Հաճախակի տրվող հարցեր
Թարմացվել է 2026 թվականի մարտին
Ծրագրի ամբողջականությունը նշանակում է, որ հարկատուների գումարները ծախսվում են ճիշտ ձևով՝ կարիքավոր մարդկանց խնամքի վրա։ DHCS-ը կիրառում է ուժեղ վերահսկողություն, առաջադեմ տվյալների վերլուծություն, աուդիտներ, խարդախության հետաքննություններ, վճարումների կասեցումներ, ծախսերի վերականգնում, մատակարարների հետ կապերի դադարեցում և իրավապահ մարմինների հետ գործընկերություն՝ խարդախությունը, վատնումը և չարաշահումները կանխելու և դրանց դեմ պայքարելու, ինչպես նաև չարագործներին լիովին պատասխանատվության ենթարկելու համար։
Ի՞նչ է նշանակում «խարդախություն, վատնում և չարաշահում» արտահայտությունը Medi-Cal-ում։
Խարդախությունը, վատնումը և չարաշահումը տեղի են ունենում, երբ Medi-Cal-ի միջոցները չարաշահվում կամ վերցվում են անօրինական գործողությունների միջոցով։ Սա կարող է ներառել երբեք չմատուցված ծառայությունների համար հաշիվ-ապրանքագրերի կազմում, մատուցված ծառայությունները սխալ ներկայացնող կոդավորում, կեղծ տեղեկատվության ներկայացում, իրավասության սխալ ներկայացում կամ բժշկական տեսանկյունից ավելորդ ծառայությունների/առողջության համար վճարների գանձում։ Այն կարող է նաև ներառել սխեմաներ, որոնց դեպքում ինչ-որ մեկը առաջարկում է գումար, նվերներ կամ այլ խրախուսանքներ անհատներին՝ նպաստների համար դիմելու դիմաց, կամ առկա անդամներին՝ իրենց Medi-Cal նույնականացման տեղեկությունները կիսելու դիմաց, որոնք, ի վերջո, օգտագործվում են կեղծ հայցեր ներկայացնելու համար։ Այս գործողությունները խախտում են ծրագրի կանոնները և զրկում են ռեսուրսներից այն մարդկանցից, ովքեր իսկապես խնամքի կարիք ունեն։
Ինչպե՞ս է DHCS-ը կանխում, հայտնաբերում և հաղթահարում խարդախությունը։
Մատակարարի գրանցում. Մինչև մատակարարները կարողանան սպասարկել Medi-Cal անդամներին, DHCS-ը խիստ ստուգումներ է անցկացնում խարդախությունը կանխելու համար՝
Ստուգելով անհրաժեշտ լիցենզիաներն ու վկայագրերը
Ստուգելով դաշնային և նահանգային բացառված ցուցակները
Վերանայելով սեփականատիրոջ մանրամասները՝ արգելված անձանց նույնականացնելու համար
Կատարելով այցելություններ բարձր ռիսկի մատակարարների համար
Անհրաժեշտության դեպքում կատարելով մատնահետքերի վերցման և անձնական տվյալների ստուգումներ
Հետևելով Medicaid մատակարարի գրանցման ժողովածուիդաշնային ուղեցույցներին
Հավանական մատակարարներին, որոնք չեն համապատասխանում գրանցման պահանջներին, արդյունավետորեն արգելվում է մասնակցել ծրագրին, այդպիսով կանխելով հնարավոր խարդախությունը, եթե այդ մատակարարներին թույլատրվեր մասնակցել: DHCS-ը նաև մոնիթորինգ է անցկացնում գրանցված մատակարարների նկատմամբ՝ ապահովելու համար, որ նրանք շարունակում են համապատասխանել ծրագրի պահանջներին, և վերահաստատում է մատակարարներին՝ համաձայն դաշնային ուղեցույցների:
Աուդիտներ և հետաքննություններ. Աուդիտորների, երդվյալ հետաքննողների, կլինիցիստների և տվյալների գիտնականների միջառարկայական թիմը ամբողջ նահանգի դաշտային գրասենյակներում վերահսկում է մատակարարներին և Medi-Cal հայցերը՝ չարաշահումը հայտնաբերելու և կանխելու համար՝
Օգտագործելով առաջադեմ տվյալների վերլուծություն՝ անսովոր հաշվարկային օրինաչափությունները հայտնաբերելու համար։
Բարձր ռիսկի մատակարարների աուդիտ և հետաքննություն։ Խարդախության կանխարգելման նպատակներից մեկն է հնարավորինս շուտ բացահայտել և կանխել խարդախության սխեմաները, նախքան դրանց տարածումը։
Խարդախության հավաստի մեղադրանքի վրա հիմնված լուրջ գործերի ուղարկում Կալիֆոռնիայի Արդարադատության նախարարության Medi-Cal խարդախության և տարեցների նկատմամբ բռնության դեմ պայքարի բաժին՝ քրեական և քաղաքացիական հետապնդման համար։
Համագործակցելով առողջապահական ծրագրերի հատուկ քննչական ստորաբաժանումների հետ՝ տվյալներ փոխանակելու, հետաքննությունները համակարգելու և խարդախության հայտնաբերումը ամբողջ նահանգում ամրապնդելու համար։ Այս համագործակցությունը խարդախության կանխարգելումը դարձնում է DHCS-ի և առողջապահական ծրագրերի համատեղ պատասխանատվություն։
Երրորդ կողմի պատասխանատվության և վերականգնման բաժին. DHCS-ը ապահովում է, որ Medi-Cal-ը վճարում է միայն այն դեպքում, երբ ոչ մի այլ կողմ պատասխանատու չէ՝
Վերականգնելով գումար վնասվածքների և վթարների դեպքերից, աշխատողների փոխհատուցման պահանջներից և կալվածքներից։
Անօրինական վճարումները հետ պահանջելու համար գրավադրումների, փոխհատուցումների և դատական գործողությունների կիրառում։
Անհրաժեշտության դեպքում ծախսերը տեղափոխել այլ առողջապահական ապահովագրության վրա։
Medi-Cal-ի համար իրավասության սահմանում. DHCS-ը կանխում է միջոցների չարաշահումը՝ ապահովելով, որ միայն իրավասու անձինք ստանան Medi-Cal՝
Ստուգելով եկամուտը, բնակության վայրը, ներգաղթի կարգավիճակը, հաշմանդամության կարգավիճակը և ինքնությունը։
Դիմումի և երկարաձգման ժամանակ իրավասության վերանայում (յուրաքանչյուր տարի, իսկ որոշ մեծահասակների համար՝ յուրաքանչյուր վեց ամիսը՝ սկսած 2027 թվականից):
Էլեկտրոնային չեկերի օգտագործումը՝ տեղեկատվությունը հաստատելու և բազմաթիվ նահանգներում կրկնակի գրանցումը կանխելու համար։
Յուրաքանչյուր եռամսյակը մեկ մարզերի աուդիտ անցկացնել՝ համոզվելու համար, որ պահպանվում են իրավասության կանոնները։
Ի՞նչ է պատահում, երբ DHCS-ը հայտնաբերում է խարդախություն։
DHCS-ը արագորեն գործում է՝ Medi-Cal-ի և հարկատուների դոլարները պաշտպանելու համար՝
- Հետաքննության տակ գտնվող մատակարարներին վճարումների դադարեցում
- Խարդախ մատակարարների ծրագրից կասեցումը կամ հեռացումը
- Խարդախության հավաստի մեղադրանքի վրա հիմնված լուրջ գործերի փոխանցումը Կալիֆոռնիայի Արդարադատության նախարարություն՝ քրեական կամ քաղաքացիական հետապնդման համար։
- Դրամական միջոցների վերականգնումը իրավական գործողությունների միջոցով
Ինչպե՞ս կարող եմ պաշտպանել իմ Medi-Cal-ի նպաստառուի նույնականացման քարտը (BIC):
- Երբեք մի կիսվեք ձեր BIC կոդով որևէ մեկի հետ, բացի Medi-Cal-ի գրանցված մատակարարներից կամ լիազորված ներկայացուցիչներից՝ բժշկական օգնություն ստանալիս։
- Խուսափեք խարդախություններից, որոնք առաջարկում են կանխիկ գումար, նվեր քարտեր կամ այլ խրախուսանքներ ձեր Medi-Cal-ի կամ անձնական տեղեկատվության դիմաց, հատկապես, եթե դրանք առաջարկում են ծառայություն կամ բուժում, որը չի պատվիրվել կամ կապված չէ ձեր տեղեկատվության դիմաց։
- Ուշադրություն դարձրեք նախազգուշական նշաններին, ինչպիսիք են անսպասելի հաշիվները կամ նամակները այն նպաստների մասին, որոնք դուք չեք օգտագործել կամ որոնց համար չեք դիմել:
- Եթե կասկածում եք չարաշահման, կապվեք ձեր տեղական շրջանային գրասենյակի հետ՝ քարտի փոխարինման համար և հայտնեք կասկածելի խարդախության մասին DHCS-ի կոնտակտային տարբերակների միջոցով՝ «Stop Medi-Cal Fraud» կայքում։
Ես Medi-Cal-ի մատակարար եմ։ Ի՞նչ պետք է անեմ, եթե կասկածեմ, որ իմ ազգային մատակարարի նույնականացուցիչը (NPI) չարաշահվում է։
Medi-Cal-ի մատակարարների մեծ մասը հանձնառու է հիվանդներին ազնվորեն սպասարկելուն և ծրագրի կանոններին հետևելուն։ Եթե կարծում եք, որ ձեր NPI-ն օգտագործվում է խարդախորեն, անհապաղ գործեք՝ ձեր կլինիկան և Medi-Cal-ի ռեսուրսները պաշտպանելու համար։ Հաղորդեք կասկածելի չարաշահման մասին DHCS-ին՝ «Stop Medi-Cal Fraud» տարբերակների միջոցով: Հաշվետվության մեջ ներառեք ձեր NPI-ը, չարաշահման վերաբերյալ ցանկացած մանրամասնություն, ինչպիսիք են ամսաթվերը, պահանջների համարները կամ ներգրավված վճարողները, ինչպես նաև ցանկացած հիմնավորող փաստաթուղթ, ինչպիսիք են վճարումները կամ էկրանի պատկերները։ Ոչ անձնական ինֆորմացիայի փոխանցման (NPI) միջոցները հրապարակայնորեն հասանելի են, սակայն մատակարարները պետք է ձեռնարկեն բոլոր անհրաժեշտ քայլերը՝ ապահովելու համար, որ իրենց NPI-ն չչարաշահվի։
Խորհուրդներ ձեր NPI-ի չարաշահումը կանխելու համար.
- Պարբերաբար վերահսկեք ձեր հաշվարկային գործունեությունը՝ անսովոր պահանջների կամ ձեր կողմից չմատուցված ծառայությունների, կամ անհայտ հաշիվ ներկայացնողների/վճարողների հայտնաբերման համար։
- Ապահովեք ձեր մուտքի տվյալները և սահմանափակեք մուտքը միայն լիազորված աշխատակիցների համար։
- Ուսուցանեք ձեր թիմին խարդախության ռիսկերի և հաշվետվությունների ներկայացման պարտավորությունների վերաբերյալ։
- Պահպանեք լիցենզիաների և վկայագրերի արդիականությունը և հետևեք Medi-Cal ծրագրի պահանջներին։
- Զգույշ եղեք խարդախությունների նկատմամբ և վաղաժամ հայտնեք, եթե կասկածում եք չարաշահման մասին։ Ստուգեք ձեր պրոֆիլի տեղեկությունները, ինչպես նշված է NPPES- ում, ինչպիսիք են պրակտիկայի վայրերը, տաքսոնոմիան, կոնտակտային տվյալները և թարմացրեք ցանկացած սխալ տեղեկություն։ Դուք կարող եք նաև կասկածելի չարաշահման մասին հաղորդել անմիջապես NPPES-ի միջոցով՝ գրառումը նշելու համար։
- Եթե ձեր NPI-ն չարաշահվել է, դուք կարող եք ստանալ նոր NPI, սակայն դուք պետք է լրացնեք բոլոր անհրաժեշտ պահանջները NPPES-ի միջոցով։
Ինչպե՞ս կարող եմ հաղորդել կասկածելի խարդախության, վատնման կամ չարաշահման մասին։
Ցանկացած անձ կարող է հաղորդել կասկածելի խարդախության մասին, այդ թվում՝ Medi-Cal-ի անդամները և Medi-Cal-ի մատակարարները (բժիշկներ, ատամնաբույժներ, վարքային առողջության մասնագետներ, դեղատներ, բժշկական մատակարարներ և այլք): Հաշվետվությունները կարող են լինել անանուն։
- 24/7 թեժ գիծ ՝ (800) 822-6222
- Առցանց </b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Փոստ ՝
Medi-Cal խարդախության բողոք – ընդունող բաժանմունք
Աուդիտներ և հետաքննություններ
PO Box 997413, MS 2500
Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7413