ऑनलाइन कॉनलैन क्लेम फॉर्म
मेडी-काल आउट-ऑफ-पॉकेट एक्सपेंस रीइम्बर्समेंट (कॉनलन) पर लौटें
कॉनलन क्लेम पैकेट
नीचे दिया गया कॉनलन क्लेम पैकेट आपके लिए (1) ऑनलाइन फिल-आउट करने और प्रिंट करने या (2) मैन्युअल रूप से प्रिंट करने और भरने के लिए उपलब्ध है, यदि आप अपने द्वारा भुगतान किए गए मेडिकल, फार्मेसी और/या डेंटल खर्चों के लिए मेडी-काल प्रोग्राम से प्रतिपूर्ति (रिफंड) का अनुरोध करना चाहते हैं।
कॉनलन क्लेम पैकेट सामग्री
पूर्ण किए गए कॉनलन क्लेम पैकेट में निम्नलिखित सभी शामिल होने चाहिए:
आपके मेडी-काल लाभार्थी पहचान कार्ड (BIC) की एक फोटोकॉपी।
- भुगतान का प्रमाण। उदाहरणों में बैंक से रद्द किए गए चेक की एक प्रति (आगे और पीछे), आपके द्वारा भुगतान किए गए प्रदाता की रसीद, इलेक्ट्रॉनिक भुगतान का प्रमाण, या मनी ऑर्डर की एक प्रति शामिल है। ऊपर दिए गए दस्तावेज़ों को समझाने, पूरक करने या समर्थन करने के लिए कुछ स्थितियों में एक घोषणा का उपयोग किया जा सकता है।
उन सेवाओं के लिए जिन्हें मेडी-कॉल प्राधिकरण की आवश्यकता होती है, चिकित्सा या दंत प्रदाता से दस्तावेज़ीकरण जो सेवा के लिए चिकित्सा आवश्यकता को दर्शाता है।
सेवा की तारीख (ओं); और सेवा (ओं) और/या सेवा कोड (ओं) को इंगित करने वाला एक आइटमाइज्ड बिलिंग स्टेटमेंट जिसके लिए आपने प्रदाता (ओं) को जेब से भुगतान किया था
लाभार्थी प्रतिपूर्ति के लिए एक पूर्ण मेडी-कॉल क्लेम फॉर्म (DHCS 4521)
एक पूर्ण आदाता डेटा रिकॉर्ड फॉर्म (एसटीडी 204)
सूचना जारी करने के लिए प्राधिकरण (एमसी 220) - वैकल्पिक
अधिकृत प्रतिनिधि की नियुक्ति (एमसी 382) - वैकल्पिक
महत्वपूर्ण लाभार्थी संदर्भ दस्तावेज़
क्लेम पैकेट सबमिशन की तारीखें
लाभार्थी के दावे का पैकेट सेवा की तारीख से 1 वर्ष के भीतर या लाभार्थी के मेडि-कैल कार्ड जारी होने की तारीख से 90 दिनों के भीतर प्राप्त हो जाना चाहिए, जो भी बाद में हो।
मेल क्लेम पैकेट
पूरा भरा हुआ कॉनलान क्लेम पैकेट स्वास्थ्य सेवा विभाग (डीएचसीएस) को निम्नलिखित पते पर भेजें:
लाभार्थी सेवा केंद्र
पी.ओ। बॉक्स 138008
सैक्रामेंटो, सीए 95813
Conlan अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न (FAQ)
कॉनलान से संबंधित अपने प्रश्नों के उत्तर के लिए कृपया कॉनलान के अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्नों (FAQs) को देखें।