Այն​​  հետևող​​  ՀՏՀ-ներ​​  ապահովել​​  լրացուցիչ​​  Ուղղորդում​​  և​​  պարզաբանում​​  դեպի​​  Medi-Cal​​  մատակարարներին և անդամներին՝ CHW ծառայությունների, ինչպես նաև դաշնային որակավորման առողջապահական կենտրոնների (FQHC), գյուղական առողջապահական կլինիկաների (RHC) և ցեղային կլինիկաների վերաբերյալ։ CHW ծառայությունների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար՝​​  խնդրում եմ​​  տեսնել​​  որ​​  Ընդհանուր տեղեկություններ Medi-Cal համայնքային առողջապահության վերաբերյալ Հաճախակի տրվող հարցեր  Աշխատողների ծառայություններ։​​ 

1. Կարո՞ղ է FQHC-ը կամ RHC-ը լինել վերահսկող մատակարար Medi-Cal CHW քաղաքականության համաձայն:​​ 

Ոչ: Համաձայն Կալիֆոռնիայի Medicaid պետական ծրագրի և Medi-Cal-ի ներկայիս քաղաքականության, վերահսկող մատակարար կարող է լինել միայն լիցենզավորված մատակարար, հիվանդանոց, ամբուլատոր կլինիկա, ինչպես սահմանված է Դաշնային կանոնակարգերի 42-րդ վերնագրի (CFR) 440.90 բաժնում, որը ներառում է Հնդկական առողջապահական ծառայությունների (IHS) համաձայնագրի հուշագիր (MOA) 638 կլինիկա և ցեղային դաշնային որակավորված առողջապահական կենտրոն (FQHC), դեղատուն, համայնքային կազմակերպություն (CBO) կամ տեղական առողջապահական իրավասություն (LHJ):​​ 

2. Եթե FQHC-ները և RHC-ները չեն կարող վերահսկել մատակարարներին, արդյո՞ք դա նշանակում է, որ նրանք չեն կարող իրենց պրակտիկաներում վարձել և օգտագործել CHW ծառայությունները:​​ 

Medi-Cal-ի ներկայիս քաղաքականությունը չի արգելում FQHC-ներին և RHC-ներին վարձել CHW-ներ և առաջարկել CHW ծառայություններ իրենց պրակտիկաներում: Փաստորեն, շատ FQHC և RHC-ներ ներկայումս առաջարկում են CHW ծառայություններ՝ որպես իրենց առաջնային խնամքի ծառայությունների ամբողջական սպեկտրի մաս:​​ 

Սակայն, ինչպես նշված է ստորև #5 և #6 հարցերում, այս ծառայությունները փոխհատուցման ենթակա չեն։​​ 

3. Ինչպե՞ս է գործում CHW հաշվառումը Medi-Cal կառավարվող խնամքի անդամներին սպասարկող FQHC-ների և RHC-ների համար:​​ 

Կառավարվող խնամքի ծրագրում ընդգրկված և իրենց նշանակված Կառավարվող խնամքի ծրագրի (MCP) միջոցով առողջապահական ծառայություններ ստացող Medi-Cal անդամներին սպասարկող FQHC-ները և RHC-ները կարող են CHW-ի հետ կապված հանդիպումների համար հաշիվ ներկայացնել իրենց MCP-ներին: Համաձայն W&I օրենսգրքի 14087.325(դ) բաժնի՝ Medi-Cal MCP-ները պարտավոր են փոխհատուցել պայմանագրային FQHC-ներին կամ RHC-ներին այնպիսի եղանակով, որը չի պակաս լինի այն վճարման մակարդակից և գումարից, որը Medi-Cal MCP-ն կկատարեր ծառայությունների նույն շրջանակի համար, եթե ծառայությունները մատուցվեին մեկ այլ մատակարարի կողմից, որը FQHC կամ RHC չէ: FQHC-ները և RHC-ները պարտավոր են DHCS-ին ներկայացված իրենց տարեկան հաշտեցման հարցումներում հայտնել CHW ծառայությունների մատուցման համար ստացված բոլոր Medi-Cal MCP վճարումների մասին, եթե այդ վճարումները կառավարվող խնամքի ֆինանսական խրախուսման վճարումներ չեն, որոնք բացառված են հաշտեցման գործընթացից:​​ 

4. Արդյո՞ք MCP-ի վճարումը ներկայացվում է DHCS-ին հաշտեցման գործընթացի ընթացքում:​​ 

Այո: FQHC-ները և RHC-ները պարտավոր են CHW ծառայությունների մատուցման համար ստացված բոլոր MCP վճարումները հայտնել DHCS-ին ներկայացվող իրենց տարեկան հաշտեցման հաշվետվություններում, եթե այդ վճարումները կառավարվող խնամքի ֆինանսական խրախուսման վճարումներ չեն, որոնք բացառված են հաշտեցման գործընթացից:​​   

5. Կարո՞ղ են FQHC-ները և RHC-ները DHCS-ից ստանալ հեռանկարային վճարային համակարգի (PPS) փոխհատուցում CHW ծառայությունների համար:​​ 

No. Pursuant to Welfare and Institution Code (WIC) section 14132.10 (g) and Attachment 4.19-B of the California Medicaid State Plan, only visits with specified physicians and other non-physician health professionals are PPS reimbursable visits. The services provided by CHWs are not considered PPS eligible visits; rather, they are categorized as “incident to” physician services and do not qualify for PPS reimbursement. DHCS would also note that the PPS rate is designed to reimburse FQHCs and RHCs for the average projected per-visit cost of all allowable Medi-Cal services, including CHWs, which are already built into their rate and thus would be another reason why FQHCs and RHCs cannot bill separately for CHW services.​​ 

6.   Can FQHCs and RHCs receive the differential “wrap” payment for CHW services from DHCS?​​ 

No. According to WIC section 14132.100(h), DHCS reimburses FQHCs and RHCs for the difference between the payments received from MCPs and the payments that the FQHC or RHC would have received under the PPS for eligible visits. Since CHW services are not PPS eligible visits and are not reimbursed at the PPS rate, as noted in question #5 above, the differential “wrap” payment is not permitted.​​ 

7. Ի՞նչ գործընթաց է սպասվում, եթե FQHC-ն կամ RHC-ն իրենց PPS սակագնում չի նշել CHW ծառայությունների արժեքը և որոշում է ավելացնել այդ ծառայությունը:​​ 

Այն դեպքերում, երբ FQHC-ն կամ RHC-ն իրենց PPS սակագնում չի ներառում CHW ծառայությունների արժեքը և որոշում է ավելացնել ծառայությունը, նրանք կարող են իրավասու լինել դիմելու ծառայությունների շրջանակի փոփոխության (CSOSR)՝ համաձայն WIC բաժնի 14132.100 (e) կետի, եթե համապատասխանում են օրենքով սահմանված հատուկ չափանիշներին՝ լրացուցիչ ծառայությունները ներառելու համար:​​ 

8. Այն FQHC-ների և RHC-ների համար, որոնց դեղատնային ծառայությունները հանված են PPS սակագնից, արդյո՞ք սա որևէ բան է փոխում Medi-Cal CHW նպաստի համեմատ՝ հաշվի առնելով, որ հոկտեմբերի 1 2024 դեղատները ավելացվել են որպես վերահսկող մատակարարներ:​​ 

As of October 1, 2024, Medi-Cal enrolled pharmacy providers are able to supervise CHWs and bill for covered CHW services that support pharmacy services, such as health education, health navigation, screening and assessment, and individual support or advocacy. CHWs are not able to provide any pharmacy-related services that require a professional license. Accordingly, enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs that have pharmacy services carved out of the PPS rate may bill CHW services that support pharmacy services. Enrolled pharmacy providers associated with FQHCs or RHCs may not bill CHW services that do not support pharmacy services or that are otherwise reflected in the FQHC’s/RHC’s scope of services or existing PPS rate.​​ 

Pursuant to subdivision (k) of WIC section 14132.100, FQHCs and RHCs may elect to have pharmacy services carved out of the PPS reimbursement rate and be reimbursed for pharmacy services on a fee-for-service basis. Upon election, costs associated with pharmacy services are adjusted out of the FQHC’s or RHC’s PPS rate. Pharmacies that have been carved out of an FQHC’s/RHC’s scope of services enroll in Medi-Cal as a separate provider with a unique National Provider Identification (NPI) number.​​ 

DHCS-ը պլանավորում է այս թեմայի վերաբերյալ հետագա ուղեցույցներ հրապարակել Medi-Cal քաղաքականության ապագա տեղեկագրում:​​ 

9. Կարո՞ղ են IHA-MOA կլինիկաները և ցեղային FQHC-ները փոխհատուցում ստանալ CHW ծառայությունների համար:​​ 

Այո: DHCS-ը փոխհատուցում է IHS-MOA կլինիկաներին և Tribal FQHC-ին CHW ծառայությունների համար՝ Medi-Cal FFS փոխհատուցման դրույքաչափով: Բացի այդ, Tribal 638 կլինիկայի չորս պատերի վերաբերյալ կլինիկայի կանոնակարգերը չեն տարածվում Medi-Cal FFS սակագնով փոխհատուցվող CHW ծառայությունների վրա, ուստի դրանք կարող են մատուցվել համայնքում, երբ դրանք վերահսկվում են IHS-MOA-ի կամ Tribal FQHC-ի կողմից:​​ 

10.  Եթե Medi-Cal անդամը ստանում է CalAIM-ի շրջանակներում Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրի կողմից տրամադրվող բարելավված խնամքի կառավարման (ECM) ծառայություններ, կարո՞ղ է նա նաև ստանալ CHW ծառայություններ:​​ 

DHCS recognizes that many ECM providers are starting to provide standalone CHW services. For clarification, providers must not “double bill” both ECM and CHW services for the same Member, during the same time period. The scope of ECM is broad and is inclusive of all the services within the CHW benefit. Thus, billing a standalone CHW service for a Member receiving ECM is duplicative. For Members not yet enrolled in ECM, CHW providers may provide outreach for ECM and bill for this outreach through the standalone CHW benefit if the following conditions are met. First, outreach for ECM enrollment may only be billed under the standalone CHW benefit if the same provider is not receiving payment from an MCP for the same outreach through ECM. Second, all other requirements for the CHW benefit must be met whenever this benefit is used for ECM outreach. Of note, the exclusion for double billing is determined at the member level, not the provider level. In practice, this means that providers cannot submit claims for the CHW billing codes for Medi-Cal members who are actively receiving ECM during a date of service. However, these providers can bill for CHW services for Medi-Cal members prior to ECM enrollment after they graduate or conclude ECM services if a member refuses or is otherwise ineligible for ECM.​​ 

11. Ու՞մ հետ կարող եմ կապվել, եթե հարցեր ունեմ։​​ 

Վերահսկող մատակարարները և CHW-ները կարող են ուղղել հետևյալ հարցերը՝​​ 

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.​​ 
• Medi-Cal-ի քաղաքականության և նպաստների վերաբերյալ հարցերի դեպքում կապվեք DHCS-ի նպաստների բաժնի հետ ՝ CHWBenefit@dhcs.ca.gov հասցեով:​​