Բջջային և գենային թերապիայի (CGT) մուտքի մոդել
Մատակարարի հաճախակի տրվող հարցեր (FAQs)
Թարմացվել է օգոստոսի 1, 2025
Հետևյալ Հաճախակի տրվող հարցերը լրացուցիչ ուղեցույցներ և պարզաբանումներ են տրամադրում Medi-Cal մատակարարներին CGT մուտքի մոդելի վերաբերյալ: Քանի որ Առողջապահության ծառայությունների դեպարտամենտը (DHCS) ստանում է լրացուցիչ հարցեր, այս Հաճախակի տրվող հարցերը կթարմացվեն։ CGT մուտքի մոդելի վերաբերյալ ընդհանուր տեղեկությունների համար, խնդրում ենք դիմել Հաճախակի տրվող հարցերի ընդհանուր բաժնին ։
Գեներալ
Ո՞ր դեղերը կընդգրկվեն Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելի շրջանակներում:
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
Համապատասխանություն
Ո՞վ է իրավասու մասնակցելու Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելին:
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
Ունենալ ՍԿՀ-ի փաստաթղթավորված բժշկական ախտորոշում։
Ակտիվորեն գրանցված լինել Medi-Cal-ի լիարժեք ծրագրում՝ CGT դեղորայքը ստանալու պահին (նշում. ինչպես Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի, այնպես էլ վճարովի ծառայության (FFS) անդամները կարող են իրավասու լինել CGT թերապիաների համար):
Medi-Cal-ը ունենալ որպես իրենց հիմնական վճարող։
Ստացեք երկու CGT դեղամիջոցներից մեկը մասնակից մատակարարից, և
Բավարարեք Medi-Cal-ի հրապարակված քաղաքականության և CGT մուտքի մոդելի բոլոր պահանջները։
Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք դիմել ծածկույթի չափանիշներին, ներառյալ նախնական թույլտվության պահանջները, որոնք հասանելի են առցանց՝ այս կայքում։
Օգուտները
Ի՞նչ արտոնություններ պետք է տրամադրեմ Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելի համաձայն։
CGT մուտքի մոդելի համաձայն, մատակարարները պատասխանատու են հետևյալը տրամադրելու համար.
ՍԿՀ-ի համար երկու CGT դեղամիջոցներից մեկը
ԿԱՍԳԵՎԻ՝ Vertex Pharmaceuticals, Inc.-ի կողմից։
ԼԻՖԳԵՆԻԱ՝ Bluebird Bio, Inc.-ի կողմից
Բեղմնավորման պահպանման ծառայություններ
CGT SCD դեղերի փոխհատուցման շրջանակներում մատակարարները պետք է ծածկեն՝
Վերարտադրողական նյութի հավաքագրման և պահպանման մինչև երեք փուլ, մինչև տասնհինգ տարի պահեստավորում՝ իրավասու անդամների համար։
Բեղմնավորման պահպանման ծառայություններ ստանալու անհրաժեշտության դեպքում կարող են նաև ծածկվել համապատասխան կացարանի, սննդի և ճանապարհածախսի ծախսերը։
Ի՞նչ արտոնություններ չեմ պարտավոր տրամադրել Medi-Cal-ի CGT մուտքի մոդելի համաձայն։
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS. FFS մատակարարները պետք է անմիջապես մատակարարեն և հաշիվ ներկայացնեն DHCS-ին CGT-ին վերաբերող բոլոր մյուս բժշկական և ոչ բժշկական ծառայությունների համար, ներառյալ տրանսպորտը (բացի դեղամիջոցի արժեքից, պտղաբերության պահպանման և վերը նշված պտղաբերության պահպանման ծառայություններ ստանալու համար անհրաժեշտ կացարանի, սննդի և ճանապարհածախսից):
Medi-Cal Managed Care: The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).
Ինչպե՞ս կարող եմ իմ հիվանդին կապել ծառայությունների հետ։
Եթե ձեր հիվանդը հետաքրքրված է LYFGENIA ստանալու հարցում, My Bluebird աջակցության ծառայությունը կտրամադրի Հիվանդների Նավիգատորներ, որոնք կարող են օգնել ձեզ և ձեր հիվանդին պարզել, թե արդյոք գենային թերապիան տարբերակ է, ուղղորդել ձեր հիվանդին բուժման քայլերով և կապել նրան օգտակար մարդկանց և ռեսուրսների հետ։ Ձեր հիվանդը կարող է անմիջապես ինքնուրույն լրացնել ծրագրի գրանցման ձևը ։ Այլընտրանքորեն, դուք կարող եք լրացնել ծրագրին գրանցման ձևը հիվանդի անունից, և իմ Bluebird աջակցության ծառայությունը կկապվի ձեր հիվանդի հետ՝ ծրագիրը բացատրելու և ընդգրկվելու նրա հետաքրքրությունը հաստատելու համար։ DHCS-ը նշում է, որ իմ Bluebird աջակցությունը հասանելի է անվճար, և չկա որևէ պարտավորություն շարունակել CGT SCD բուժումը։
Եթե դուք ձեր հիվանդին նշանակել եք ԿԱՍԳԵՎԻ, նա կարող է գրանցվել Vertex Connects հիվանդների աջակցության ծրագրում, որի միջոցով նրան կնշանակվի դեպքի կառավարիչ, որը կծառայի որպես ռեսուրս նրա ԿԳԹ բուժման ողջ ընթացքում։ Դեպքերի կառավարիչները նաև օգնում են համակարգել CASGEVY-ի պատվերի տեղադրումը, աֆերեզի ժամանակացույցը, առաքումը և լոգիստիկան, տրամադրում են թարմացումներ հիվանդի գենային թերապիայի կարգավիճակի վերաբերյալ արտադրական գործընթացի ընթացքում և լուծում են խնդիրները։ DHCS-ը նշում է, որ CASGEVY ստանալու համար Vertex Connects Patient Support-ում գրանցվելը պարտադիր չէ: Այնուամենայնիվ, գործերի կառավարման ծառայություններ ստանալու և որոշակի ծրագրային առաջարկների համար իրավասությունը որոշելու համար անհրաժեշտ է լրացված Vertex Connects գրանցման ձևաթուղթ: Անդամները կստանան Vertex Connects-ի գրանցման ձևաթուղթ, երբ նրանց առողջապահական թիմը նշանակի CASGEVY բուժումը։
Բիլինգ
Ինչպե՞ս են հաշվառվում CGT SCD դեղամիջոցները։
CGT դեղորայքի բոլոր պահանջները պետք է ուղղակիորեն ներկայացվեն DHCS-ին՝ օգտագործելով համապատասխան հաշվարկային կոդը (J3392 կամ J3394) և ներկայացվեն բժշկական պահանջների հետ միասին՝ օգտագործելով CMS-1500 (կամ 837P/I էլեկտրոնային համարժեք ձևերը):
CMS-1500 ձևը (կամ 837P/I էլեկտրոնային համարժեք ձևերը) լրացնելու վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք դիմել մատակարարի ձեռնարկի CMS-1500 լրացման (cms comp), CMS-1500 հաշիվ-ապրանքագրերի վերաբերյալ խորհուրդների (cms tips), CMS-1500 ներկայացման և ժամկետների հրահանգների (cms sub) և CMS-1500 հատուկ հաշիվ-ապրանքագրերի հրահանգների (cms spec) բաժիններին:
Արդյո՞ք CGT SCD դեղամիջոցները դուրս են կառավարվող խնամքի մատակարարման համակարգից:
Այո, միայն SCD ցուցման համար նախատեսված CGT դեղամիջոցները առանձնացված են կառավարվող խնամքի տրամադրման համակարգից, ինչը նշանակում է, որ Medi-Cal-ի բժշկական խնամքի բժիշկները պատասխանատու չեն CGT SCD դեղորայքի (կամ պտղաբերության պահպանման ծախսերի) համար: Սա նշանակում է, որ մատակարարները չպետք է CGT դեղորայքի փոխհատուցման պահանջներ ներկայացնեն Medi-Cal MCP-ներին: Բոլոր CGT SCD դեղորայքի պահանջները պետք է ներկայացվեն անմիջապես DHCS-ին, որը առանձնացնում է CGT SCD դեղորայքի ծախսերը ցանկացած կապված, ոչ բժշկական կամ բժշկական ստացիոնար հիվանդանոցային ծախսերից: Այնուհետև մատակարարները կներկայացնեն մեկ պահանջ CGT SCD դեղորայքի փոխհատուցման համար անմիջապես DHCS-ին, իսկ մեկ այլ՝ առանձին պահանջ՝ համապատասխան Medi-Cal MCP-ին՝ ցանկացած կապված, ոչ բժշկական կամ բժշկական ստացիոնար հոսպիտալացման ծախսերի համար։ Այնուամենայնիվ, խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ Medi-Cal MCP-ները պայմանագրային և ֆինանսական առումով պատասխանատու են CGT դեղամիջոցների համար՝ FDA-ի կողմից հաստատված, ոչ SCD ցուցումների, ինչպես նաև CGT դեղամիջոցների հետ կապված ցանկացած այլ, ոչ բժշկական կամ բժշկական ծախսերի համար:
Արդյո՞ք CGT SCD դեղամիջոցները առանձնացված են ախտորոշման հետ կապված խմբի (DRG) փոխհատուցման մեթոդոլոգիայից՝ ստացիոնար հոսպիտալացման համար։
Այո, SCD դեղամիջոցները առանձնացված են DRG փոխհատուցման մեթոդոլոգիայից՝ ստացիոնար հոսպիտալացման համար։ Սա նշանակում է, որ CGT SCD դեղորայքի համար հայց ներկայացնող մատակարարները պետք է առանձնացնեն CGT SCD դեղորայքի ծախսերը ցանկացած կապված, ոչ բժշկական կամ բժշկական ստացիոնար հիվանդանոցային ծախսերից: Այնուհետև մատակարարները կներկայացնեն մեկ պահանջ CGT SCD դեղորայքի փոխհատուցման համար անմիջապես DHCS-ին, իսկ մեկ այլ՝ առանձին պահանջ՝ համապատասխան Medi-Cal MCP-ին՝ ցանկացած կապված, ոչ բժշկական կամ բժշկական ստացիոնար հոսպիտալացման ծախսերի համար։ DHCS-ը վերջերս հրապարակել է պետական ծրագրի փոփոխության (SPA) 25-0022 վերաբերյալ հանրային ծանուցում:
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
Միջազգային արյան և ոսկրածուծի փոխպատվաստման կենտրոնի (CIBMTR) հետազոտական պահանջները
Ինչի՞ համար են պատասխանատու բուժման կենտրոնները CGT մուտքի մոդելի ուսումնասիրության վերաբերյալ:
Բուժման կենտրոնները պատասխանատու կլինեն հիվանդներին դիմելու և նրանց համաձայնությունը խնդրելու CIBMTR հետազոտական տվյալների բազայի արձանագրությանը մասնակցելու համար, որի շրջանակներում կկարգավորվի այս ուսումնասիրությունը, և CIBMTR-ին տվյալներ ներկայացնելու համար՝ համաձայն CGT Access Model ուսումնասիրության պահանջների։
Որտե՞ղ կարող են բուժման կենտրոնները գտնել տեղեկատվություն CGT Access Model ուսումնասիրության մասին։
CIBMTR անդամ կենտրոնները CGT Access Model ուսումնասիրության մասին տեղեկատվություն կստանան անմիջապես CIBMTR-ից։
Հետադարձ կապ
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.