं भी हो सकते हैं और सीधे डीएचसीएस द्वारा बिल और भुगतान किए जाते हैं।