エンカウンターデータとは?
エンカウンター データは、X12 837 EDI トランザクションで送信されます。 エンカウンターデータは、すでに裁定され、支払われた請求データを表します。 エンカウンターデータは、医療、歯科、および行動管理ケアモデルで使用されます。
EDQ レポート・カードは、Rx データを除外するようにいつ更新されますか?
Rxデータは、年末までに更新を予定しているQMEDの次期バージョンでは除外されます。
ご存知のように、Encounter Dataは請求請求に国内コードを必要とします。 DHCSのウェブサイトでは、ローカルコードをHIPAA準拠のナショナルコードにクロスウォークすることに関する通知を見ることができますが、このプロジェクトはいつ開始されると思いますか? 2023年にLTCを開始するという通知があるようですが、明確な日付はありませんか? このプロジェクトのタイムラインに関する洞察は大歓迎です。
通知とガイダンスは、DHCSに直接支払いの請求を提出するFee-For-Service Providersの対象者を対象としています。 DHCSは、Medi-Calサイトにあるガイダンスを明確にする予定ですが、Managed Care Plansに請求を提出するプロバイダーは、すべてのケースでHIPAA準拠のNational Codesを使用する必要があることを強調する必要があります。 MCPに請求を提出するプロバイダーは、常にHIPAA準拠の国内コードを使用する必要があります。
旧FFS LTC形式(LTC-25)は廃止されます。 新しい変更は2023年半ばに実装されますが、現在のプロバイダーコミュニティに関する教育およびトレーニングの懸念から、837および国内コードを使用するための「稼働」日はまだ決定されていません。 暫定的なライブ日程は2023年10月です。
重複した出会いとは何を定義しますか?
エンカウンターは、サービスラインレベルで重複について評価されます。 サービス行が以前に送信されたサービス行と重複していることが判明した場合、検出全体が拒否されます。
重複の例を挙げていただけますか?
重複するエンカウンター/サービス行は、以前に送信されたエンカウンターと同じイベントを表します。 PACES エンカウンター システムには、エンカウンターが以前に送信されたかどうかを判断するためにいくつかのデータ要素を調べる重複ロジックがあります。 データ要素が以前の検出と一致する場合、重複として拒否されます。 DHCS Encounter Data Companion Guidesのセクション3.8には、重複する遭遇の詳細が記載されています。 コンパニオンガイドは、DHCSドキュメントセンターからダウンロードできます。 ドキュメントセンターへのアクセス許可については、次の宛先にリクエストを送信してください。
DataExchange@dhcs.ca.gov .
この情報は、すべての種類の請求、特に行動健康請求に適用されますか?
BH 請求は Short Doyle システムによって処理されるため、ここで説明するロジックは現時点では BH 請求には適用されません。 BHISフォルダに投稿されたコンパニオンガイドは、BHクレームに関して参照するものです。
BH以外の請求、薬局以外の請求、および遭遇データは、遭遇データファイルとしてPACESに提出されます。 重複する遭遇情報は、これらの主張と遭遇に直接関連します。
特定のシナリオについて質問がある場合、および/または
例 は誰ですか 連絡するのに最適な人は?
Data Quality Reporting Unitまでメールをお送りください。
MMCDEncounterData@dhcs.ca.gov
たとえば、各目、各耳などに個別に処置を適用する場合など、重複する可能性のある処置コードのリストを提供できますか?
ご要望に応じてコードのリストを提供することはできません。 ただし、エンカウンターで複数のサービスで同じタイプのプロシージャを使用する場合は、59、76、77 などのプロシージャ修飾子を使用することで重複を回避できます。 しかし、エンカウンターに修飾子を追加すると、PACESシステムは重複するロジックをバイパスし、エンカウンター/サービスラインを以前のエンカウンターの重複ではなく一意のイベントとして扱うように通知されます。 DHCSコンパニオンガイドのセクション3.8を参照してください
無効な取引を適時性の尺度にカウントしないことについて議論はありましたか?
いいえ、その議論はしていません。遭遇が確実に完了するようにするには、空白が必要です。賛否両論を重視する議論を提起します。議論が終わったら更新情報を提供します。
もしボイドと交代要員を送らなければならない場合、DHCSは、これらの出会いのどちらか一方に対して、両方のプランではなく、適時性でプランをペナルティすることを検討することができますか?
QMED DRMT.001は、元のエンカウンターが拒否されてから、交換/無効が受け入れられるまでのターンアラウンドタイムでプランを採点します。 交換品とボイドを送る必要がある場合、QMEDは最初に受け入れられたものにスコアを付けます。あなたの適時性が良ければ、QMEDはあなたのスコアを落とすことはありません。 拒否されたエンカウンターのターンアラウンド タイムの詳細については、QMED v1.1 のセクション 4.1 DRMT.001 を参照してください。
プランは、今年末までに目標レート引き上げの調整に関連する大量の代替エンカウンターを提出する必要があります。 DHCSは、これらの交代戦に対する適時性ペナルティを免除することを検討しますか?
私たちは経営陣とPACESチームと話し合い、それについて何をすべきかを決定します。 そうではないと思いますが、経営陣に確認します。
代替エンカウンターを除外するアルゴリズムはQMED v2の一部ではありませんか?
QMED 2.0が完成しましたら、皆様にお知らせします。
DHCSは、データプライバシーとオフショアリングに関する文書や出版物を共有できますか？提供されているリンクからは、法律、ガイダンス、出版物に直接アクセスできません。
リンクは連絡先マネージャーから共有されます。
エンカウンターのデータ品質を向上させる最大のチャンスはあるのでしょうか? 特定のデータフィールドまたはエラータイプ?
現在、データ品質を向上させる機会のある領域について分析を行っています。 それについて、計画とのより多くの調整とコミュニケーションが来るでしょう。
PACE には交通機関での遭遇は必須ですか?
はい、PACE プランでは参加者にサービスを提供するときはいつでも遭遇データを提出する必要があります。
PACEプログラムに関する考慮事項の一つとして、PACEの二重加盟組織であるCMSとDHCSの両方に、医療、歯科、専門医、デイセンター、IDT（医療技術評価）分野、輸送など、あらゆるケア分野におけるすべてのエンカウンターデータ（診療記録）を完全提出できるよう現在取り組んでいます。CMSとDHCSの両方に報告されるエンカウンターデータが完全に重複するよう近づいています。これらの二重加盟組織におけるエンカウンターデータ報告の重複を最小限に抑える計画はありますか？
この問題は、エンカウンターデータ改善プロジェクトの一環として検討されます。
プランは、提出物で拒否されたエンカウンターを送信する必要がありますか?
a) 明確にするために - 用語 " 拒否 「クレーム/エンカウンター」とは、プロバイダーがプランに提出したが拒否されたクレームを指します
支払い 又は
受理 計画によって。
b) 本プランが提出したが、DHCSが却下した遭遇については、DHCS-PACES 837I、837D、および837Pコンパニオンガイド、特にセクション3.4を参照してください。 これらのガイドには、エンカウンター ファイルを送信するための手順が含まれており、次のような区別があります。
拒否 ,
拒否 そして
受け入れ られる 出会い。
拒否
遭遇は修正し、DHCS PACESシステムに再提出する必要があります。
支払額はどのような基準で算出されますか？ 提出者の中には支払額の開示に消極的な人もいますが、MCPはこれを要求できますか？
定額制プラン（契約タイプ = 5）は、Encounterコンパニオンガイド、特にセクション3.18～3.29に記載されている必要な情報を提出する必要があります。メディケイドの支払者として、DHCS には、キャピテーションによる支払いか、マネージド ケア プランによる契約プロバイダーへの直接支払いかを問わず、提供されるあらゆるメディケイド サービスの支払い額の提出を要求する権限があります。
1 つのプロバイダーが複数のプロバイダー タイプを持つことはできますか? DHCS は各プロバイダー タイプを個別に監視しますか?
はい、1 つのプロバイダーに複数のプロバイダー タイプが存在する場合があります。明確にするために、DHCS はタイプ 1 (個々のレンダリング プロバイダー) とタイプ 2 (組織プロバイダー) を区別しています。
エンカウンターの提出品質のために利用できるターゲットを絞ったリソースやトレーニング資料はありますか?
はい、エンカウンターデータ提出に利用できるリソースがいくつかあります。
ローカル コードと州/連邦の要件に関するユーザー ガイドまたは FAQ を作成できますか?
古い FFS 請求支払いシステム用に開発された現在の Medi-Cal 請求ガイドには、ローカル コードの送信手順が含まれています。ただし、DHCS のマネージド ケア プログラムでは、請求の提出時にローカル コードを使用することは推奨されていません。DHCS は、MCP が診療データ処理のためにローカル コードを国内の HIPAA 準拠コードにマッピングするためのクロスウォークを提供しています。DHCS は、プロバイダーが国家規格に移行できるよう、より具体的なガイダンスの提供にも取り組んでいます。
拒否された請求を対面で受け付けられないのはなぜですか。また、重複請求が発生するのでしょうか。
DHCS は、拒否された請求の収集に関連する課題の解決に取り組んでいます。取引パートナーは、当初提出されたがその後却下された請求/遭遇ファイルと、プランが発行した応答ファイルの両方を共有するよう求められます。
DHCS は、拒否された請求または支払われた請求が 0 件であることを示すために、請求に新しいフィールドを要求しますか?
DHCS は、却下された請求を裁定システムに提出することに伴う課題を認識しています。最終決定はまだ行われていませんが、DHCS は却下された請求を PACES に提出するための方法を設計しています。この方法論では、DHCS に提出される前に裁定された請求を考慮します。
DHCSは、Medi-Cal請求マニュアルとエンカウンターデータコンパニオンガイドの指示の違いを明確に できますか ？
{cph0} マネージドケアの定額診療については、プランと医療提供者はPACES 837コンパニオンガイドを参照する必要があります。Medi-Cal請求マニュアルは、出来高払い（FFS）請求支払いシステムを対象としており、エンカウンターの提出には適用されません。プラン契約医療提供者は、請求書とエンカウンターの提出準備を行う際に、Medi-Cal請求マニュアルではなく、DHCS-PACES 837エンカウンターデータコンパニオンガイドに依拠する必要があります。
コンパニオン ガイドでは、請求書の種類や退院日などの機関の請求に関する追加のガイダンスを提供できますか?
DHCS は、収益コード、請求書の種類コード、LTC/PACE 固有のコーディングなど、より具体的なコーディングやその他のドキュメントを含めるようにコンパニオン ガイドの更新に取り組んでいます。これらの更新は、DHCS ドキュメント センターに掲載され、その後 DHCS Web サイトにも掲載されます。
ローカルコードと収益コードについては、
MCPは国コードを使用するようにアドバイスされていますが、Medi-Calの料金表にはまだローカルコードがリストされています。 どのような進展がありましたか?
プランでは、ローカル コードの代わりに収益コードを使用する必要があります。 収益コードが MCP Local Code Crosswalk にリストされている場合、そのローカル コードにマッピングできるプロシージャ コードがないことを示しています。 ローカルから国へのコード移行の詳細については、次のドキュメントを参照してください。
特定の種類のサービスや診療において、件数に関する懸念
はありますか？ {cph0} 契約種別コードが09、またはその他の条件で提出された診療件数（2025年5月時点で200万件）について懸念があります。定額制プランでは、契約種別コードが09の診療件数をDHCS PACESに提出しないことが推奨されます。2025年4月と2025年5月には、この契約種別で200万件を超える診療件数が提出されたことが判明しました。
契約タイプコード 09 の適切な使用方法は何ですか?
ASC X12N 837形式では、CN1セグメントで契約種別コードを使用して、サービス提供の対象となる契約の種類を識別します。一般的な契約種別コードについては、「コンパニオンガイド - 支払情報」のセクション3.18を参照してください。
データ提出者は、837Pに定められた構造を用いて実際の支払い情報を提供する必要があります。診療報酬の支払いに使用された契約の種類は、2300ループのCN1セグメント（CN101契約種別コード）に記載する必要があります。診療報酬が出来高払い制で支払われた場合、CN102には支払額が入力されます。DHCSは2300 CN1の提供を義務付けており、2400 CN1セグメントも含めるよう求めています。他の医療保険会社への支払いは、関連する給付金調整セグメントに含める必要があります。
- 契約コードが05の場合、ローカルコードは許可されますか?
マネージドケアプラン(MCP)からのエンカウンター提出では、契約の種類に関係なく、ローカルコードは許可されていません。すべてのMCPエンカウンターは、837トランザクション要件に準拠し、国内コードのみを使用する必要があります。
ローカルコードは、マネージドケアプランのネットワーク内ではなく、純粋にサービスの料金であるプロバイダーに適用されます。MCPに登録したプロバイダーは、プランに国別コードを提出する必要があります。
これらの計画について、全計画書 (APL) 草案のレビュー期間はありますか?
APL 草案のレビュー期間は 2025 年 9 月に予定されています。
PACE 関連の重複拒否については誰に連絡すればよいですか?
検証応答ファイルで生成された検証エラーコードについては、DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov にお問い合わせください
PACE固有の質問については、DHCS契約マネージャーに連絡するか、 PACECompliance@dhcs.ca.gov
DHCSが許可していると述べているローカルコードを取得しています。ただし、DHCSにローカルコードを提出すると、彼らは拒否します。
DHCS PACESは、CA-MMIS(fee-for-service)とは異なり、プロバイダーが州からの払い戻しのためにCA-MMISに遭遇請求を提出する事後裁定システムです。ローカル コードは、CA-MMIS システムを通過する FFS クレームにのみ適用されます。フィードバックに感謝し、別のウェビナーで取り上げます。
注意:サービス料金のみのプロバイダーは、CA-MMISにローカルコードのみを送信できます。ローカルコードを使用してマネージドケアプランに遭遇請求を送信しているプロバイダーは、その遭遇請求を拒否し、マネージドケアプランがレビューするために国内コードを使用してプロバイダに遭遇請求を提出させる必要があります。DHCSは、Managed Care Plansが837 X12トランザクション要件に従って遭遇記録を収集するように、プランとのキャピテートアレンジメントを展開しました。
現地の条例についてご不明な点がございましたら、DataQualityReportingUnit@dhcs.ca.gov までお問い合わせください
追加情報とリソース
DHCS Documentation Center (DDC): Post Adjudicated Claims & Encounters System (PACES)、Capitation Payment Management System (CAPMAN)、Managed Care Program Data (MCPD)、Primary Care Provider Assignment (PCPA) のコンパニオンガイドと参考資料が利用可能です。
ある DDCのccessリクエストは、 dataexchange@dhcs.ca.gov
PACES は 837 ファイルと 274 ファイルを処理します。CAPMANは820および834ファイルをカバーしています。MCPD と PCPA の JSON ガイドは、DDC 内の専用フォルダーに格納されています。
キャピテーションプランの場合、CN101の有効なコントラクトタイプコードは01、02、03、04、または06で、Medi-Calとの契約に基づいてプランが支払った金額を表しています。この金額は、SBR09 = "MC" で指定された支払人の AMT*D 値に対応します。契約タイプ コード 09 (その他) は、キャピテーション アレンジメントには使用してはなりません。
各フェーズの予定タイムラインはありますか?
エンカウンターデータ品質改善の取り組みに関する以前のウェビナーのプレゼンテーションを参照してください。PACE 組織の設立は 2027 年以降になると思われます。
適時性については、元の記録が承認され、その後同じ四半期内に無効になった場合、元の記録は適時性の計算の一部として含まれますか?
いいえ、送信ラグタイムには、ループ 2300、CLM05-3、クレーム頻度コードが 1 (元の送信) で、エンカウンターが承認された元のエンカウンターのみが含まれます。上記のような状況では、出会いはオリジナルではなく、空虚として示されるでしょう。DHCS ドキュメント センターの 837 I/P/D トランザクション タイプについては、DHCS コンパニオン ガイドのセクション 2.4、3.3、および付録 B を参照してください。
Medi-Calのプロバイダー向け文書を、新しい適時性要件に合わせて更新することは可能でしょうか？ マニュアルの現在の記述：請求のタイムライン 6ヶ月間の請求期限：「最初の（または初回の）Medi-Cal請求は、サービス提供月の翌月から6ヶ月以内にMedi-Calに受理される必要があります。」
これは、FFS プロバイダー マニュアルを参照しています。このリソースは、定額制の医療管理ケア プランのソースとして使用しないでください。
QMED 2.0 テクニカルガイドはいつ計画に共有されますか?
2026 年を目標にしています
なぜ一部の州は1とタグ付けされ、他の州は2とタグ付けされているのでしょうか？
このスクリーンショットはCMS OBAアウトカムのものです。スクリーンショットの出典については、 https://www.medicaid.gov/medicaid/data-systems/macbis/transformed-medicaid-statistical-information-system-t-msisをご覧ください。
このサイトによると、1は重要なアウトカムに基づく評価（OBA）の優先度、2は優先度が高いことを示しています。
分析の詳細については、 https://www.medicaid.gov/state-overviews/scorecard/measure/T-MSIS-Data-Quality-Outcomes-Based-Assessment ?measure=FS.11&measureView=state&stratification=534&dataView=pointInTime&chart=map&timePeriods=%5B%222024%22%5D もご覧ください。
すべてのプロバイダーが契約しているわけではないので、プロバイダーにもっとタイムリーに提出させるにはどうすればよいですか?
データ品質部門の観点から、定額制契約を締結しているすべての医療マネージドケアプランには、メディケア加入者のみを対象とする医療提供者が登録されている必要があります。2024年版マネージドケアプランの定型契約（https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Documents/2024-Managed-Care-Boilerplate-Contract.pdf）には、マネージドケアプランがポリシーと手順において、医療提供者およびその他の下流契約当事者がこれらの契約に定められたDHCS固有の要件を満たしていることを保証する必要がある具体的な要件が記載されています（添付資料A、添付資料III、セクション2.1.2、セクション2.1.4、添付資料J）。
FFS Medi-Cal 取引は CMS に送信されますか?もしそうなら、これらの要件は全面的に適用されるのではないですか?
PAVE に登録されている従量制 Medi-Cal プロバイダーには、プロバイダー ネットワークの一部として Medical Managed Care Plans に登録されているプロバイダーとは異なる方法で払い戻しが行われます。
- CA-MMIS に直接請求を提出する FFS プロバイダーは、医療マネージドケア プランのメンバーではないメンバーの診療を反映します。これらのプロバイダーは、カリフォルニア州会計監査官事務所から払い戻しを受けます。
- メディカル マネージド ケア プランのネットワークに登録され、274 ネットワーク プロバイダー ファイルにアクティブなプロバイダーとして記載されているプロバイダーは、メディカル マネージド ケア プランとプロバイダー間の契約タイプに応じて、メディカル マネージド ケア プランから、Medi-Cal 会員受益者に提供されたサービスに対する払い戻しを受けます。これらも、あらかじめ定義された料金に基づいて DHCS から定額の支払いを受ける定額管理ケア プランです。
- 詳細については、2025 年 2 月、6 月、8 月、9 月の以前のウェビナー プレゼンテーションを参照してください。
ローカルコードの問題を修正するにはどうすればいいですか?
この質問に関連する以下の APL を参照してください。2015年現在、DHCSはCMSのガイダンスに基づき全国標準取引フォーマットを採用しているため、ローカルコードはDHCSの審理後請求および相談システムでは受け付けられません。詳しくはこちらをご覧ください。 https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Pages/MgdCareAPLPLSubjectListing.aspx トピック別の DHCS All Plan Letters (APL) のリスト。
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-009.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-020.pdf
- https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-019.pdf
- https://www.cms.gov/priorities/key-initiatives/burden-reduction/administrative-simplification/hipaa/adopted-standards-operating-rules
修正できないエンカウンターの種類について詳しく説明していただけますか？
ウェビナーのプレゼンテーション（https://www.dhcs.ca.gov/dataandstats/Documents/August-2025-Webinar-Presentation.pdf ）をご覧ください。
DHCSドキュメントセンターには、修正できないエンカウンターについて詳細に説明した837コンパニオンガイドなど、計画で活用することが期待されるリソースがあります。具体的な参照資料は以下のとおりです。
- 「補遺 – PACESカスタムエラーメッセージv1.9」
- 「MMC-837P-プロフェッショナルエンカウンターPACESコンパニオンガイドv3.7 – 付録B」
- 「MMC-837I-Institutional Encounter PACESコンパニオンガイドv3.9 – 付録B」および
- 「MMC-837D-Dental Encounter PACESコンパニオンガイドv2.3 – 付録B」
