Kev Tshawb Fawb Txog Nyiaj Txiag Sab Nraud thiab Tus Cwj Pwm Kev Noj Qab Haus Huv
Kev Saib Xyuas Nyiaj Txiag Sab Nraud thiab Tus Cwj Pwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv (FROBHD) ua cov kev tshuaj xyuas nyiaj txiag thiab kev ua raws cai thiab kev tshuaj xyuas ntawm Medi-Cal thiab lwm yam DHCS cov kev pab cuam kho mob sab nraud thiab tus cwj pwm, suav nrog Tsoom Fwv Teb Chaws Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv, Chaw Kho Mob Hauv Nroog, Lub Chaw Saib Xyuas Kev Kawm Hauv Zos, Kev Tswj Xyuas Case, Kev Thauj Mus Los Thaum Muaj Xwm Ceev, Kev Tiv Thaiv Kev Kho Mob Tshwj Xeeb thiab Kev Tiv Thaiv Kev Mob Nkeeg Medi-Cal Organized Delivery System. Cov kev tshuaj xyuas no txheeb xyuas cov kev them nyiaj rau cov chaw muab kev pabcuam thiab lawv cov nqi tshaj tawm yog siv tau, raug thiab ua raws li cov cai tswjfwm, cov cai, thiab cov phiaj xwm phiaj xwm.Audited cov ntaub ntawv tseem muab los pab nrog cov kws kho mob cov hom phiaj.
Cov lus piav qhia ntawm tus kws kho mob
Cov kws kho mob sab nraud thiab tus cwj pwm coj tus cwj pwm feem ntau muab kev kho mob rau cov tswv cuab uas tsis tas yuav nyob ib hmos. Cov hom kws kho mob hauv qab no tau tshuaj xyuas los ntawm FROBHD:
- Cov Tsev Kho Mob Them Nqi Raws Li Nyiaj Rov Qab (CBRC)
- Drug Medi-Cal Organization Delivery System (DMC-ODS)
- Federally Qualified Health Centers (FQHC)/Rural Health Clinics (RHC)
- Kev Thauj Mus Los Thaum Muaj Xwm Ceev (GEMT)
- Indian Health Program (IHP)
- Lub Chaw Saib Xyuas Kev Kawm Hauv Zos (LEA) Medi-Cal Billing Option Program (LEA-BOP)
- Mental Health Services Act (MHSA)
- Specialty Mental Health Services (SMHS)
- Kev Tiv Thaiv Kev Ua Phem Txhaum Cai thiab Kev Kho Mob Block Grant (SABG)
- Targeted Case Management (TCM)
Cov Tsev Kho Mob Them Nqi Raws Li Nyiaj Rov Qab (CBRC)
Lub Tsev Haujlwm muab nyiaj rov qab rau CBRCs, muaj lossis ua haujlwm los ntawm Los Angeles County, ntawm 100% ntawm cov nqi tsim nyog thiab tso cai. Lub Tsev Haujlwm them tus nqi ib ntus rau cov tsev kho mob, uas tau hloov kho los ntawm FROBHD thaum cov ntaub ntawv txheeb xyuas tiav. Tus nqi hloov kho ib ntus yog siv rau kev thov nyiaj xyoo tom ntej.
Drug Medi-Cal Organization Delivery System (DMC-ODS)
FROBHD ua cov tshuaj Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) cov ntaub ntawv txheeb xyuas cov nqi los muab kev lees paub tsim nyog uas tau tshaj tawm cov nqi tso cai. Qhov kev tshuaj xyuas no suav nrog kev soj ntsuam txog kev pheej hmoo thiab txiav txim siab tus nqi them kawg nkaus los ntawm 1) lees txais cov nyiaj them poob haujlwm ib ntus raws li kev soj ntsuam kev pheej hmoo thaum tsim nyog, 2) kev txheeb xyuas cov ntaub ntawv tshaj tawm txog kev ua raws li tsoomfwv cov cai tsim nyog thiab tso cai tus nqi uas muaj nyob hauv Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Pub. 15-1, Code of Federal Regulations (CFR), Title 42, Sections 413.5 and 413.20, and Title 22, California Code of Regulations (CCR), Seem 51341.1, cov ntawv cog lus thiab cov ntawv ua haujlwm, thiab 3) lees paub qhov kawg ntawm cov nqi tso cai tsis pub dhau Certified Public Expenditures (CPEs). Pib Lub Xya Hli 1, 2023, California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) kev them nyiaj hloov kho cov phiaj xwm kom xaus cov nqi them rov qab thiab hloov DMC cov nyiaj rov qab mus rau cov nqi them rau cov kev pab cuam rau lub nroog tus cwj pwm kev noj qab haus huv (BH) cov phiaj xwm, kev hloov pauv mus rau kev hloov pauv hauv tsoomfwv (IGTs) mus rau cov kev npaj them nqi kho mob tam sim no, BH. terminology (CPT) coding kev hloov pauv uas ua rau txo qis kev tswj hwm thiab kev tshuaj xyuas haujlwm.
Federally Qualified Health Centers (FQHC)/Rural Health Clinics (RHC)
FROBHD ua tus nqi teev tus nqi tshaj tawm thiab Hloov Cov Kev Pabcuam Kev Thov (CSOSR) kev tshuaj xyuas los xyuas kom meej tias Cov Kev Them Nyiaj Txiag (PPS) tus nqi raug tsim los ntawm tus nqi tsim nyog thiab tso cai rau FQHC / RHC cov txiaj ntsig tau txais txiaj ntsig raws li tsoomfwv thiab lub xeev cov cai thiab cov cai.
Thaum kawg ntawm txhua lub sijhawm nyiaj txiag, FQHC/RHC cov chaw muab kev pabcuam yuav tsum tau ua daim ntawv thov Kev Sib Koom Siab uas ua tiav cov nyiaj rov qab raws li tus nqi PPS. Ib feem ntawm cov txheej txheem kev tshuaj xyuas muaj xws li kev tshuaj xyuas cov kev them nyiaj thib peb, kev sib koom ua ke ntawm Medi-Cal kev mus ntsib thiab kev them nyiaj rau Medi-Cal cov ntaub ntawv them nyiaj nruab nrab ntawm Medi-Cal, thiab kev tshuaj xyuas cov nqi.
FQHCs thiab RHCs yog cov kws kho mob tseem ceeb rau cov neeg tsis tau txais kev pab Medi-Cal. FQHCs suav nrog cov chaw kho mob uas ua tau raws li tsoomfwv txoj cai kom tau txais cov nyiaj pab raws li Public Health Service Act Section 330 rau kev muab kev pabcuam thawj zaug. Qhov kev pab cuam RHC yog npaj los txhim kho cov kev pabcuam thawj zaug rau Medicare thiab Medicaid cov neeg tau txais txiaj ntsig hauv cov chaw nyob deb nroog. FQHCs/RHCs raug them raws li PPS uas yog tus nqi suav nrog txhua qhov kev mus ntsib uas suav nrog nws cov nqi tag nrho. Thawj PPS tus nqi yog lub tsev kho mob tshwj xeeb thiab raug tsim los siv ib qho ntawm ob txoj hauv kev: peb lub tsev kho mob sib piv lossis los ntawm daim ntawv qhia txog tus nqi. DHCS txiav txim siab FQHC/RHC tus nqi pib PPS los ntawm kev ntsuam xyuas peb lub tsev kho mob sib piv los yog tshuaj xyuas cov ntaub ntawv tus nqi raws li tsoomfwv thiab lub xeev cov cai thiab cov cai. Thaum tus nqi PPS tau tsim, nws dhau los ua tus nqi hauv qab thiab yuav tsum tau nce txhua xyoo suav nrog raws li tsoomfwv tau teev tseg Medicare Economic Index (MEI) qhov txiaj ntsig nce ntxiv. Tus nqi PPS tuaj yeem rov qab los ntawm CSOSR yog tias lub tsev kho mob ntsib qhov kev hloov pauv tseem ceeb hauv cov kev pabcuam tau muab thiab ua tau raws li cov cai hauv California txoj cai. Hauv cov xwm txheej zoo li no, tus nqi PPS tuaj yeem hloov kho kom muaj kev cuam tshuam txog tus nqi ntxiv thiab cov kev mus ntsib cuam tshuam rau cov kev pabcuam uas tsis cuam tshuam nrog tus nqi PPS qub.
FQHC/RHC cov kev pab cuam uas muab rau cov neeg tau txais txiaj ntsig Medi-Cal uas tau cuv npe hauv Medicare thiab/lossis Medi-Cal Managed Care raug them rov qab rau tus nqi sib txawv rau kev mus ntsib Medi-Cal. Tus nqi sib txawv yog nyob ntawm cov ntaub ntawv muab los ntawm tus kws kho mob thiab kwv yees qhov sib txawv ntawm tus neeg muab kev pab cuam qhov nruab nrab ntawm cov nyiaj thib peb thiab tus kws kho mob tus nqi PPS tam sim no hu ua qhov qhwv ib ncig ntawm kev them nyiaj. Kev mus ntsib kws kho mob raug txiav txim rov qab txhua xyoo thaum kawg ntawm tus kws kho mob lub xyoo nyiaj txiag xaus kom ntseeg tau tias txhua qhov kev mus ntsib tsis tau them nyiaj ntau dua lossis tsawg dua li PPS tus nqi.
FROBHD ua kev soj ntsuam ntawm GEMT cov ntaub ntawv tus nqi los muab kev lees paub tsim nyog tias cov nyiaj them rau GEMT cov chaw muab kev pabcuam tsis pub dhau tus nqi tiag tiag thiab tias GEMTs tau siv cov peev txheej hauv zos kom tau raws li nws cov kev cai CPE.
GEMT yog ib qho kev pab them rov qab ntxiv uas muab nyiaj ntxiv rau tsoomfwv cov koomhaum uas tsim nyog tau txais kev pabcuam GEMT rau Medi-Cal Fee-For-Service cov neeg tau txais txiaj ntsig. Cov nyiaj them rov qab ntxiv yog nyob ntawm cov nqi them tsis tau them rau kev muab Medi-Cal Fee-For-Service thauj mus rau cov neeg tau txais txiaj ntsig Medi-Cal. Kev them nyiaj rov qab GEMT yog raws li kev thov FFP ntawm CPEs uas tau tshwm sim los ntawm cov neeg muab kev pabcuam pej xeem. Tsis muaj kev siv nyiaj hauv Xeev General Fund raug tshwm sim rau txoj haujlwm no. CMS xav kom cov neeg muab kev pabcuam GEMT xa daim ntawv qhia txog kev sib haum xeeb rau xyoo kawg.
Indian Health Program (IHP)
Thaum kawg ntawm txhua lub sijhawm nyiaj txiag, cov kws kho mob Indian yuav tsum tau ua daim ntawv thov Kev Sib Koom Siab uas ua tiav cov nyiaj them rov qab raws li tsoomfwv suav nrog tus nqi (AIR) rau ob tus neeg tau txais txiaj ntsig (Medicare/Medi-Cal). Ib feem ntawm cov txheej txheem kev tshuaj xyuas muaj xws li kev tshuaj xyuas cov kev them nyiaj thib peb, kev sib koom ua ke ntawm Medi-Cal kev mus ntsib thiab kev them nyiaj rau Medi-Cal Cov ntaub ntawv them nyiaj nruab nrab ntawm Medi-Cal thiab/lossis cov ntaub ntawv npaj kho mob thiab kev tshuaj xyuas cov nqi.
IHP yog ib qho kev mob siab los txhim kho kev noj qab haus huv ntawm cov Neeg Qhab Asmeskas nyob hauv nroog, nyob deb nroog, thiab kev tshwj tseg lossis cov zej zog rancheria thoob plaws hauv California. Cov kev pabcuam kev noj qab haus huv rau cov Neeg Qhab Asmeskas yog ua raws li lub luag haujlwm tshwj xeeb keeb kwm kev cai lij choj uas tau txheeb xyuas hauv cov lus cog tseg nrog tsoomfwv Meskas. CMS tso cai rau Indian Cov Kws Kho Mob uas ua haujlwm raws li txoj cai ntawm Pawg Neeg Saib Xyuas Kev Txiav Txim Siab Tus Kheej thiab Txoj Cai Kev Kawm Txuj Ci los koom nrog Medi-Cal raws li ib qho ntawm ntau lub tsev kho mob suav nrog, tab sis tsis txwv rau, Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) clinic, FQHC, Tribal FQHC, lossis lub tsev kho mob hauv zej zog.
Lub Chaw Haujlwm Saib Xyuas Kev Kawm Hauv Zos Hauv Nroog Medi-Cal Qhov Kev Xaiv Tus Nqi Them Nqi (LEA BOP)
FROBHD ua cov kev tshuaj xyuas nyiaj txiag los txiav txim qhov kev txiav txim siab kawg ntawm Tus Nqi thiab Cov Nyiaj Them Rov Qab Sib Piv (CRCS), lossis daim ntawv qhia txog nqi. Thaum qhov kev txiav txim zaum kawg tsis tiav nyob rau hauv 12 lub hlis ntawm CRCS (Lub Peb Hlis 1), kev txiav txim ib ntus tau ua tiav. Tag nrho cov CRCSs xav tau qhov kev tshuaj ntsuam xyuas lub rooj tsawg tsawg uas suav nrog kev sib koom ua ke ntawm cov nyiaj them rov qab ib ntus thiab ntau yam kev pom zoo cov nqi tau tshaj tawm. Qhov kev ntsuam xyuas tsawg kawg yog tom qab ntawd txheeb xyuas los txiav txim siab qhov kev pheej hmoo ntawm kev soj ntsuam thiab qib ntawm cov kev tshawb xyuas zaum kawg uas yuav tsum tau ua (tsawg kawg, txwv, lossis kev tshawb xyuas teb).
LEAs muab tsoomfwv cov nyiaj them rov qab rau kev soj ntsuam kev noj qab haus huv thiab kev kho mob rau Medi-Cal cov menyuam uas tsim nyog tau txais kev pabcuam hauv tsev kawm ntawv (cov kev pabcuam hauv tsev kawm ntawv). LEAs (cov cheeb tsam tsev kawm ntawv lossis lub nroog chaw ua haujlwm ntawm kev kawm, tsev kawm ntawv charter, cov tsev kawm ntawv qib siab hauv zej zog, California State Universities, thiab University of California cov tsev kawm ntawv) ntiav lossis cog lus nrog cov kws kho mob tsim nyog los muab LEA cov kev pabcuam ntsig txog kev noj qab haus huv. Qhov kev pab cuam LEA yog CPE qhov kev pab cuam los ntawm tsoom fwv teb chaws thiab cov nyiaj hauv zos tau tsim los ntawm Xeev Txoj Kev Hloov Kho (SPA). LEAs tau txais 100% ntawm cov nqi rau cov kev pabcuam thiab raug them rov qab rau tsoomfwv qib siab tshaj nyiaj rov qab. Tsis muaj kev siv nyiaj hauv Xeev General Fund raug tshwm sim rau txoj haujlwm no. CMS yuav tsum muaj kev sib koom ua ke ntawm cov nqi kawg ntawm lub xyoo thiab kev tshuaj xyuas los muab kev lees paub tsim nyog tias cov nyiaj tau los tsis pub dhau tus nqi tiag tiag thiab cov LEAs tau muab cov peev nyiaj tsim nyog hauv zos kom tau raws li nws cov cai CPE. CRCS yog cov txheej txheem tshaj tawm uas siv los ntawm LEA cov chaw muab kev pabcuam los xa cov ntaub ntawv xav tau rau kev daws tus nqi zaum kawg. LEAs sau npe nrog Lub Chaw Saib Xyuas Nyiaj Txiag Hauv Lub Zos (LGFD) thiab ua ntaub ntawv qhia txog tus nqi nrog FROBHD rau kev tshuaj xyuas.
Mental Health Services Act (MHSA)
FROBHD ua kev tshuaj xyuas los txiav txim siab ua raws li MHSA cov kev cai nyiaj txiag suav nrog: MHSA cov nyiaj txiag kev lag luam thiab cov kev xav tau peev, tshaj tawm cov kev siv nyiaj raws li kev pom zoo rau Peb Lub Xyoo Kev Pabcuam thiab Kev Npaj Nyiaj Txiag thiab kev hloov kho tshiab, thiab ua raws li Cov Cai Tsis Txaus Siab thiab Prudent Reserve. MHSA tau tsim los ntawm California Proposition 63 hauv 2004 txhawm rau nthuav dav kev pabcuam kev puas hlwb hauv California.
Specialty Mental Health Services (SMHS)
FROBHD kev tshuaj xyuas suav nrog kev soj ntsuam kev pheej hmoo thiab txiav txim siab tus nqi them nyiaj kawg los ntawm 1) lees txais cov nyiaj them poob haujlwm ib ntus raws li kev soj ntsuam kev pheej hmoo thaum tsim nyog, 2) kev txheeb xyuas cov ntaub ntawv tshaj tawm txog kev ua raws li tsoomfwv tus nqi tsim nyog thiab tso cai muaj nyob rau hauv 42 CFR, Tshooj 413 thiab CMS Pub. 15-1 thiab lwm cov kev cai lij choj ntawm tsoomfwv thiab lub xeev, cov cai, cov ntawv cog lus thiab cov ntawv ua haujlwm, thiab 3) lees paub qhov kawg ntawm cov nqi tso cai tsis pub dhau CPEs. SMHS tau raug txiav tawm ntawm qhov kev pab cuam Medi-Cal dav, ua haujlwm raws li CMS-pom zoo Tshooj 1915(b) zam ntawm Txoj Cai Xaus Saus. County Mental Health Plans (MHPs) raug them rov qab rau FFP raws li CPEs thiab xa daim ntawv tshaj tawm cov nqi txhua xyoo rau cov nqi them rov qab rau SMHS txog rau lub Rau Hli 30, 2023. Pib txij Lub Xya Hli 1, 2023, CalAIM kev them nyiaj hloov kho kev npaj hloov pauv SMHS cov nyiaj rov qab mus rau cov txheej txheem them rov qab uas siv IGT, ua rau txo qis kev tswj hwm thiab kev tshuaj xyuas.
Kev Tiv Thaiv Kev Ua Phem Txhaum Cai thiab Kev Kho Mob Block Grant (SABG)
FROBHD ua Kev Tiv Thaiv Kev Ua Phem Txhaum Cai thiab Kev Kho Mob Block Grant (SABG) tus nqi tshaj tawm kev tshuaj xyuas cov nroog los txiav txim siab tias cov nqi faib rau SABG yog qhov ncaj ncees, sib npaug thiab tso cai. Qhov kev tshuaj xyuas no suav nrog kev soj ntsuam kev pheej hmoo thiab txiav txim siab tus nqi them zaum kawg los ntawm 1) lees txais cov nyiaj them poob haujlwm ib ntus raws li kev soj ntsuam kev pheej hmoo thaum tsim nyog, thiab 2) kev txheeb xyuas cov ntaub ntawv tshaj tawm txog kev ua raws li tsoomfwv tus nqi tsim nyog thiab tso cai muaj nyob hauv Title 45 CFR Part 96 (45 CFR); US Department of Health thiab Human Services Uniform Administration Requirements, Cost Principles thiab 45 CFR Part 75.
Txoj haujlwm SABG lub hom phiaj yog los pab npaj, siv, thiab tshuaj xyuas cov haujlwm uas tiv thaiv thiab kho cov teeb meem kev siv yeeb tshuaj. Cov neeg txais txiaj ntsig siv SABG rau kev tiv thaiv, kev kho mob, kev txhawb nqa rov qab, thiab lwm yam kev pabcuam ntxiv rau Medicaid, Medicare, thiab kev pov hwm ntiag tug. Txoj cai los ntawm Congress, Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Ua Phem Txhaum Cai thiab Kev Noj Qab Haus Huv Kev Noj Qab Haus Huv (SAMHSA) tswj hwm SABG qhov tsis muaj kev sib tw, cov nyiaj pub dawb los ntawm SAMHSA Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Ua Phem Txhaum Cai Kev Ua Haujlwm Sib Koom Tes, koom tes nrog Lub Chaw Pabcuam Tiv Thaiv Tshuaj Tiv Thaiv Lub Xeev. Qhov kev pab cuam SABG suav nrog cov poj niam cev xeeb tub thiab cov poj niam uas muaj menyuam hauv plab, kev siv tshuaj yeeb hauv lub cev, kev pabcuam tuberculosis, thiab cov kev pabcuam tiv thaiv thawj zaug.
SABG Cost Report Forms: SAB Targeted Case Management (TCM)
FROBHD ua cov ntawv tshaj tawm txog kev sib raug zoo rau xyoo kawg thiab kev tshuaj xyuas ntawm TCM cov ntaub ntawv tshaj tawm los muab kev lees paub tsim nyog tias cov nyiaj rov qab tsis pub dhau tus nqi tiag tiag thiab CPE cov cai tau ua tiav.
Qhov kev pab cuam TCM yog ib qho kev xaiv uas tau txais los ntawm tsoomfwv thiab cov nyiaj hauv zos uas muab cov kev pabcuam kev tswj xyuas cov ntaub ntawv zoo rau Medi-Cal cov tib neeg tsim nyog nyob rau hauv ib lub hom phiaj ntawm cov pejxeem kom tau txais kev kho mob, kev sib raug zoo, kev kawm, thiab lwm yam kev pabcuam. TCM cov kev pabcuam yog muab los ntawm Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Ruaj Ntseg Hauv Lub Zos (LGAs) (cov nroog thiab cov nroog chartered) raws li kev cog lus nrog DHCS. Qhov kev pab cuam TCM yog CPE qhov kev pab cuam, thiab tsis muaj kev siv nyiaj General Fund tshwm sim rau qhov kev pab cuam no. Raws li SPA tam sim no, txoj kev them nyiaj rov qab yog raws li tus nqi ntawm ib qho kev sib ntsib thiab cov nyiaj rov qab ib ntus siv cov ntaub ntawv tus nqi ua ntej xyoo. LGAs rau npe nrog LGFD yuav tsum tau ua ntaub ntawv qhia txog tus nqi txhua xyoo mus rau Tus Nqi Tshaj Lij Tshaj Lij Tshaj Lij (CRTS) ntawm FROBHD.
Cov peev txheej
Qhia Medi-Cal Fraud
Kev Noj Qab Haus Huv Kev dag yog kev ua txhaum cai.
Cov ntaub ntawv tiv tauj
Kev Tshawb Xyuas Nyiaj Txiag Sab Nraud thiab Tus Cwj Pwm Kev Noj Qab Haus Huv (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Xov tooj: (916) 440-7550
