Տուն Ծրագրի ամբողջականություն​​ 

Ծրագրի ամբողջականություն​​ 

Ի՞նչ է ծրագրի ամբողջականությունը։​​ 

Ծրագրի ամբողջականությունը նշանակում է, որ հարկատուների գումարները ծախսվում են ճիշտ ձևով՝ կարիքավոր մարդկանց խնամքի վրա։ DHCS-ը վերահսկում է Medi-Cal-ը՝ երկրի ամենամեծ Medicaid ծրագիրը, որը սպասարկում է ավելի քան 14 միլիոն կալիֆոռնիացիների (բնակիչներից յուրաքանչյուր երեքից ավելին) և ամեն տարի կառավարում է ավելի քան 200 միլիարդ դոլար։​​  

Medi-Cal-ը պաշտպանելու համար DHCS-ը կիրառում է ուժեղ վերահսկողություն, աուդիտներ, խարդախության հայտնաբերում, հետաքննություններ, ծախսերի վերականգնում և գործընկերություն իրավապահ մարմինների հետ։ Մատակարարների և անդամների մեծ մասը հետևում է կանոններին, սակայն խարդախության, վատնման և չարաշահման կանխարգելումը, ինչպես նաև Medi-Cal-ի կողմից վերջին միջոցի վճարողի դերի ապահովումը կարևորագույն նշանակություն ունի, որպեսզի յուրաքանչյուր դոլարն օգտագործվի այնտեղ, որտեղ պետք է։​​  

Ինչպես է DHCS-ը պաշտպանում Medi-Cal-ը​​ 

Մատակարարի գրանցում. Մինչև մատակարարը կարողանա միանալ Medi-Cal-ին, DHCS-ը մանրակրկիտ ստուգում է դիմումները՝ համոզվելու համար, որ դրանք համապատասխանում են նահանգային և դաշնային խիստ պահանջներին.
Սկրինինգ. Ստուգում է դաշնային բացառությունների ցուցակների և աշխատանքից ազատման տվյալների բազաների հետ։ 
Լիցենզիաներ և հավաստագրեր. մատակարարները պետք է ունենան գործելու համար համապատասխան լիազորագիր։ 
Սեփականություն և վերահսկողություն. DHCS-ը պահանջում է, որ մատակարարները բացահայտեն բոլոր սեփականատերերին և վերահսկող բաժնեմաս ունեցող անհատներին, ինչպես նաև տրամադրեն նույնականացնող տվյալներ: Մատակարարները պետք է նաև ցույց տան, որ ունեն օրինական, լիովին գործող բիզնես՝ համապատասխան հարմարություններով, անձնակազմով, ապահովագրությամբ և ստորագրված վարձակալության պայմանագրով կամ սեփականության վկայականով՝ թափանցիկությունն ու համապատասխանությունն ապահովելու համար։ 
Տեղամասային այցելություններ և ստուգումներ. Բարձր ռիսկի մատակարարների համար DHCS-ը անցկացնում է անձնական այցելություններ, մատնահետքեր վերցնում, ինչպես նաև վարչական և քրեական ստուգումներ: 
Գրանցումը սառեցվում է. DHCS-ը կարող է ժամանակավորապես դադարեցնել գրանցումը ավելի բարձր խարդախության ռիսկ ունեցող մատակարարների տեսակների համար։ 
Աուդիտներ և հետաքննություններ. DHCS-ն ունի աուդիտորների, երդվյալ հետաքննիչների, բժիշկների և տվյալների գիտնականների ամբողջ նահանգային թիմ՝ նահանգի տարբեր դաշտային գրասենյակներում: Կալիֆոռնիան երկրի ընդամենը երկու նահանգներից մեկն է, որտեղ Medicaid գործակալությունը աշխատանքի է վերցնում զինված, երդվյալ խաղաղապահ սպաների, որոնք ունեն խուզարկության օրդերներ կատարելու օրինական լիազորություն։   
Աուդիտներ. Բժշկական, ատամնաբուժական և վարքային առողջության ծրագրերի և մատակարարների վերանայումներ՝ ծառայությունների և հաշիվ-ապրանքագրերի ճշգրտությունը հաստատելու համար: 
Խարդախության հայտնաբերում. Տվյալների առաջադեմ վերլուծությունը կասկածելի պահանջները հայտնաբերում է վճարումից առաջ։ 
Հետաքննություններ. DHCS-ը հետաքննում է բողոքներն ու խարդախության հետքերը, դադարեցնում է վճարումները և անհրաժեշտության դեպքում դադարեցնում է մատակարարների գործունեությունը, ինչպես նաև վերականգնում է միջոցները։ 
Համագործակցություն Medi-Cal առողջապահական ծրագրերի հետ. DHCS-ը համագործակցում է յուրաքանչյուր ծրագրի ծրագրի ամբողջականության թիմի հետ՝ տվյալներ փոխանակելու, հետաքննությունները համակարգելու և ծրագրի ամբողջականությունը որպես ընդհանուր առաջնահերթություն ամբողջ նահանգում լուծելու համար: 
Իրավապահ մարմինների համագործակցություն. DHCS-ը հավաստի խարդախության դեպքերը ուղարկում է Կալիֆոռնիայի Արդարադատության նախարարություն՝ քրեական հետապնդման համար։  
Երրորդ կողմի պատասխանատվություն և փոխհատուցում. Medi-Cal-ը վերջին միջոցի վճարողն է։ DHCS-ը ապահովում է, որ մյուս կողմերը նախ վճարեն և անհրաժեշտության դեպքում միջոցները հետ է գանձում հետևյալից՝
Պատասխանատու երրորդ կողմեր. գանձում է գումար Medi-Cal անդամներին վերաբերող հաշտության համաձայնություններից, դատական որոշումներից կամ պարգևատրումներից, երբ երրորդ կողմը պատասխանատու է վնասվածքների համար, ինչպիսիք են ավտովթարները, բժշկական անփութության դեպքերը, աշխատողների փոխհատուցման պահանջները և ժառանգությունը։ 
Այլ առողջապահական ապահովագրություն. խուսափում է Medi-Cal-ի ավելորդ ծախսերից՝ հաստատելով, թե երբ են անդամներն ունեն այլ ապահովագրություն, որը պետք է նախ վճարի։ DHCS-ը կարող է նաև վճարել ապահովագրավճարներ որոշակի բժշկական խնդիրներ ունեցող անդամների համար, երբ դա ծախսարդյունավետ է, ամեն տարի խնայելով միլիարդավոր դոլարներ։ 
Մատակարարի գերվճարումներ. Վերականգնում է միջոցները աուդիտներից և հետադարձ ճշգրտումներից։ 
Medi-Cal-ի համար իրավասության ստուգումներ. DHCS-ը հաստատում է, որ միայն իրավասու կալիֆոռնիացիներն են ստանում Medi-Cal
Իրավասության ստուգումներ. Դիմորդները ստուգվում են գրանցման ժամանակ և ամեն տարի (2027 թվականի հունվարից սկսած՝ որոշ մեծահասակների իրավասությունը կստուգվի յուրաքանչյուր վեց ամիսը մեկ): 
Էլեկտրոնային տվյալների համապատասխանեցում. հաստատում է եկամուտը, ինքնությունը և այլ իրավասության գործոնները։ 
Բնակության հաստատում. Եռամսյակային ստուգումները կանխում են մեկից ավելի նահանգներում գրանցումը։
Համապատասխանության ստուգումներ. DHCS-ը աուդիտ է անցկացնում շրջանի գործերի նյութերը և ուժեղացնում է քաղաքականությունը՝ սխալներն ու անպատշաճ վճարումները նվազեցնելու համար։​​  

Ռեսուրսներ​​ 

Հաղորդել խարդախության, վատնման կամ չարաշահման մասին​​ 

Սլաքը ցույց է տալիս աջ​​ 

Ծրագրի ամբողջականության վերաբերյալ տեղեկատվական թերթիկ (PDF)​​ 

Սլաքը ցույց է տալիս աջ​​