監査と調査​​ 

使命​​ 

Audits and Investigations(A&I)は、カリフォルニア州のメディケイドプログラムであるMedi-Calの指定されたプログラムインテグリティユニットです。 A&Iの使命は、DHCSが管理する医療プログラムの完全性を保護し、強化することです。 これを実行するために、A&Iは、Medi-Calプロバイダーのサービス後の支払い後利用レビューを含む、財務およびコンプライアンス監査を実施します。医療、歯科、および行動医療管理計画のコンプライアンスおよび医療監査を実施します。Medi-Calプロバイダーと受益者の詐欺、浪費、および乱用を特定および調査し、詐欺防止を強調します。特定された過払いを回収することにより、州および連邦の医療資金の説明責任を確保します。Medi-Calプロバイダーの登録プロセスの一環としてオンサイトレビューを実行します。DHCSの健康プログラムおよび関連政策の開発と強化のための技術支援(財政的および医療的)を提供します。また、医療費の資金調達イニシアチブとプロバイダーの料金設定などの目標をサポートするための技術支援と監査済みデータを提供します。​​ 

部門​​ 

A&I は次の部門と管理サポート部門で構成されています。​​  

• Contract and Enrollment Review Division(CERD)は、Drug Medi-Cal Organized Delivery Systemsおよび医療、歯科、および行動医療管理ケアプランの契約要件への準拠を確認するために、州が義務付けた医療およびコンプライアンスのレビューと監査を実施しています。 CERDが実施するその他の作業には、連邦政府が義務付けたサービス後、支払い後の行動健康利用レビューが含まれます。高リスクおよび中リスクの将来のMedi-Calプロバイダーのオンサイトレビューのプロバイダー登録。郡が所有または運営する専門メンタルヘルスプロバイダーのサイト認証および再認証のためのオンサイトレビュー。およびその他の要求された第三者契約のコンプライアンスレビュー。
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• Financial Review Inpatient Division(FRID)は、Medi-Calおよびその他のDHCSプログラムの入院患者プロバイダー(急性期病院および長期介護施設)の財務およびコンプライアンスのレビューと監査を実施しています。 これらのレビューと監査では、プロバイダーへの支払いと報告された費用が有効で正確であり、準拠法、規制、およびプログラムの意図に準拠していることが検証されます。 監査データは、プロバイダーの料金設定目的を支援するためにも提供されます。
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• Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division(FROBHD)は、連邦政府認定のヘルスセンター、農村部のヘルスクリニック、地元の教育機関、ターゲットを絞ったケースマネジメント、地上救急医療輸送、専門メンタルヘルス、薬物乱用防止および治療ブロックグラント、および薬物Medi-Cal組織配信システムを含む、Medi-Calおよびその他のDHCSプログラムの外来および行動医療提供者の財務およびコンプライアンスのレビューと監査を実施します。これらのレビューと監査では、プロバイダーへの支払いと報告されたコストが有効で正確であり、準拠法、規制、およびプログラムの意図に準拠していることを確認します。 監査データは、プロバイダーの料金設定目的を支援するためにも提供されます。
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• 調査部門(ID)は、Medi-Calおよびその他のDHCSプログラムにおける詐欺、浪費、および乱用に対処するために、行政および犯罪調査を実施しています。具体的な活動には、詐欺データ分析、Medi-Cal詐欺ホットラインと苦情の受付、調査監査、プロバイダー詐欺調査、および受益者詐欺調査が含まれます。
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• 管理管理サービス支店は、予算の報告と追跡、購入、契約、サブスクリプションアカウントの監視、法律、人事、外部監査の調整、トレーニング、専門的および組織的な開発、ウェブサイトの開発、データリリース、公的記録法の要求、施設運営など、A&Iをサポートするための管理サービスを計画、指揮、調整します。​​