Թույլտվություններ և պահանջներ​​ 

Լիազորման գործընթաց​​ 

Ինչպես խուսափել հերքումներից​​ 

Հայցերի մշակում​​  

Պահանջների փոստային հասցե​​ 

Օգտակար գործիքներ GHPP-ի առավելությունները պահանջելիս​​ 

Լիազորման գործընթաց​​ 

 GHPP ախտորոշիչ և բուժական ծառայությունների բոլոր հայտերը պետք է ներկայացվեն ծառայության թույլտվության հայտի (SAR) ձևաթղթի միջոցով։ Միայն ակտիվ Medi-Cal մատակարարները կարող են ստանալ GHPP ծրագրի ծառայություններ մատուցելու թույլտվություն: Ծառայությունները կարող են լիազորված լինել տարբեր ժամանակահատվածներով GHPP հաճախորդի իրավասության ժամանակահատվածում:​​ 

Որոշ օգտակար խորհուրդներ SAR ներկայացնելիս.​​ 

1. Մատակարարները պետք է պահանջեն GHPP ծառայություններ՝ օգտագործելով SAR ձևը​​ .​​ 
   Նշում. Մատակարարները պետք է ստուգեն GHPP-ի իրավասությունը նախքան SAR ներկայացնելը:​​ 
   
2. Բժշկական անհրաժեշտությունը հիմնավորող փաստաթղթեր մատակարարները պարտավոր են ներկայացնել SAR-ի ներկայացման պահին: Լրացված SAR ձևաթուղթը ուղեկցող փաստաթղթերի հետ միասին ուղարկեք GHPP-ին ֆաքսով կամ փոստով կամ էլեկտրոնային եղանակով՝ օգտագործելով մատակարարի էլեկտրոնային համակարգը (PEDI) գործիքը: Պահանջվող օժանդակ փաստաթղթերի օրինակներ են դեղատոմսերը, կլինիկայի այցելությունների հաշվետվությունները, ֆիզիկական թերապիայի գնահատման հաշվետվությունները և այլն: Առանց հիմնավորող փաստաթղթերի SAR-ը կհետաձգվի մատակարարին՝ լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար։
   ​​ 
3. ԳԷԿ-ին ներկայացված յուրաքանչյուր SAR վերանայվում է բժշկական անհրաժեշտության համար:​​ 
1. Եթե SAR-ը հաստատվի, լիազորագրի պատճենը կուղարկվի մատակարարին՝ համաձայն սկզբնական հարցման առաքման մեթոդի՝ լինի դա ֆաքսով, փոստով, թե էլեկտրոնային եղանակով, եթե PEDI համակարգի միջոցով է։​​ 
2. Եթե SAR-ը մերժվում է, մերժման նամակի պատճենը՝ ծառայության մերժման պատճառաբանությամբ, կուղարկվի մատակարարին՝ համաձայն սկզբնական հարցման առաքման մեթոդի՝ լինի դա ֆաքսով, փոստով, թե էլեկտրոնային եղանակով, եթե PEDI համակարգի միջոցով է։ Եթե SAR-ը մերժվի, դուք կարող եք բողոքարկել մերժումը։ Խնդրում ենք տեսնել Հաճախակի տրվող հարցեր ՝ մերժումը բողոքարկելու վերաբերյալ։​​ 
3. Եթե SAR-ը թերի է և չունի բժշկական անհրաժեշտությունը հիմնավորող օժանդակ փաստաթղթեր, GHPP-ն մատակարարից կպահանջի լրացուցիչ տեղեկատվություն ներկայացնել: SAR-ի վերաբերյալ այլ գործողություն չի լինի, քանի դեռ GHPP-ը չի ստացել պահանջվող տեղեկատվությունը:​​  

Ամենատարածված պատճառները, թե ինչու ձեր հարցումը կարող է մերժվել.​​ 

1. Դուք դիմում եք ներկայացնում (հետադարձ ուժով) մի ծառայության համար, որը տրամադրել եք առանց GHPP-ի նախնական թույլտվության կամ հաստատման:​​ 
   
2. Դուք դիմում եք ներկայացնում (հետադարձ ուժով) ծառայության համար, որը տրամադրել եք հաճախորդին, որն այլևս իրավասու չէ ստանալ GHPP-ի նպաստները կամ գրանցված չէ GHPP-ում: Ստուգեք հաճախորդի GHPP-ի իրավասությունը հետևյալով.​​ 
1. Սահեցնելով հաճախորդի Նպաստների նույնականացման քարտը սպասարկման կետում: GHPP-ի իրավասությունը կապված է Medi-Cal տվյալների բազայի հետ​​ 
2. Մուտք գործեք Medi-Cal իրավասության տվյալների համակարգ (MEDS) առցանց​​ 
3. Զանգահարելով GHPP (916) 713-8400 հեռախոսահամարով​​  
   
3. Դուք առանց GHPP-ի հաստատման կամ թույլտվության ձեր կողմից մատուցված ծառայության համար հարցում եք ներկայացնում (հետադարձ ուժով) այն հաճախորդին, որն ունի առողջության ապահովագրության այլ ծածկույթ: Եթե հաճախորդն ունի այլ առողջապահական ապահովագրություն, GHPP-ն երկրորդական վճարող է կամ վերջին տարբերակի վճարող: ՋԷԿ-ը ծածկելու է առողջապահական ծրագրում չներառված բժշկական անհրաժեշտ ծառայությունները: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար տես այլ ապահովագրություն:
   ​​ GHPP-ը կարող է վճարել նվազեցումների և համաապահովագրության համար: Դա անելու համար դուք պետք է նախնական թույլտվություն ձեռք բերեք GHPP-ից և լիազորագիրը բնօրինակ պահանջով ներկայացնեք հարկաբյուջետային միջնորդին՝ հիմնական ապահովագրողի կողմից արտոնությունների բացատրության (EOB) հետ միասին: GHPP-ն չի կարող վճարել Medi-Cal-ի ծախսերի բաժնեմասի, համավճարների կամ ապահովագրավճարի համար:
   ​​ 
4. Դուք դիմում եք ներկայացնում Medicare Մաս Դ-ով փոխհատուցվող ծառայությունների համար: GHPP-ն ծածկելու է միայն բժշկական առումով անհրաժեշտ դեղամիջոցները, որոնք հատուկ բացառված են Medicare-ի Մաս Դ-ի կողմից ապահովագրությունից:​​ 

Հետևյալ դեղերը բացառված են Medicare Մաս Դ-ից.​​ 

• գործակալներ, երբ օգտագործվում են անորեքսիայի, քաշի կորստի կամ քաշի ավելացման համար​​ 
• գործակալներ, երբ օգտագործվում են պտղաբերությունը խթանելու համար​​ 
• միջոցներ, երբ օգտագործվում են կոսմետիկ նպատակներով կամ մազերի աճի համար​​ 
• միջոցներ, երբ օգտագործվում են հազի և մրսածության սիմպտոմատիկ թեթևացման համար​​ 
• դեղատոմսով վիտամիններ և հանքային ապրանքներ​​ 
• առանց դեղատոմսով դեղեր​​ 
• ամբուլատոր դեղամիջոցներ, որոնց համար արտադրողը ձգտում է պահանջել, որ համապատասխան թեստերը կամ մոնիտորինգի ծառայությունները գնվեն բացառապես արտադրողից կամ նրա նշանակված անձից՝ որպես վաճառքի պայման​​ 
• բարբիթուրատներ​​ 
• բենզոդիազեպիններ​​ 

5. Դուք դիմում եք ներկայացնում ծառայության համար, որը GHPP-ի առավելություն չէ: Ծառայությունների օրինակներ, որոնք  չեն ծածկվում ԳԷԿ-ով.​​ 
• Պտղաբերության բուժում​​ 
• Բուսական հավելումներ​​ 
• Փորձարարական բուժում​​ 
• Տան փոփոխություններ (օրինակ՝ դռան լայնացում՝ անվասայլակին տեղավորելու համար) կամ մեքենայի փոփոխություններ (օրինակ՝ ավտոմատ վերելակ անվասայլակի համար)​​ 
6. Դուք դիմում եք ներկայացնում ծառայության համար, որը համարվում է ոչ բժշկական առումով անհրաժեշտ կամ չի համապատասխանում հատուկ ծրագրի արտոնությունների համար սահմանված չափանիշներին: Խնդրում ենք վերանայել լրացուցիչ տեղեկատվություն GHPP-ի որոշ ծառայությունների համար:​​ 

Հայցերի մշակում​​