Բջջային և գենային թերապիայի հասանելիության մոդել
Նախապատմություն
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
Այս մոդելը նպատակ ունի բարելավել և պարզեցնել Medi-Cal անդամների համար կյանքը փոխող CGT դեղորայքի հասանելիությունը՝ թե՛ ծառայության դիմաց վճարովի (FFS), թե՛ կառավարվող խնամքի համակարգերում՝ հազվագյուտ և ծանր հիվանդությունների դեպքում։ Համաձայն CMS պահանջների, CGT մուտքի մոդելի սկզբնական ուշադրության կենտրոնում կլինի բջջային և գենային թերապիաների ապահովագրությունը, որոնք հատուկ հաստատված են Medi-Cal անդամների համար մանգաղաձև բջջային անեմիայի բուժման համար: Սա ներառում է հետևյալ թերապիաները.
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
Այս CGT դեղամիջոցների ավելի լավ հասանելիությունը խթանելով՝ Medi-Cal անդամներից ակնկալվում է, որ նրանք կբարելավեն իրենց առողջական վիճակը և կյանքի որակը։ DHCS-ը կանխատեսում է, որ ժամանակի ընթացքում կարող են ավելացվել լրացուցիչ CGT դեղամիջոցներ այլ հազվագյուտ և ծանր հիվանդությունների համար, և քաղաքականությունը համապատասխանաբար կթարմացվի։
Medi-Cal անդամի CGT բուժման ճանապարհորդությունը
Անդամի բուժում ստանալու ճանապարհորդությունը կարող է ներառել հետևյալը.
- Խորհրդատվություններ արյունաբանների և այլ մասնագետների հետ
- Բուժման կենտրոնում համապարփակ գնահատում, ներառյալ ֆիզիկական կարիքները, վարքային առողջության կարիքները և սոցիալական աջակցության կարիքները
- Բուժման գործընթացում անդամների և ընտանիքների համար խնամքի և աջակցության ծառայությունների համակարգում
- Հիվանդությունների կառավարումը CGT-ի նախապատրաստման մեջ
- Բեղմնավորման պահպանման ծառայություններ
- Գենային թերապիայի ներարկման և վերականգնման ծառայություններ
- Բուժումից հետո հետագա խնամք
CGT մուտքի մոդելի շրջանակներում ներառված առավելություններն ու ծառայությունները
CGT մուտքի մոդելի համաձայն, ծածկվում են հետևյալ ծախսերը՝
- ՍԿՀ-ի համար երկու CGT դեղամիջոցներից մեկը
- ԿԱՍԳԵՎԻ՝ Vertex Pharmaceuticals, Inc.-ի կողմից։
- ԼԻՖԳԵՆԻԱ՝ Bluebird bio, Inc.-ի կողմից
- Բեղմնավորման պահպանման ծառայություններ
- Դեղագործական արտադրողները ծածկում են վերարտադրողական նյութի հավաքագրման և պահպանման մինչև երեք փուլ, իսկ իրավասու անդամների համար՝ մինչև տասնհինգ տարի պահեստավորում։
- Բեղմնավորման պահպանման ծառայություններ ստանալու անհրաժեշտության դեպքում կարող են նաև ծածկվել համապատասխան կացարանի, սննդի և ճանապարհածախսի ծախսերը։
CGT մուտքի մոդելի իրավասություն
Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելից օգտվելու համար Medi-Cal անդամները պետք է ունենան SCD-ի փաստաթղթավորված բժշկական ախտորոշում, թերապիան ստանալու պահին ակտիվորեն գրանցված լինեն Medi-Cal-ում, Medi-Cal-ը լինի իրենց հիմնական վճարողը, ստանան մասնակից մատակարարի կողմից տրամադրված երկու CGT-ներից մեկը և համապատասխանեն Medi-Cal-ի հրապարակված քաղաքականությանը և CGT մուտքի մոդելի բոլոր պահանջներին: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք դիմել Medi-Cal-ի ապահովագրության և փոխհատուցման քաղաքականությանը։
CGT բուժման հասանելիություն
Medi-Cal FFS:
- Medi-Cal FFS անդամները պետք է խորհրդակցեն իրենց բուժող առողջապահական ծառայություն մատուցողի հետ՝ CGT-ի համար իրավասության և Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելի շրջանակներում CGT թերապիաներ ստանալու վերաբերյալ տեղեկություններ ստանալու համար:
Medi-Cal-ի կառավարվող խնամք.
- Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի անդամները պետք է խորհրդակցեն իրենց բուժող մատակարարի հետ կամ կապվեն իրենց նշանակված Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրի (MCP) հետ՝ Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելի շրջանակներում հասանելի CGT դեղորայքի մասին լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար:
- Medi-Cal MCP-ները պատասխանատու են խնամքի համակարգման և իրենց անդամներին CGT մանգաղաձև բջջային անեմիայի երկու դեղամիջոցներից մեկը ստանալու հարցում օգնելու համար:
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելով ապահովագրված երկու CGT դեղամիջոցները «կտրված» են Medi-Cal MCP պայմանագրերից, ինչը նշանակում է, որ դրանք չեն տրամադրվում Medi-Cal MCP-ների կողմից, այլ տրամադրվում են Medi-Cal FFS մատակարարների կողմից, որոնք կարող են լինել կամ չլինել Medi-Cal MCP-ի ցանցի մաս և ուղղակիորեն հաշիվ-ապրանքագրեր են ուղարկվում և վճարվում են DHCS-ի կողմից: