Տուն Ծրագրի ամբողջականություն​​ 

Ծրագրի ամբողջականություն​​ 

Ի՞նչ է ծրագրի ամբողջականությունը։​​ 

Ծրագրի ամբողջականությունը նշանակում է, որ հարկատուների գումարները ծախսվում են ճիշտ ձևով՝ կարիքավոր մարդկանց խնամքի վրա։ DHCS-ը վերահսկում է Medi-Cal-ը՝ երկրի ամենամեծ Medicaid ծրագիրը, որը սպասարկում է ավելի քան 14 միլիոն կալիֆոռնիացիների (բնակիչներից յուրաքանչյուր երեքից ավելին) և ամեն տարի կառավարում է ավելի քան 200 միլիարդ դոլար։​​  

Medi-Cal-ը պաշտպանելու համար DHCS-ը կիրառում է ուժեղ վերահսկողություն, աուդիտներ, խարդախության հայտնաբերում, հետաքննություններ, ծախսերի վերականգնում և գործընկերություն իրավապահ մարմինների հետ։ Մատակարարների և անդամների մեծ մասը հետևում է կանոններին, սակայն խարդախության, վատնման և չարաշահման կանխարգելումը, ինչպես նաև Medi-Cal-ի կողմից վերջին միջոցի վճարողի դերի ապահովումը կարևորագույն նշանակություն ունի, որպեսզի յուրաքանչյուր դոլարն օգտագործվի այնտեղ, որտեղ պետք է։​​  

Ինչպես է DHCS-ը պաշտպանում Medi-Cal-ը​​ 

  • Մատակարարի գրանցում. Նախքան մատակարարը կարողանա միանալ Medi-Cal-ին, DHCS-ը մանրակրկիտ ստուգում է դիմումները՝ համոզվելու համար, որ դրանք համապատասխանում են նահանգային և դաշնային խիստ պահանջներին.​​ 
    • Սկրինինգ. ստուգումներ դաշնային բացառման ցուցակների և աշխատանքից ազատման տվյալների բազաների հետ համեմատության համար։​​  
    • Լիցենզիաներ և հավաստագրեր. մատակարարները պետք է ունենան գործելու համար համապատասխան լիազորագիր:​​  
    • Սեփականություն և վերահսկողություն. DHCS-ը պահանջում է, որ մատակարարները բացահայտեն բոլոր սեփականատերերին և վերահսկող բաժնեմասեր ունեցող անհատներին, ինչպես նաև տրամադրեն նույնականացնող տվյալներ: Մատակարարները պետք է նաև ցույց տան, որ ունեն օրինական, լիովին գործող բիզնես՝ համապատասխան հարմարություններով, անձնակազմով, ապահովագրությամբ և ստորագրված վարձակալության պայմանագրով կամ սեփականության վկայականով՝ թափանցիկությունն ու համապատասխանությունն ապահովելու համար։​​  
    • Տեղում այցելություններ և նախապատմության ստուգումներ. Բարձր ռիսկի մատակարարների համար DHCS-ը անցկացնում է անձնական այցելություններ, մատնահետքեր վերցնում, ինչպես նաև վարչական և քրեական նախապատմության ստուգումներ:​​  
    • Գրանցումը սառեցվում է. DHCS-ը կարող է ժամանակավորապես դադարեցնել գրանցումը ավելի բարձր խարդախության ռիսկ ունեցող մատակարարների տեսակների համար:​​  
  • Աուդիտներ և հետաքննություններ. DHCS-ն ունի աուդիտորների, երդվյալ հետաքննիչների, բժիշկների և տվյալների գիտնականների ամբողջ նահանգային թիմ՝ նահանգի ողջ տարածքում գործող դաշտային գրասենյակներում: Կալիֆոռնիան երկրի ընդամենը երկու նահանգներից մեկն է, որտեղ Medicaid գործակալությունը աշխատանքի է վերցնում զինված, երդվյալ խաղաղապահ սպաների, որոնք ունեն խուզարկության օրդերներ կատարելու օրինական լիազորություն։​​    
    • Աուդիտներ. Բժշկական, ատամնաբուժական և վարքային առողջության ծրագրերի և մատակարարների վերանայումներ՝ ծառայությունների և հաշիվ-ապրանքագրերի ճիշտությունը հաստատելու համար:​​  
    • Խարդախության հայտնաբերում. տվյալների առաջադեմ վերլուծությունը կասկածելի պահանջները հայտնաբերում է վճարումից առաջ։​​  
    • Հետաքննություններ. DHCS-ը հետաքննում է բողոքներն ու խարդախության հետքերը, դադարեցնում է վճարումները և անհրաժեշտության դեպքում դադարեցնում է մատակարարների գործունեությունը, ինչպես նաև վերականգնում է միջոցները:​​  
    • Համագործակցություն Medi-Cal առողջապահական ծրագրերի հետ. DHCS-ը համագործակցում է յուրաքանչյուր ծրագրի ծրագրի ամբողջականության թիմի հետ՝ տվյալներ փոխանակելու, հետաքննությունները համակարգելու և ծրագրի ամբողջականությունը որպես ընդհանուր առաջնահերթություն ամբողջ նահանգում լուծելու համար:​​  
    • Իրավապահ մարմինների համագործակցություն. DHCS-ը հավաստի խարդախության դեպքերը ուղարկում է Կալիֆոռնիայի Արդարադատության նախարարություն՝ քրեական հետապնդման համար:​​   
  • Երրորդ կողմի պատասխանատվություն և փոխհատուցում. Medi-Cal-ը վերջին ատյանի վճարողն է: DHCS-ը ապահովում է, որ մյուս կողմերը նախ վճարեն և անհրաժեշտության դեպքում միջոցները հետ վերադարձնի հետևյալ աղբյուրներից՝​​  
    • Պատասխանատու երրորդ կողմեր. վերականգնում է գումար Medi-Cal անդամներին վերաբերող հաշտության համաձայնություններից, դատական որոշումներից կամ պարգևատրումներից, երբ երրորդ կողմը պատասխանատու է վնասվածքների համար, ինչպիսիք են ավտովթարները, մասնագիտական անփութության դեպքերը, աշխատողների փոխհատուցման պահանջները և ժառանգության իրավունքները:​​  
    • Այլ առողջապահական ապահովագրություն. խուսափում է Medi-Cal-ի ավելորդ ծախսերից՝ հաստատելով, թե երբ են անդամներն ունեն այլ ապահովագրություն, որը պետք է վճարի առաջինը։ DHCS-ը կարող է նաև վճարել ապահովագրավճարներ որոշակի բժշկական խնդիրներ ունեցող անդամների համար, երբ դա ծախսարդյունավետ է, ամեն տարի խնայելով միլիարդավոր դոլարներ։​​  
    • Մատակարարի գերվճարումներ. Վերականգնում է միջոցները աուդիտներից և հետադարձ ճշգրտումներից:​​  
  • Medi-Cal-ի համար իրավասության չափանիշներ. DHCS-ը հաստատում է, որ միայն իրավասու կալիֆոռնիացիները ստանում են Medi-Cal:​​  
    • Որակավորման ստուգումներ. Դիմորդները ստուգվում են գրանցման ժամանակ և ամեն տարի (2027 թվականի հունվարից սկսած՝ որոշ մեծահասակների համար որակավորման ստուգումը կանցնի յուրաքանչյուր վեց ամիսը մեկ):​​  
    • Էլեկտրոնային տվյալների համապատասխանեցում. հաստատում է եկամուտը, ինքնությունը և այլ իրավասության գործոնները։​​  
    • Բնակության ստուգում. Եռամսյակային ստուգումները կանխում են մեկից ավելի նահանգներում գրանցումը​​  
    • Համապատասխանության ստուգումներ. DHCS-ը աուդիտ է անցկացնում շրջանի գործերի նյութերը և ամրապնդում է քաղաքականությունը՝ սխալներն ու անպատշաճ վճարումները նվազեցնելու համար:​​  

Ռեսուրսներ​​ 

Սլաքը ցույց է տալիս աջ​​ 

Սլաքը ցույց է տալիս աջ​​