Տուն Անհատներ Աուդիտներ և հետաքննություններ​​ 

, Աուդիտներ և հետաքննություններ​​ 

Իմացեք ծրագրի ամբողջականությանմասին​​ 

Առաքելություն​​ 

Audits and Investigations (A&I)-ը Կալիֆորնիայի Medicaid ծրագրի համար նախատեսված Ծրագրի ամբողջականության միավորն է՝ Medi-Cal: A&I-ի առաքելությունն է պաշտպանել և բարձրացնել DHCS-ի կողմից կառավարվող առողջապահական ծրագրերի ամբողջականությունը: Դա իրականացնելու համար A&I-ն իրականացնում է ֆինանսական և համապատասխանության աուդիտ, ներառյալ Medi-Cal-ի մատակարարների հետվճարային օգտագործման վերանայումները. իրականացնում է բժշկական, ատամնաբուժական և վարքային առողջության կառավարվող խնամքի պլանների համապատասխանության և բժշկական ստուգումներ. բացահայտում և հետաքննում է Medi-Cal-ի մատակարարի և շահառուի խարդախությունը, վատնումն ու չարաշահումը` շեշտը դնելով խարդախության կանխարգելման վրա. ապահովում է պետական և դաշնային առողջապահական ֆինանսավորման հաշվետվողականությունը՝ վերականգնելով հայտնաբերված գերավճարները. իրականացնում է տեղում վերանայումներ՝ որպես Medi-Cal մատակարարի գրանցման գործընթացի մաս. տրամադրում է տեխնիկական աջակցություն (ֆինանսական և բժշկական) DHCS առողջապահական ծրագրերի և հարակից քաղաքականության մշակման և կատարելագործման համար. և տրամադրում է տեխնիկական աջակցություն և աուդիտի ենթարկված տվյալներ՝ աջակցելու առողջապահական խնամքի ֆինանսավորման նախաձեռնություններին և նպատակներին, ինչպիսիք են մատակարարների դրույքաչափերի սահմանումը:​​ 

Բաժիններ​​ 

A&I-ն բաղկացած է հետևյալ ստորաբաժանումներից և վարչական աջակցության մասնաճյուղից.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • Administrative Management Services Branch-ը պլանավորում, ուղղորդում և համակարգում է վարչական ծառայությունները՝ աջակցելու A&I-ին, ներառյալ բյուջեի հաշվետվությունը և հետևելը, գնումները, պայմանագրերը, բաժանորդային հաշվի մոնիտորինգը, օրենսդրությունը, մարդկային ռեսուրսները, արտաքին աուդիտի համակարգումը, վերապատրաստումը, մասնագիտական և կազմակերպչական զարգացումը, վեբկայքի մշակումը, տվյալներ թողարկումներ, հանրային գրառումների ակտի հարցումներ և հաստատության գործառնություններ:​​ 

Medi-Cal խարդախության մասին հաղորդում​​ 

Առողջապահության ոլորտում խարդախությունը հանցագործություն է:​​