Թույլտվություններ և պահանջներ
Ինչպես խուսափել հերքումներից
Օգտակար գործիքներ GHPP-ի առավելությունները պահանջելիս
Լիազորման գործընթաց
GHPP ախտորոշիչ և բուժական ծառայությունների բոլոր հայտերը պետք է ներկայացվեն ծառայության թույլտվության հայտի (SAR) ձևաթղթի միջոցով։ Միայն ակտիվ Medi-Cal մատակարարները կարող են ստանալ GHPP ծրագրի ծառայություններ մատուցելու թույլտվություն: Ծառայությունները կարող են լիազորված լինել տարբեր ժամանակահատվածներով GHPP հաճախորդի իրավասության ժամանակահատվածում:
Որոշ օգտակար խորհուրդներ SAR ներկայացնելիս.
1. Մատակարարները պետք է GHPP ծառայությունների համար դիմեն SAR ձևաթղթի միջոցով։
Նշում. Մատակարարները պետք է ստուգեն GHPP-ի իրավասությունը՝ նախքան SAR-ը ներկայացնելը:
2. Մատակարարները պարտավոր են SAR-ը ներկայացնելու պահին ներկայացնել բժշկական անհրաժեշտությունը հիմնավորող փաստաթղթեր: Լրացված SAR ձևաթուղթը ուղեկցող փաստաթղթերի հետ միասին ուղարկեք GHPP-ին ֆաքսով կամ փոստով կամ էլեկտրոնային եղանակով՝ օգտագործելով մատակարարի էլեկտրոնային համակարգը (PEDI) գործիքը: Պահանջվող օժանդակ փաստաթղթերի օրինակներ են դեղատոմսերը, կլինիկայի այցելությունների հաշվետվությունները, ֆիզիկական թերապիայի գնահատման հաշվետվությունները և այլն: Առանց հիմնավորող փաստաթղթերի SAR-ը կհետաձգվի մատակարարին՝ լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար։
3. GHPP-ին ներկայացված յուրաքանչյուր SAR վերանայվում է բժշկական անհրաժեշտության տեսանկյունից։
ա. Եթե SAR-ը հաստատվի, լիազորագրի պատճենը կուղարկվի մատակարարին՝ համաձայն սկզբնական հարցման առաքման մեթոդի՝ լինի դա ֆաքսով, փոստով, թե էլեկտրոնային եղանակով, եթե PEDI համակարգի միջոցով է։
բ. Եթե SAR-ը մերժվում է, մերժման նամակի պատճենը՝ ծառայության մերժման պատճառաբանությամբ, կուղարկվի մատակարարին՝ համաձայն սկզբնական հարցման առաքման մեթոդի՝ լինի դա ֆաքսով, փոստով, թե էլեկտրոնային եղանակով, եթե PEDI համակարգի միջոցով է։ Եթե SAR-ը մերժվի, դուք կարող եք բողոքարկել մերժումը։ Խնդրում ենք տեսնել Հաճախակի տրվող հարցեր մերժումը բողոքարկելու վերաբերյալ։
գ. Եթե SAR-ը թերի է և բացակայում են բժշկական անհրաժեշտությունը հիմնավորող հիմնավորող փաստաթղթեր, GHPP-ն կպահանջի մատակարարից ներկայացնել լրացուցիչ տեղեկություններ: SAR-ի վերաբերյալ որևէ հետագա գործողություն չի ձեռնարկվի, մինչև GHPP-ն չստանա պահանջվող տեղեկատվությունը։
Ինչպես խուսափել GHPP ծառայությունների մերժումներից
ՋԷԿ-ը նախնական թույլտվության ծրագիր է: Սա նշանակում է, որ Ծառայության թույլտվության հարցումը (SAR) պետք է ներկայացվի GHPP պետական գրասենյակ՝ հաստատման համար բոլոր ախտորոշիչ և բուժական ծառայությունների համար, բացառությամբ արտակարգ իրավիճակների: Արտակարգ իրավիճակների ծառայությունների թույլտվության հարցումը պետք է ներկայացվի ԳԷԿ-ին մինչև սպասարկման օրվան հաջորդող հաջորդ աշխատանքային օրվա ավարտը:
Ամենատարածված պատճառները, թե ինչու ձեր հարցումը կարող է մերժվել.
1. Դուք ներկայացնում եք հայտ (հետադարձ ուժով) ձեր կողմից մատուցված ծառայության համար՝ առանց GHPP-ի նախնական թույլտվության կամ հաստատման։
2. Դուք ներկայացնում եք հայտ (հետադարձ ուժով) ձեր կողմից մատուցված ծառայության համար՝ այն հաճախորդին, ով այլևս իրավասու չէ GHPP-ի նպաստներ ստանալու կամ գրանցված չէ GHPP-ում։ Ստուգեք հաճախորդի GHPP-ի իրավասությունը՝
a. Սահեցնելով հաճախորդի նպաստի նույնականացման քարտը սպասարկման կետում։ GHPP-ի համար որակավորումը կապված է Medi-Cal տվյալների բազայի հետ
բ. Medi-Cal-ի իրավասության տվյալների համակարգի (MEDS) առցանց մուտք
գ. Զանգահարեք GHPP-ին՝ (916) 713-8400
հեռախոսահամարով։ 3. Դուք GHPP-ի հաստատման կամ թույլտվության բացակայության դեպքում ձեր կողմից մատուցված ծառայության համար ներկայացնում եք (հետադարձ ուժով) այն հաճախորդին, որն ունի այլ առողջապահական ապահովագրություն: Եթե հաճախորդն ունի այլ առողջապահական ապահովագրություն, GHPP-ն երկրորդական կամ վերջին ատյանի վճարող է։ GHPP-ն կծածկի բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ ծառայությունները, որոնք չեն ներառված առողջապահական ծրագրում: Ավելի շատ տեղեկությունների համար տե՛ս այլ ապահովագրություններ ։
GHPP-ն կարող է վճարել ֆրանշիզայի և համաապահովագրության համար: Դա անելու համար դուք պետք է նախնական թույլտվություն ստանաք GHPP-ից և լիազորագիրը՝ բնօրինակ պահանջի հետ միասին, ներկայացնեք ֆինանսական միջնորդին՝ հիմնական ապահովագրողի կողմից տրամադրված նպաստների բացատրության (EOB) հետ միասին։ GHPP-ն չի կարող վճարել Medi-Cal-ի ծախսերի, համավճարների կամ ապահովագրավճարի համար։
4. Դուք ներկայացնում եք Medicare Part D-ով ապահովագրված ծառայությունների հայտ: GHPP-ն կծածկի միայն բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ դեղամիջոցները, որոնք հատուկ բացառված են Medicare Part D-ով ապահովագրված լինելուց:
Հետևյալ դեղերը բացառված են Medicare Մաս Դ-ից.
- գործակալներ, երբ օգտագործվում են անորեքսիայի, քաշի կորստի կամ քաշի ավելացման համար
- գործակալներ, երբ օգտագործվում են պտղաբերությունը խթանելու համար
- միջոցներ, երբ օգտագործվում են կոսմետիկ նպատակներով կամ մազերի աճի համար
- միջոցներ, երբ օգտագործվում են հազի և մրսածության սիմպտոմատիկ թեթևացման համար
- դեղատոմսով վիտամիններ և հանքային ապրանքներ
- առանց դեղատոմսով դեղեր
- ամբուլատոր դեղամիջոցներ, որոնց համար արտադրողը ձգտում է պահանջել, որ համապատասխան թեստերը կամ մոնիտորինգի ծառայությունները գնվեն բացառապես արտադրողից կամ նրա նշանակված անձից՝ որպես վաճառքի պայման
- բարբիթուրատներ
- բենզոդիազեպիններ
5. Դուք ներկայացնում եք ծառայության հայտ, որը GHPP նպաստ չէ: GHPP-ի կողմից չընդգրկված ծառայությունների օրինակներ՝
• Բեղմնավորման բուժումներ
• Բուսական հավելումներ
• Փորձարարական բուժումներ
• Տան փոփոխություններ (օրինակ՝ դռան լայնացում՝ անվասայլակին տեղավորելու համար) կամ մեքենայի փոփոխություններ (օրինակ՝ անվասայլակի ավտոմատ վերելակ)
6. Դուք ներկայացնում եք ծառայության հայտ, որը համարվում է բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ չէ կամ չի համապատասխանում ծրագրի որոշակի նպաստների համար սահմանված չափանիշներին: Խնդրում ենք ծանոթանալ GHPP-ի որոշ ծառայությունների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկություններին ։
Հայցերի մշակում
Համակարգչային մեդիա պահանջների (CMC) ներկայացումը հաշիվ-ապրանքագրերի ներկայացման ամենաարդյունավետ մեթոդն է։ Թղթային պահանջներից տարբերվող այս պահանջները արդեն գոյություն ունեն համակարգչային կրիչի վրա։ Արդյունքում, ձեռքով մշակումը վերանում է։ CMC-ի ներկայացումը լրացուցիչ արդյունավետություն է ապահովում մատակարարների համար, քանի որ պահանջները ներկայացվում են ավելի արագ, ավելի արագ մուտքագրվում պահանջների մշակման համակարգ և ավելի արագ վճարվում։ Ավելի շատ տեղեկությունների համար դիմեք մատակարարի ձեռնարկի Մաս 1-ի CMC բաժնին կամ զանգահարեք Հեռախոսային սպասարկման կենտրոն (TSC)՝ (800) 541-5555 հեռախոսահամարով։
Պահանջների փոստային հասցե
Կալիֆոռնիայի MMIS հարկային միջնորդ
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
կամ մեր փոստային արկղ՝
Կալիֆոռնիայի MMIS հարկային միջնորդ
GHPP
PO Box 15700
Sacramento, CA 95852-1507
Հեռ.՝ (800) 541-5555