以下のよくある質問(FAQ)文書は、Medi-Calの薬局給付(総称して「Medi-Cal Rx」と呼びます)の移行に関して、Medi-Calの受益者、プロバイダー、プランパートナー、およびその他の利害関係者に追加のガイダンスと説明を提供します。医療サービス省 (DHCS) から追加の質問が寄せられると、この文書はタイトル ページのバージョン番号と日付で示されているように更新されます。
1.ヘルスケアサービス部門(DHCS)が、Medi-Cal薬局のメリットをMedi-Calマネージドケア提供システムからサービスごとの料金提供システムに移行したのはなぜですか?
DHCSは、ギャビン・ニューサム知事の2019年1月7日の大統領令N-01-19の結果として、州が行う医薬品購入のコスト削減を達成する目的で、Medi-Calの薬局サービスをMedi-CalマネージドケアデリバリーシステムからMedi-Calの有料サービス提供システムに移行しました。これは、州が行う医薬品購入のコスト削減を達成し、すべてのMedi-Calメンバーの薬局給付を標準化し、メンバーがより広範なサービスごとの薬局から薬局サービスを受けられるようにすることで全体的なアクセスを増やすためですネットワーク。 さらに、この標準化は、DHCSが提案しているCalifornia Advancing and Innovating Medi-Cal(CalAIM)イニシアチブの成功にとって重要なステップです。 CalAIMの詳細については、DHCSのWebサイトをご覧ください。
2. Medi-Cal Rxとは何ですか?
Medi-Cal Rxは、医療サービス局(DHCS)が、マゼランメディケイドアドミニストレーション、LLC(MMA)によるフィー・フォー・サービス・デリバリー・システムを通じて管理される集合的な薬局の給付およびサービスに付けた名前です。
3. 完全なMedi-Cal Rx Assumption of Operations(AOO)は何を表していますか?
Medi-Cal Rx AOOは、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)が、請求管理、事前承認(PA)および利用管理(UM)、プロバイダーおよびメンバーサポートサービス、およびその他の補助および報告サービスを含むがこれらに限定されない、Medi-Cal Rxをサポートするために必要な残りの管理サービスの運用責任を引き受けた日付を表します。 質問#23-25で説明されているように、Medi-Cal RxフルAOOは、2022年1月1日に開催されました。詳細については、 質問#28-30を参照してください。
4. Medi-Cal薬局の福利厚生をマネージドケアから出来高払いに移行する利点は何ですか?
薬局サービスをMedi-Calマネージドケアからフィー・フォー・サービスに移行するには、特に次のことを行います。
Medi-Cal薬局の福利厚生を州全体で標準化し、1つの配信システムの下で行います。
州の薬局の大部分を含み、一般的に個々のMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)薬局ネットワークよりも広範な薬局ネットワークを使用して、薬局サービスへのアクセスを改善します。
必要に応じて、州全体の利用管理(UM)プロトコルをすべての外来患者に適用します。
1,500万人以上のメンバーを擁する最大のメディケイドプログラムとして、州の医薬品リベートを製薬会社と交渉するカリフォルニア州の能力を強化します。
5. DHCSは、Medi-Cal Rxを実装するために連邦政府の承認を求める必要がありますか?
はい。DHCSは、メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)に、CalAIMセクション1915(b)の波状アプリケーションを通じて、マネージドケア提供システムからフィー・フォー・サービスへの薬局給付の移行について、連邦政府の承認を求めています。 この免除申請は、2022年1月1日発効のMedi-Cal Rx All Plan Letter(APL20-020)に記載されているように、対象となる外来患者用医薬品および医師が投与する医薬品を含む薬局請求に対して薬局が請求する薬局給付のカーブアウトを反映しています。
6. Medi-Cal Rxの影響を受けないMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)と影響を受けないものは何ですか?
AIDS Healthcare Foundationを含むすべてのMedi-Cal MCPが影響を受けます。 Medi-Cal Rxは、高齢者のためのオールインクルーシブケア(PACE)プラン、シニアケアアクションネットワーク(SCAN)、またはメジャーリスク医療保険プログラム(MRMIP)のプログラムには適用されません。
7. Medi-Cal Rxは、California Children's Services(CCS)およびGenetically Handicapped Persons Program(GHPP)に適用されますか? もしそうなら、Medi-Cal RxはCCSを変更し、CCS固有の問題にどのように対処するつもりですか?
Medi-Cal RxはCCSとGHPPの両方に適用されます。 Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーションズ(AOO)以降、すべての事前承認(PA)(正式にはサービス承認要求または治療承認要求)の要求 - 独立郡と従属郡の両方、およびCCSのみ、GHPPのみ、およびCCS / GHPP Medi-Calのメンバー - 薬局の請求に請求される薬局の給付のためにMedi-Cal Rxを通じて処理されます。
以下の質問#24で述べたように、DHCSはすべての薬物補償範囲と政策責任を維持し、PA裁定に関連するすべての基準を設定します。さらに、CCS/GHPP集団の専門的な医療ニーズを認識し、DHCSはCCSアドバイザリーグループやこの分野の他の主要な利害関係者と緊密に連携し続けています。
8. Medi-Cal Rxの一部として変更されないものは何ですか?
Medi-Cal Rxは以下を変更していません。
既存のMedi-Cal薬局の特典の範囲。
入院患者または長期ケア(LTC)環境(熟練した看護施設[SNF]およびその他の中間ケア施設[ICF]を含む)におけるバンドル/オールインクルーシブ請求構造の一部としての薬局サービスの提供(配送システムに関係なく)。
既存のMedi-Calマネージドケア薬局のカーブアウト(たとえば、血液因子、HIV / AIDS薬、抗精神病薬、または物質使用障害の治療に使用される薬)。
薬局の請求ではなく、医療および/または施設の請求として請求される薬局サービス。
適用されるカリフォルニア州法で定義されているステート・フェア・ヒアリング(SFH)プロセス。
9. Medi-Cal Rxは、入院患者または長期ケア(LTC)環境で提供される医薬品の支払いにどのように影響しますか?
質問#8で述べたように、医薬品がLTC /熟練看護施設(SNF)によって提供されるサービスのバンドル料金の一部として提供される場合、それはMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)の責任のままになります。 それ以外の場合、処方薬がLTC/SNFが提供するサービスのバンドルレートに含まれず、代わりにフィー・フォー・サービス・ベースで請求される場合、それらの医薬品の金銭的責任は、請求される請求タイプによって決定されます。 薬が薬局によって調剤され、薬局の請求で請求される場合、それらはMedi-Cal Rxによって切り出され、支払われます。 医薬品がLTC/SNFによって提供され、医療/施設の請求に基づいて請求される場合、MCPが責任を負うか、メンバーがフィー・フォー・サービスの場合はカリフォルニア・メディケイド管理情報システム(CA-MMIS)財政仲介者が責任を負います。
10. Medi-Cal Rxにより、Medi-Calマネージドケアからどのような薬局のメリットが「切り出される」のでしょうか?
Medi-Cal Rxは、薬局の請求について薬局から請求された場合に以下を管理するための責任をMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)から引き継ぎました。
- 特定の医師が投与する医薬品(PAD)を含む、対象となる外来用医薬品
- 特定医療用品
- 経腸栄養製品
MCPにキャプチタされていないサービスに含まれる薬剤(血液因子、HIV/AIDS薬、抗精神病薬、物質使用障害の治療に使用される薬など)は、請求の種類(つまり、薬局または医療請求)に関係なく、キャピテーションされない(分割される)ままです。 これらのクラスの医薬品に対する医療請求は、引き続きMedi-Cal Fiscal Intermediary(FI)に出来高請求として提出する必要があります。 医療提供者は、薬局の契約医薬品リスト(CDL)に記載されていない薬と、
薬局に基づかない医療専門家は、通常、薬局から請求されるのではなく、管理プロバイダーによって医療請求として請求されるべきです。
非キャピテートクラスの薬物カーブアウトリストに新たに追加された場合、請求が正常に請求されるまでには、通常少なくとも60日かかります。 プロバイダーは、システムが請求を受け入れる準備ができるまで、請求を保留するように求められます。
詳細については、DHCSのWebサイトにあるDHCSの Medi-Cal Scope文書を参照してください。この文書では、DHCSによるMedi-Calマネージドケアの実施から、従量課金制の薬局カーブアウトに関連する追加のコンテキストと情報を提供します。また、カーブアウトの対象ではない(つまり、医療および施設の請求で請求される薬局給付金)またはカーブアウトの対象となる(つまり、薬局の請求で請求されるすべての薬局給付)として特徴付けられるMedi-Cal薬局給付の目録も提供します。
11. DHCSは、Medi-Cal Rxの完全な運用仮定(AOO)後、テストストリップ、ランセット、グルコメーター、制御ソリューション、穿刺器具などの糖尿病用品のカバレッジにどのようにアプローチしますか?
糖尿病用テストストリップ(尿、血糖、ケトン体用)とランセットの給付ポリシーは、Medi-Cal Rxの下で変更されておらず、契約製品のリストと、 Medi-Calプロバイダーマニュアル の 医療用品 セクションに現在公開されている基準の対象となります。
この情報は、 Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアル および Medi-Cal Rx Webポータルで入手できます。
特定のグルコメーター、コントロールソリューション、および穿刺装置は、2022年1月1日から発効するMedi-Cal Rxを通じて薬局が請求する医療用品給付金であり、薬局の給付金としてMedi-Cal Rの補償範囲を検討するために、新しく作成された対象自己血糖測定システム(グルコメーター)、コントロールソリューション、および穿刺装置のリスト(Medi-Cal Rx Webポータルで入手可能)の製品に限定されます。このカテゴリ内の該当する製品で、このリストに含まれていないものは、Medi-Cal Rx による薬局給付金としての補償検討の対象外とみなされます。
対象自己モニタリング血糖システム(血糖値計)、制御ソリューション、および穿刺器具のリストにない非契約製品は、医療請求に対するHCPCS請求の耐久医療機器(DME)給付として、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)またはサービスごとの料金であるFiscal Intermediary(FI)を通じて払い戻しできます。数量制限は変更されません。
12. DHCSは現在、使い捨て体外来インスリン送達システム(OmnipodおよびV-Go)のカバレッジにどのようにアプローチしていますか、また、Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーションズ(AOO)以降、それは変わりましたか?
使い捨てインスリン送達装置(DIDD)は、 年1月 日に発効し、Medi-Cal Rxを通じて薬局が請求する医療用品の給付であり、1 2022Medi-Cal RxWebポータル の対象 使い捨てインスリン送達装置のリスト に記載されている製品に限定されています。これらの製品は、 Medi-Cal Rx Scopeドキュメントで「部分的」カーブアウトとして識別されます。したがって、薬局の請求に請求されるすべてのDIDD請求はMedi-Cal Rxに提出する必要があり、HCPCS請求の医療請求は、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)またはサービスごとの料金の財政仲介者(FI)のいずれかに提出する必要があります。 このリストにない製品についてMedi-Cal Rxへの移行後に提出されたNDC請求請求は拒否されます。
DIDD では、払い戻しには事前承認 (PA) が必要であり、特定の補償基準が適用されます。 DIDD は移行ポリシーに含まれています。 以前に医療給付として支払われた請求が CMS-1500 フォームで請求された場合、プロバイダーは、要求された製品の薬局請求を提出する際に、医療給付請求とともに以前に提出されたアクティブなPAと治療継続の書面による正当化を含める必要があります。
13. DHCSは、Medi-Cal Rxの完全運用仮定(AOO)後、持続血糖値モニター(CGM)、その他の耐久性医療機器(DME)、DME供給品、および使い捨て医療用品のカバレッジにどのようにアプローチしますか?
Therapeutic CGM Systems は、2022年 1 月 1日より、Medi-Cal Rx を通じて薬局が請求する医療用品給付金となりました。これらの製品は、Medi-Cal Rx Scope 文書で「部分的」カーブアウトとして識別されています。したがって、CGM 薬局の請求は Medi-Cal Rx に提出する必要があります。CGM システムは、Medi-Cal Rx 移行ポリシーに含まれています。CMS-1500フォームで請求された医療給付として以前に支払われた請求の場合、補償要件が満たされていることを確認するために、要求された製品には、直近支払われた医療請求の文書と治療継続の正当化の書面を含める必要があります。
カバレッジは、上の製品に限定されています
対象となる治療用持続血糖モニタリング(CGM)システムのリスト また、払い戻しには事前承認(PA)が必要です。 特定の補償基準が引き続き適用されます。 を参照してください。
対象となる治療用持続血糖モニタリング(CGM)システムのリスト
そして
Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアル
で Medi-Cal Rx Webポータル 特定の情報について。
Fee-for-Service(FFS)Medi-Calの受益者の場合、2022年10月1日以降、HCPCSコードを介してCMS 1500フォームで請求された医療給付として以前に支払われた請求は、薬局の請求としてMedi-CalRxに提出する必要があります。これらのHCPCSコードは、2022年12月1日以降のサービス日に提出された医療請求を拒否します。
注:一部のCGMデバイスに対応するインスリンポンプは、HCPCSコードを介してCMS 1500フォームで請求される医療給付として、引き続きDME請求可能なままです。 DMEインスリンポンプとアクセサリーのカバレッジと請求情報については、 Medi-CalプロバイダーのWebサイト にあるMedi-Cal薬局プロバイダーマニュアルのDMEセクションを参照してください。
Medi-Cal Managed Careのメンバーは、MCPが独自のCGMカバレッジポリシー、基準、および払い戻しを決定する可能性があるため、個々のMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)に連絡する必要があります。 CGMは、部分的に切り分けられた医療用品です。したがって、MCPは、自分自身で利益を提供し続けるか、Medi-Cal Rxを通じて利益を提供し続けるかを決定できます。 マネージドケアCGMの補償範囲ポリシーは、プロバイダーとメンバーを明確にするために、個々のMCPのWebサイトで入手できます。
14. DHCSは、Medi-Cal Rxの完全運用引受(AOO)後、HCPCSコードおよびCMS-1500フォームで、現在または以前に医療請求として請求されている他の医療用品給付の補償にどのように取り組みますか?
Medi-Cal Rx Scope Documentに別段の記載がない限り、他のすべての耐久医療機器(DME)およびDME供給は、医療請求に応じて、サービスごとの料金であるFiscal Intermediary(FI)を通じて、HCPCSが請求するDME給付として継続、変更されず、払い戻し可能です。
針付き滅菌シリンジ(非インスリン)、現在CMS-1500フォームのHCPCSコードを介して請求されている使い捨て医療用品アイテムは、2022年1月1日より、Medi-Cal Rxを通じて薬局請求の医療用品給付になります、新たに作成された針付きカバー付き滅菌シリンジのリスト(非インスリン)の製品に限定されます。これは、Medi-Cal RxのWebポータルで見つけることができます。 このリストにない製品についてMedi-Cal Rxに移行した後に提出されたNDC請求請求の請求は拒否されます。 これらの製品は、Medi-Cal Rx Scopeドキュメントで「Partial」として識別されています。したがって、薬局の請求に対して請求される請求はMedi-Cal Rxに提出する必要があり、HCPCS請求の医療請求として請求される請求は、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)またはサービスごとの料金の財政仲介者に提出する必要があります。 制限は変更なし:事前の許可なしに30日ごとに200本の注射器。
使い捨ての医療用品であるアルコール準備パッドは、Medi-Cal Rxを通じて薬局が請求する医療用品の給付金です。 これらの製品は、Medi-Cal Rx Scopeドキュメントで「Partial」として識別されています。したがって、薬局の請求に対して請求される請求はMedi-Cal Rxに提出する必要があり、HCPCS請求の医療請求として請求される請求は、Medi-Cal MCPまたはサービスごとのFIのいずれかに提出する必要があります。 アルコール綿棒スティックはこのカテゴリに含まれておらず、Medi-Cal Rxの利点ではありません。 アルコールスワブスティックは、HCPCSが請求する医療用品の利益として、引き続き払い戻しの対象となります。
フィー・フォー・サービスFI。
15. Medi-Cal Rxには、医療および/または施設の請求に対して請求される薬局給付が含まれていますか?
いいえ、Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーションズ(AOO)以来、薬局、またはその他のプロバイダーによる医療または施設の請求に対して請求されるMedi-Cal薬局サービスは、Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)またはカリフォルニアメディケイド管理情報システム(CA-MMIS)財政仲介者のいずれかを通じて請求され続けますMedi-Cal MCPメンバーまたはサービスメンバーのいずれかのために、 Medi-Cal RxフルAOOの前と同じでした。 ただし、マネージドケア提供システムから「切り出された」医薬品(血液因子、HIV/AIDS治療薬、抗精神病薬、物質使用障害の治療に使用される薬など)は、フィー・フォア・サービス会員とMCP会員の両方についてCA-MMISに請求されます。
16. COVID-19ワクチンはマネージドケアプラン(MCP)から「切り出された」ものですか?
メディケアがメディケア・アドバンテージ・プランを通じて採用しているアプローチと一致して、医療サービス省(DHCS)は、Medi-Cal MCPからCOVID-19ワクチンを切り出し、医療請求と薬局請求の両方について、出来高払いサービス提供システムの下でプロバイダーに払い戻しを行っています。 このアプローチは、プログラム管理を容易にし、課題を排除します。
ネットワーク外のプロバイダーの払い戻し、および配送システムに関係なくプロバイダーのワクチン投与手数料率を一定に保ちます。
17. Medi-Calは、COVID-19ワクチンの投与についてプロバイダーにどのように払い戻しますか?
Medi-Calは、必要な投与回数に基づいて、すべての請求(医療、外来、および薬局)の許容メディケアレートで、関連するCOVID-19ワクチン投与料金を払い戻します。連邦政府が最初のワクチンの費用を負担するため、COVID-19ワクチン自体に対するMedi-Calプロバイダーの払い戻しはありません。ただし、ワクチンの費用は、2023年秋にCOVID-19ワクチンが商品化されると払い戻されます。COVID-19ワクチンの詳細については、 https://covid19.ca.gov/ およびDepartment of Health Care Services(DHCS)のCOVID-19対応Webページをご覧ください。
18. COVID-19ワクチンに関するDHCSのガイダンスと補償/償還ポリシーはどこで確認できますか?
を参照してください。
COVID-19ワクチン、OTC抗原検査キット、治療薬:補償範囲と償還 セクションの
Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアル COVID-19ワクチンに関するDHCSのポリシーと償還ガイダンスについて。
COVID-19の詳細については、 https://covid19.ca.gov/ およびDHCSのCOVID-19対応ウェブページをご覧ください。
19.COVID-19の市販自己管理抗原検査は、マネージド・ケア・プラン(MCP)から「切り出された」ものですか?
医療サービス省(DHCS)が、Medi-Cal Rxを通じて薬局請求の給付金としてCOVID-19 OTC自己投与抗原検査を補償したことは、現在の疾病管理予防センター(CDC)の推奨事項に従って、2022年2月1日に発効しました。 数量制限と特定の製品保証基準が適用されます。 詳細については、 Medi-Cal Rx Web Portal を介して Medi-Cal Rx Provider Portal にアクセスし、 Forms & Information ページの Covered Emergency Use of Authorization (EUA) COVID-19 Antigen Tests listを参照するか、 Medi-Cal Rx Provider Manual の Over-the-Counter (OTC) COVID-19 Antigen Test Kits セクションを参照してください。
20. 医療サービス局はMedi-Cal Rxをどのように管理しましたか?
DHCSは、2019年8月22日に提案依頼書(RFP)#19-96125をリリースし、当時1,350万人以上のMedi-Calメンバーを対象としたMedi-Calの有料サービス薬局サービスを管理する管理サービス請負業者を調達しました。 2019年12月13日、DHCSはMagellan Medicaid Administration, LLC(MMA)と契約を結び、DHCSの指示に従い、請求管理、事前承認(PA)および利用管理(UM)、薬局の医薬品リベート管理、プロバイダーおよびメンバーサポートサービス、およびMedi-Cal薬局給付の管理をサポートするその他の補助および報告サービスを含むがこれらに限定されない包括的な管理サービスを提供しています。
21. Medi-Cal Rxの調達スケジュールはどのくらいですか?
Medi-Cal Rx調達関連の取り組みのタイムラインは次のとおりです。
- 2019年7月22日:Medi-Cal Rx提案依頼書(RFP)#19-96125の草案が2週間のパブリックコメント期間でリリースされました。
- 2019年8月22日:Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125がリリースされました。
- 2019年8月29日:医療サービス局(DHCS)による最終的なMedi-Cal Rx RFP#19-96125の質問。
- 2019年9月17日:Final Medi-Cal Rx RFP #19-96125および補遺の投稿に関連する質問への回答。
- 2019年10月1日:すべてのMedi-Cal Rx RFP#19-96125提案の締め切り。
- 2019年11月7日:DHCSのウェブサイトに受賞の意向通知が掲載されました。
- 2019年12月13日:DHCSはMagellan Medicaid Administration、LLC(MMA)と契約を結びました。
- 2019年12月20日:契約発効日。
- J 1月1、2022:Medi-Cal Rxフルアチープションオブオペレーションズ(AOO)が行われました。
22. 調達プロセスを通じて選択されたMedi-Cal Rx請負業者は誰ですか?
Medi-Calの有料サービス薬局サービスを管理するために選択されたMedi-Cal Rx請負業者は、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)です。
23. Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)は、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)に基づいてどのような役割と責任を維持しますか?
Medi-Cal MCPは、以下を含むがこれらに限定されない活動を担当します。
- 契約上の義務と一致して、登録されたMedi-Calメンバーのケアコーディネートおよび関連活動に必要なすべての活動を監督および維持します。
- 病気や投薬の管理など、薬局のアドヒアランスのすべての臨床的側面の監督と管理を提供します。
- 医療および施設の請求に対して請求されるすべての薬局サービスの処理と支払い。
- Medi-Cal Global Drug Use Review(DUR)Boardおよびその他のDepartment of Health Care Services(DHCS)主導の薬局委員会の会議に関連する会議に参加します。
- レトロスペクティブDUR(RetroDUR)(ケアコーディネーションに必要な場合)、教育プログラム、DUR年次報告書の提出など、請求後の裁定DUR活動への継続的かつ継続的な参加。
24. DHCSは、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受けに対してどのような役割と責任を維持しますか?
DHCSは、以下を含むがこれらに限定されない活動に責任を負います。
- 以下を含むがこれらに限定されない、すべてのMedi-Cal薬局ポリシーの開発、実装、および保守。
- 薬物保険
- 州の医薬品追加リベート
- 事前承認(PA)/利用管理(UM)
- 州による追加医薬品のリベートの交渉および契約。
- California Children's Services(CCS)プログラム/遺伝的障害者プログラム(GHPP)のものを含む、Medi-Cal Rx給付のすべてのPA拒否に関する最終決定を検討し、発行します。
- State Fair Hearing(SFH)プロセスの監督と促進を提供します。
- Medi-Cal Rx薬局の償還方法を確立し、該当する州および連邦の要件と一致します。
- Medi-Cal薬局プロバイダーネットワークの確立と維持。
- Magellan Medicaid Administration, LLC(MMA)と協力して、Medi-Cal Global Drug Use Review(DUR)Boardおよびその他の部門主導の薬局委員会を監督する。
- MMAの契約管理と監督/監視。
25. Medi-Cal Rxの運用の完全な引き受けにより、Medi-Cal Rx請負業者はどのような役割と責任を引き受けますか?
Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) は、以下を含むがこれらに限定されない活動を担当します。
- 承認された休日を除く、または医療サービス省(DHCS)によって別段の指示がない限り、24時間、週7日、年間365日利用可能なMedi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)を提供し、すべてのプロバイダーとメンバーの通話をサポートし、アウトリーチ、トレーニング、および情報提供資料を提供します。
- ケアコーディネーションと臨床問題を支援するために、直接Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)リエゾンを提供します。
- すべてのMedi-Calプロバイダー(処方者と薬局)とMCP、メンタルヘルスプラン、および物質使用障害プランへの安全なポータルを介して、MMAの電子環境へのリアルタイムアクセスを提供します。
- 薬局の請求に対して請求されるすべての薬局サービスに対して、請求管理、処理、および支払い機能を提供します。
- メディケアを含む他の健康保険との給付金の調整(COB)を監督します。
- California Children's Services(CCS)プログラム/Genetically Handicapped Persons Program(GHPP)を含む、薬局の事前承認(PA)裁定が24時間以内に行われるようにするなど、利用管理(UM)機能を提供する。
注:すべての薬局PAの拒否は、最終決定の前にDHCSのレビューが必要になります。 - 前向きおよび遡及的薬物使用レビュー(DUR)サービスの提供。
- Medi-Cal MCPにデータフィード(少なくとも毎日)を提供して、メンバーケアの調整、薬局アドヒアランスの臨床的側面の実施、および疾患と投薬の管理の責任をサポートします。
- 連邦法および州法に準拠し、DHCSの方針と指示に準拠した医薬品リベート管理サービスを提供します。
2021年1月1日と2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)の間に、DHCSは、MMAと提携して、質問#30と#31でより詳細に概説されているように、さまざまなMedi-Cal Rx移行サポートとサービス(TSS)を提供しました。
26. 医療サービス部門は、Medi-Cal Rx請負業者が処方箋情報を含む患者データをMedi-Cal Rx管理サービス以外の目的で使用しないように、どのように保証しますか?
Medi-Calメンバー情報の適切な使用のための要件は、Medi-Cal Rx提案依頼書(RFP)#19-96125に明確かつ詳細に概説されており、これは最終的に実行された契約言語の一部になります。 さらに、Magellan Medicaid Administration, LLC (MMA) は、機密データとプライバシーに関する DHCS のポリシーだけでなく、既存の州および連邦の要件をすべて遵守する必要があります。
27. 提案#19-96125のMedi-Cal Rxリクエストに関する詳細情報はどこで入手できますか?
提案#19-96125のMedi-Cal Rxリクエストの詳細については、 FI$Cal / Cal eProcureのWebサイトをご覧ください。 最終提案は、10月 1日、 2019 午後4時(太平洋夏時間)までに提出される予定でした。 これで、調達プロセスは終了しました。
28. Medi-Cal Rxのフルアカプション・オブ・オペレーションズ(AOO)はいつ行われますか?
Medi-Cal Rxの完全なAOOは、質問#23-25で説明されているように、請求管理と事前承認の裁定機能を含み、2022年1月1日に行われます。
29. Medi-Cal Rxの完全な運用引継ぎの2021である4月1日の予定されていたGo-Liveの日付が遅れたのはなぜですか?
ヘルスケアサービス省(DHCS)は、プロジェクトの契約ベンダーであるMagellan Medicaid Administration、LLC(MMA)から提出された新しい紛争回避プロトコルを見直す必要があるため、Medi-Cal Rxの予定されていた2021年4月1日の稼働日を延期しました。
センテンコーポレーションは2021年1月、マゼランの買収計画を発表した。 Centeneは、子会社を通じて、Medi-Calに参加するマネージドケアプラン(MCP)と薬局を運営しています。 この取引は予想外であり、すべてのMedi-Calメンバーの薬局請求データを保護し、その他の専有情報を保護するために、企業体間に許容可能なファイアウォールが存在することを確認するために、許容可能な紛争回避プロトコルの調査に追加の時間が必要でした。
Medi-Cal Rxは、1つの配信システムの下で州全体のMedi-Cal薬局の利益を標準化するためのツールとして、カリフォルニア州にとって最も重要なままです。 Medi-Cal Rxは、州全体の利用管理(UM)プロトコルをすべての外来患者に適用し、すべてのMedi-Calメンバーとプロバイダーのエクスペリエンスを標準化します。 また、Medi-Cal Rxは、カリフォルニア州が州の医薬品追加リベートを製薬会社と交渉する能力を強化し、医薬品コストの削減に貢献します。
30. Medi-Cal Rxは、移行サービスに「段階的」アプローチを使用しましたか?
いいえ、Medi-Cal Rx の完全な実装は 2022 年 1 月 1 日に行われました。ただし、2021年1月1日からMedi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーションズ(AOO)までの間に、ヘルスケアサービス部門(DHCS)は、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)と協力して、以下を含むがこれらに限定されないさまざまなMedi-Cal Rx移行サポートおよびサービス(TSS)を提供しました。
- Medi-Calプロバイダー、マネージドケアプラン(MCP)、およびその他の利害関係者がMedi-Cal Rxセキュアポータルに登録し、プロジェクトの全体的な理解を深め、プロバイダーとMCPの運用準備をサポートする包括的なトレーニングに参加できるようにしました。
- Medi-Cal Rxカスタマーサービスセンター（CSC）を立ち上げ、動員し、CSCの専門家がMedi-Calメンバー、プロバイダー、MCP、その他の利害関係者からの質問に答え、回答できるようにしました。Medi-Cal Rxの完全な実装が完了すると、混乱やその他の潜在的な課題を未然に防ぐことができました。 CSCの専門家はAOOの前にはすべてのサービスを提供していませんでしたが、
Medi-Cal RxのフルAOOを求めていました。 彼らは、プロバイダーへの積極的な働きかけを含む重要なTSSのほか、対象を絞った支援やMedi-Cal Rxのツールや機能に関する重要な情報を提供することができました。 - MCPが専任のMedi-Cal Rx臨床連絡員と交流し、信頼関係を築くための追加の時間を提供し、MMAが正確で包括的なMCPプロファイルを構築して、各MCPがサービスを提供する集団の個別のニーズが引き続き満たされるように支援しました。
- DHCSとMMAが、 Medi-Cal Rxの完全なAOOに先立って、追加のMedi-Cal Rx Webサイトと安全なポータル機能とツールを展開することを許可しました。
Medi-Cal Rxプロバイダーマニュアル、 Medi-Cal Rx契約薬リスト(CDL)、およびその他の関連するポリシーおよびプログラム情報。
Medi-Cal Rxの完全なAOOの後、MMAは、以下を含むがこれらに限定されない、Medi-Cal Rxをサポートするために必要なすべての残りの管理サービスの責任を引き受けました。
- CSCの時間を1日24時間、週7日、年間365日に延長し、承認された休日を除く、またはDHCSから別段の指示がない限り、すべてのプロバイダーとメンバーの通話、アウトリーチ、トレーニング、および情報提供をサポートします。
- 請求管理、事前承認(PA)および利用管理(UM)、プロバイダーおよびメンバーサポートサービス、およびその他の補助およびレポートサービス。
詳細については、 質問#23-25をご覧ください。
31. DHCSは、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)やその他の利害関係者の知識と経験が移行プロセスで活用され、サービスの継続性を成功させるために、どのように保証しましたか?
DHCSは、Medi-Cal Rxを成功させるために知識と経験が活用されるように、複数の方法および複数の手段を通じて外部パートナーと積極的に関与してきました。 DHCSは、この種のエンゲージメントの取り組みを継続する意向であり、Medi-Cal MCP、郡、プロバイダー、消費者擁護者、受益者などの外部パートナーと協力して、スムーズで成功した移行を確保することを約束します。 たとえば、DHCSは、専用のMedi-Cal MCPワークグループと、さまざまな利害関係者の代表者で構成されるMedi-Cal Rxアドバイザリーワークグループを設立し、定期的に会合してさまざまな問題について話し合い、ベストプラクティスを特定し、DHCSの実装努力をサポートするための実行可能なソリューションと戦略を提供しています。
今後も、DHCSは、影響を受けるすべての関係者のニーズを満たすベストプラクティスと実装戦略について協力するための、ターゲットを絞ったMedi-Cal Rxワークグループ会議や議論など、Medi-Calに関する既存のステークホルダーの関与とアウトリーチ活動を合理化および強化する機会を積極的に模索し続けます。
32. Medi-Cal Rxの移行およびその他の関連する変更に関する情報はどのように伝達されますか?
DHCSはMMAと協力して、すべての利害関係者(Medi-Cal MCP、メンタルヘルスプラン、物質使用障害プラン、プロバイダー、受益者を含むがこれらに限定されない)に移行およびその他の関連する変更について確実に通知されるようにします。
コミュニケーションは、以下を含むがこれらに限定されないいくつかの方法で配布されます。
新しい Medi-Cal Rx Webポータル は2020年6月に立ち上げられ、利用可能なリソース、情報、および変更を利害関係者に教育および伝達するためのプラットフォームとして機能します。 教育コンテンツとよくある質問は頻繁に投稿および更新されます。
2020年6月から、 Medi-Cal Rxサブスクリプションサービス(MCRxSS) がMedi-Cal Rx Webポータルから利用可能になり、利害関係者がサインアップして電子メールで定期的なMedi-Cal Rxの更新を受け取ることができました。
2020年8月以降、利害関係者は、Medi-Cal Rx Webポータルに掲載された変更に関する速報を見ることができます。
Medi-CalプロバイダーとMCP向けの一連のトレーニングと教育資料は、新しいMedi-Cal RxのWebサイトから入手できます。 MCP とプロバイダーは、2020 年 9 月以降、トレーニングや教育イベントにサインアップできるようになりました。
MCPと有料サービス配信システムの両方でMedi-Calの受益者への通知は、2020年10月1日、1年11月、2020年、および2020年12月15日頃に郵送されました。2021年3月下旬から、Medi-Calの受益者への通知も郵送され、Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーション(AOO)の遅延が通知されました。 Medi-Calの受益者への追加の通知は、2021年1月1日またはその前後に郵送され、2022年1月1日にAOOを発表しました。
Medi-Cal MCP Medi-Cal Rxアウトリーチキャンペーンは、DHCSによって承認された従来のアウトバウンドコールキャンペーンまたはその他の代替通信モダリティを通じて、登録メンバーに対して実施されます。
Medi-Cal Managed Care Plan Member Handbook(Evidence of Coverage)の更新、および影響を受ける他のエンティティの資料の通知。
Medi-Calプロバイダーマニュアルの更新、およびDHCSの指示に従って、MMAによって発行された新しいプロバイダーガイダンスと資料。
必要に応じて、薬局の給付金がマネージドケアから出来高払いに移行したことを反映するために、Medi-Cal MCP契約を更新します。
MCP向けの新しいMedi-Cal Rx All Plan Letterの作成、および郡を拠点とするプロバイダーおよび郡レベルの他の主要なパートナー向けのその他の関連情報通知。
規制、コンプライアンス、およびファイリングの観点からのガイダンスを提供するMedi-Cal MCPのための、Medi-Cal Rxに関連する新しい管理ヘルスケアオールプランレター部門の創設。
Medi-Cal MCP料金の更新。
DHCSの隔月のステークホルダーコミュニケーションアップデート、Medi-Cal Rxパブリックフォーラム、Medi-Calグローバル薬物使用審査委員会、Medi-Cal薬局取締役会議、ステークホルダー諮問委員会、カリフォルニア児童サービス諮問委員会などを含むがこれらに限定されない、既存のステークホルダープロセスおよびワークグループを介した定期的な更新。
33. DHCSは、Medi-Cal Rxに移行するMedi-Cal受益者がケアの中断や必要な処方薬へのアクセス不能を経験しないように、どのように保証しますか?
Medi-Calの受益者、プロバイダー(処方者および薬局)、およびマネージドケアプラン(MCP)をMedi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)で支援するために、DHCSは、2021年1月1日の間にさまざまなMedi-Cal Rx移行サポートおよびサービス(TSS)を提供します、1年1月2022日にMedi-Cal Rxの完全なAOOを通じて、上記の質問#30で詳細に説明したように、多面的な薬局移行ポリシーを開発し、実装します。薬局の移行方針は、特定の医薬品クラス/カテゴリーに対して最大5年間の延長/複数年のPAを許可する例外のリストに薬が含まれていない限り、処方箋が書かれた日から丸1年を超えないように、以前に承認された事前承認(PA)要求を記載された期間を通じて「適用除外」するなどの戦略を使用します。 移行期間には、DHCSが既存の処方箋に対してPAを必要としない180日間の期間も含まれます Medi-Cal MCPからの以前に承認されたPAがない場合、 Medi-Cal Contract Drugs List(CDL)にない薬、またはそれ以外の場合はMedi-Cal Rxの下でPA要件がある薬。 このポリシーは、Medi-Cal Rxに基づくPA要件がない新しい処方箋または薬には適用されません。 この移行期間中、マゼランはシステムのメッセージング、レポート、アウトリーチを提供し、Medi-Cal Rxへのスムーズな移行を提供します。 この薬局の移行期間は、スムーズで生産的な移行を促進し、Medi-Calの受益者が医療上必要な処方箋へのアクセスに支障をきたさないようにしながら、Medi-Cal薬局の給付に関連するすべての州法および連邦法の遵守を維持します。 DHCSの 薬局移行ポリシーは 、Medi-Cal Rx移行Webページで入手できます。
34. DHCSはMedi-Cal Rx移行計画を作成しますか、もしそうなら、その計画にはどのようなコンポーネントが含まれますか?
はい、提案依頼書#19-96125、別紙A、添付資料I-作業範囲-買収、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)およびDHCSで説明されている要件に従って、少なくとも次のプロセスを含むMedi-Cal Rx薬局の移行アプローチ/計画を開発します。
Medi-Calの薬局と処方者が、新しいMedi-Cal Rx請負業者、 Medi-Cal契約薬リスト(CDL)、および関連プロセスに順応するために必要なすべての手順を踏むための十分な通知と柔軟性を提供します。
移行に関して、DHCSおよびMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)からMedi-Calの受益者に適切な通知と関連資料を提供します。
移行期間中に調剤された医薬品の事前承認(PA)を取得するための指示を提供することにより、進行中の(Medi-Cal Rxのフルアカプションオブオペレーション[AOO]の前に開始された薬物治療)医薬品を、最初に承認されたPAなしで調剤および請求できるようにします。 ただし、医薬品の安全性に関する前向き薬物使用審査(DUR)の要件は引き続き適用されます。
影響を受ける当事者がMedi-Cal Rx薬局の移行期間および関連プロセスに関連する適切な通知および追加情報を受け取ることを確保することを含む、薬局、プロバイダー、および受益者の支援。
35. DHCSは、受益者がMedi-Cal Rxへのスムーズかつ効果的な移行を確実にするために、Medi-Cal Rx移行計画でどのような戦略を使用しますか?
完全なMedi-Cal Rx移行でMedi-Cal受益者を支援するために、DHCSは、1月 1日、 2021年の間にさまざまなMedi-Cal Rx移行サポートおよびサービス(TSS)を提供します、1月 1日、 2022、 上記の質問#30で詳しく説明したように、運用の完全な仮定(AOO)を通じて。 さらに、DHCSの薬局移行方針は、 上記の質問#33、および以下のリンクで詳しく説明されているように、次のような戦略を使用します。
詳細については、Medi-Cal TransitionのWebページでDHCSの 薬局移行ポリシー を確認してください。
36. Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)は、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)前にMedi-Cal MCPによって裁定および承認された以前の承認(PA)を中止および/または無効にする必要がありますか?
いいえ、Medi-Cal MCPは、そのようなPAを中止および/または無効にするべきではなく、同様に、Medi-Cal Rxの完全なAOOの前日に承認が自動的に期限切れになるべきではありません。 DHCSとMedi-Cal MCPの両方は、Medi-Cal Rxへの移行中も、Medi-Calの受益者が医療上必要な薬局の特典とサービスを引き続き利用できるようにするために必要な措置を講じる必要があります。
37. Medi-Cal Rxは、Medi-Calプロバイダー、Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)、およびその他のエンティティがケアコーディネーションをサポートするための薬局データと必要な電子アクセスを提供しますか?
はい、Medi-Cal Rxは、受益者ケアの調整、薬局のアドヒアランスの臨床的側面の実施、および病気と投薬の管理の責任をサポートするために、Medi-Cal MCPにデータフィード(少なくとも毎日)を提供します。 DHCSは、メンタルヘルスおよび物質使用障害計画のデータフィードに関連するオプションと推奨事項を引き続き調査し、この分野で主要な利害関係者を関与させます。 合意されたソリューションは、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受け後に実装されます。
さらに、Medi-Cal Rxは、すべてのMedi-Calプロバイダー(処方者および薬局)およびMedi-Cal MCP、メンタルヘルスおよび物質使用障害計画、およびDHCSによって指定された追加のエンティティに、安全なポータルを介してMMAの電子環境への適切なリアルタイムアクセスを提供します。
38. Medi-Cal Rxは、Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)にどのような追加の臨床およびケア調整サポートを提供しますか?
MMAは、Medi-Calの受益者ケアの調整、服薬アドヒアランス、およびその他の関連する責任に関連する契約上の義務を果たすために、Medi-Cal MCPに追加の臨床およびケア調整サポートを提供します。
専任のMedi-Cal MCP臨床連絡チームを提供して、Medi-Cal MCP、他のMMAスタッフ、およびMMAのポータル/環境とインターフェースを取り、DHCSの指示に従って、事前承認を含むMedi-Cal Rxの臨床薬局関連の問題を支援および解決します。
専任のMedi-Cal MCP臨床連絡員の十分な人員配置比率を維持して、Medi-Cal MCPのこのレベルのアクセスが維持されるようにします。
Medi-Cal Rxの専用統合音声応答システムを通じてMedi-Cal MCP臨床リエゾンへのアクセスを提供し、臨床薬局関連の問題を支援および解決します。
詳細については、 Medi-Cal Rx MCPクリニカルリエゾンポリシー および Medi-Cal Rxウェブサイトおよび薬局ポータルポリシーをご覧ください。
39. DHCSは、Medi-Cal Rxに対してどのようなプロバイダーへの働きかけ、教育、トレーニング、および関連するサポートを提供し、および/または計画していますか?
DHCSは、MMAと協力して、以下を含むがこれらに限定されないMedi-Calプロバイダーのカスタマーサポートサービスを提供することに専念しています。
承認された休日を除く、またはDHCSから別段の指示がない限り、1日24時間、週7日、年間365日、すべてのプロバイダーの通話をサポートするカスタマーサービスセンター(CSC)。
Medi-Calプロバイダー、Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)、およびその他のエンティティへのアウトリーチ、トレーニング、および資料の情報提供。
Medi-Cal RxのコミュニケーションとツールをサポートするWebベースのサービス。
安全なポータルを介してMMAの電子環境にリアルタイムでアクセス。
スムーズで効果的な移行を確保するためのその他のサービスおよびサポート(例:Medi-Cal Rx移行サポートおよびサービス(TSS)および180日間の薬局移行期間)。
さらに、MMAのMedi-Cal Rx CSCの代表者は、DHCSを代表して、Medi-Cal Rxの情報とトレーニング資料に関する主題の専門知識/サポートをプロバイダー(処方者および薬局)、薬局の請求代理店、およびプランパートナーに中継し、提供しますさまざまな場所で。 詳細については、提案依頼書#19-96125、添付資料A、添付資料II – 作業範囲 – 運営 – 教育およびアウトリーチをご覧ください。
スケジュールやサインアップ情報など、プロバイダーのアウトリーチ、教育、トレーニングに関する追加情報は、DHCSの専用 Medi-Cal Rx Webポータルで利用可能になります。 さらに、プロバイダーおよび他のすべての利害関係者は、 Medi-Cal Rxに関連するニュースや更新を受け取るために、Medi-Cal Rxサブスクリプションサービス(MCRxSS) にサインアップすることをお勧めします。
39. DHCSは、Medi-Cal Rxに対してどのような種類のMedi-Cal受益者カスタマーサービスおよび/または計画していますか?
DHCSは、Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)と協力して、以下を含むがこれらに限定されない、メンバーのカスタマーサービスおよび関連サポートを提供することに専念しています。
- Medi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)は、承認された休日を除く、またはDHCSによって特に指示がない限り、すべてのメンバーの通話を24時間、週7日、年間365日サポートしています。
- 米国のメールやWebベースのサービス(たとえば、Medi-Cal Rxのコミュニケーションとツールをサポートするための外部向けWebサイト)を介した適切な通知を含むがこれらに限定されない、さまざまな手段を通じてMedi-Cal Rxに関連する資料を通知する。
- Medi-Cal Rx Pharmacy Locator(PLT)ツールは、
Medi-Cal Rx WebポータルとすべてのMedi-Cal Rx適格薬局が含まれています。 - 対話型音声応答(IVR)システムは、以下を提供します。
- 収録情報
- セルフサービスオプション
- コールバックの電話や、メールや電子メールで提供される情報など、カスタマーサービスからのフォローアップを要求する機能。
さらに、MMAのカスタマーサービス担当者(CSR)は、DHCSに代わって行動し、以下に関する専門知識/サポートを中継および提供します。
Medi-Cal Rx情報および関連資料をMedi-Calメンバーに、さまざまな場所で提供します。 詳細については、「提案依頼書 (RFP)」を参照してください
#19-96125 展示 A、添付資料 II – 作業範囲 – 運用 – 教育とアウトリーチ。
メンバーの適格性、費用の負担、およびその他の健康保険関連の質問
40. Medi-Cal Rxへの移行に関連して、受益者の適格性が「保留中」のステータスにあり、郡が受益者の適格性を調整するのを待っている場合、請求はどうなりますか?
「保留中」のステータスは、受益者のMedi-Cal Managed Care Planの適格ステータスに関連し、Medi-Cal Rxの下でこのプロセスに変更はありません。 Medi-Cal Rxは、Medi-Cal Eligibility Data System(MEDS)のヘルスケアプラン(HCP)ステータスを評価して、アクティブステータスと非アクティブステータスを判断し、それに応じて進行します。
41. Medi-Cal Rxと比較して、受益者が引っ越し、郡が受益者の資格を更新していない場合はどうなりますか?
Medi-Cal Rxへの移行の結果として、Medi-Calの包括的な適格性プロセスに変更はありません。 Medi-Cal Rxは、Medi-Cal Eligibility Data System(MEDS)のヘルスケアプラン(HCP)ステータスを評価して、アクティブステータスと非アクティブステータスを判断し、それに応じて進行します。
42. Medi-Calの給付前に自己負担と支出が発生する必要があるMedi-Calのシェアオブコスト(SOC)ポリシーに変更はありますか?
Medi-Calの包括的なSOCポリシーは変更されておらず、関連するプロセスとポリシーはMedi-Cal Rxの下で変更されません。
43. Medi-Calの受益者がその他の健康保険(OHC)に加入している場合、どの健康保険と福利厚生パッケージが主なものと見なされますか?
Medi-Calの包括的なOHCポリシーは変更されておらず、ほとんどの場合、Medi-Calは最後の手段の支払者です。
44. Medi-Cal Rxは、Medi-CalとMedicare(パートD)の両方の補償範囲を持つMedi-Cal受益者に影響を与えますか?
いいえ。Medi-Cal Rxは、Medi-CalとMedicare(パートD)の両方の補償範囲を持つMedi-Cal受益者の医薬品補償に影響を与えたり、変更したりすることはありません。 Medi-Calは、Medicare(パートD)がカバーしない可能性のある処方薬の給付をカバーする場合があるため、Medi-Calの受益者はプロバイダーとも話し合う必要があります。
45. Medi-Cal薬局の場合、Medi-Calの出来高払い薬局の払い戻し方法はどのように確立され、コンポーネントは何ですか?
DHCSは、州法およびMedi-Cal State Planで定義されている医薬品償還方法を利用しています。 Medi-Calのフィー・フォー・サービス薬局の払い戻しは、医薬品の成分コストに専門家の調剤料または薬局の通常かつ慣習的な料金を加えたもののうち、低い方の金額です。
- Department of Health Care Services(DHCS)は、医薬品成分のコストを以下のうち最も低いものとして計算しています。
-
医薬品の全国平均医薬品取得コスト(NADAC)、またはNADACが利用できない場合は、卸売取得コスト(WAC)+ 0%、または
-
連邦上限(FUL)、または
-
最大許容原材料コスト(MAIC)。
- 専門家による調剤手数料(メディケイドと非メディケイドの年間薬局請求額の合計に基づく2段階(つまり、調剤された処方箋)):
- 年間<90,000件の請求:13.20ドル
- > または = 年間 90,000 件の請求: $10.05
340Bの請求の場合、償還は、企業の実際の医薬品取得費用に加えて、適切な専門家の調剤手数料がカバーされます。
部門のMAICプログラムの詳細については、最大許容材料コスト(MAIC)プログラムに関するよくある質問をご覧ください。
46. 医療サービス省(DHCS)は、コンプライアンス、アドヒアランス、または薬物乱用の懸念に対して「高リスク」と特定された患者に提供された薬物管理サービスについて、専門薬局に払い戻しを行っていますか?
DHCSは、薬剤師サービスの一環として、 福祉および施設コード(W&Iコード)セクション14132.969 で認定されている薬物療法管理(MTM)プログラムを確立し、専門薬局が提供するサービスに対する継続的なアクセスを確保し、払い戻しを行っています。 その一環として、対象となるスペシャリティ医薬品のカテゴリー、適格基準、MTM薬剤師サービスが払い戻される条件のリストを確立し、維持しています。 DHCSは、W&Iコード、セクション14105.3で許可されているように、Medi-Calに登録された薬局プロバイダーと契約を結び、対象となる特殊医薬品カテゴリーのMedi-Calメンバーおよび契約の適格基準を満たす患者にMTM薬剤師サービスを提供します。 詳細については、DHCSのWebページ「 Update on Medication Therapy Management Pharmacy Services」を参照してください。【NI1】
【NI1】V15の最後の質問#48は、このバージョンでは削除されました
47. Medi-Calの契約医薬品リスト(CDL)とは何ですか?
Department of Health Care Services(DHCS)は、DHCSの対象医薬品のリストであるCDLを維持しており、現在州の補足的な医薬品リベート契約が締結されている医薬品が含まれています。 一般的に、既存のMedi-Calの出来高払い薬局給付の下では、医薬品がCDLに記載されている場合、補償のために承認された事前承認(PA)は必要ありません。 あるいは、医薬品がCDLに記載されていない場合、補償のためには承認されたPAが必要になります。 医薬品がCDLに記載されている場合でも、補償のために承認されたPAが必要な場合があることに注意してください。ただし、CDL上の特定の医薬品が承認されたPAを必要とする場合、DHCSのポリシーはその要件を明確に表現します。
Medi-Cal Rx Webポータル の Contract Drugs Listページで CDLを表示します。
48. Medi-Cal RxはMedi-Calの契約医薬品リスト(CDL)にどのように影響しますか、またDHCSはMedi-Calの医薬品保険ポリシーについて他に何かを考慮に入れていますか?
Medi-Cal RxCDLは、対象薬物のリストとして、以前のDHCS承認のMedi-Cal CDLに取って代わりました。さらに、DHCSの薬局の医薬品保険ポリシーは、次の点を考慮しています。
-
米国食品医薬品局(FDA)が承認したすべての外来用医薬品は、メディケア&メディケイドサービスセンター(CMS)が定義する対象外来用医薬品で、医療上の必要性を条件としています。
-
DHCSのビジネスルールでは、対象となる外来用医薬品および非医薬品の要件、および援助コード、プログラム、および/または日付固有の補償範囲を含む補償範囲の制限を詳述しています。
-
CDLを
契約医薬品一覧ページ で
Medi-Cal Rx Webポータル .
49. Medi-Cal Rxは、Medi-Calの契約医薬品リスト(CDL)のローカル例外を考慮しますか?
いいえ。Medi-Cal Rxは、単一の州全体の、および医療サービス省(DHCS)が承認したCDLを使用して、Medi-Cal薬局の給付を標準化します。 Medi-Cal Rx Webポータル の Contract Drugs Listページで CDLを表示します。
50. DHCSは、CDL(Contract Drugs List)に薬剤を追加または削除する決定をどのように行いますか?
DHCSは、(1)製造業者、医師、および/または薬剤師からの外部の個別医薬品請願書(IDP)リクエスト、または(2)該当する場合はDHCSが開始するIDPレビューのいずれかを受領した上で、Medi-Cal CDLに医薬品を追加することができます。 IDPが受領されると、DHCSは、エビデンスに基づく文献、業界のベストプラクティス、および福祉および施設コードセクション14105.39(c)(1)に概説されている次の薬物審査基準を考慮して、リクエストの広範なレビューを実施します (2):
薬の安全性
薬の有効性
薬の本質的な必要性
薬物の誤用の可能性
プログラムへの薬の費用
DHCSは、独自の内部レビューを実施するだけでなく、福祉および施設コードセクション14105.4で要求されているように、Medi-Cal Drug Advisory Committee(委員会)とも協議します。 委員会は、地域の医師や薬剤師、学術薬局の教員、Medi-Calの受益者など、DHCSのディレクターによって任命されたメンバーで構成され、Medi-Cal CDLからの医薬品の追加および/または削除に関する意思決定に情報を提供するための書面による推奨事項を提供することでDHCSを支援します。 詳細な薬剤ごとの推奨事項を含む委員会の最終回答は、DHCSが協議を要請してから30暦日以内に提出され、福祉および施設コードセクション14105.39(c)(1)を考慮に入れています (2)基準、および一般名、ブランド名、連邦食品医薬品局(FDA)承認の適応症、製造業者、財政/コストへの影響、臨床基準などの追加情報。
その後、DHCSは、委員会の推奨事項、州法の要件、およびその他の関連要因に基づいて、Medi-Cal CDLに薬を追加するかどうかについて、情報に基づいた文書化された決定を下します。
DHCSは、2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全な運用の仮定に近づくにつれて、Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)フォーミュラリーとMedi-Cal CDLとの間の差異とギャップを綿密に分析する努力を続けています。DHCSの分析の結果、また必要な事前承認の総数を減らすために、2020年1月以降、多数の医薬品がMedi-Cal CDLに追加されており、DHCSはこのレビューを毎月継続してMedi-Cal CDLにさらに医薬品を追加します。
51. Medi-Cal Rxに関連する法定変更はありますか?
はい、DHCSが提案したトレーラー法案の文言は、知事の2020-21会計年度予算の一部であり、次の変更が加えられました。
6処方箋(「6 Rx」)の薬物制限を撤廃しました。
Medi-Calの出来高払い処方箋の自己負担を廃止しました。
Medi-Cal医薬品の「ベストプライス」を再定義し、米国外の薬価を州の補足医薬品リベート契約に考慮できるようにしました。
52. 事前承認(PA)が必要な医薬品の場合、処方者や提供者は、医薬品が調剤されるたびにPAを提出する必要がありますか?
いいえ、PA は、承認された PA 期間内にディスペンスされた複数の充填をカバーできます。
53. DHCSは、複数年にわたる事前承認(PA)の承認を可能にするためにポリシーを変更しましたか?
DHCSでは、会員のケアと投薬の安全性を確保しつつ、管理上の負担を軽減するため、慢性疾患に使用される特定の維持薬について、最長5年間の長期/複数年のPAを可能にしました。 適格な処方箋は自動的に延長されます。 詳細については、 Maintenance Medications アラートの Extended Duration Prior Authorizations を参照してください。
54. 医療サービス省(DHCS)は、自動裁定機能の強化および/または拡張を可能にするためのポリシー変更を検討しますか?
Medi-Cal Rxの一部として、DHCSは自動裁定機能(自動請求承認や支払いなど)を引き続き強化および/または拡張し、手動レビューが必要な事前承認(PA)要件のある医薬品の数を減らします。
55. Medi-Cal Rxにはオピオイド管理サービスが含まれていますか?
Medi-Cal Rxの
を提供します o Pioid管理 のサービス に準じて
下院決議第6号「患者と地域社会のためのオピオイドの回復と治療(SUPPORT)を促進する物質使用-障害予防法」 ,
Medi-Cal薬局の方針と手順、および臨床的に適切な証拠に基づくガイドライン。 透明性と意識向上を促進するために、医療サービス省(DHCS)は、Medi-Cal Rx Managed Care Plan(MCP)ワークグループや
Medi-Cal Rxアドバイザリーワークグループ。 この分野におけるDHCSの現在の薬局の方針と手続きの詳細については、 参照リソースを参照してください。
さらに、Medi-Cal Rxの一環として、DHCSは提案依頼書(RFP)の一部として提案を募集し、連邦法で義務付けられている以上のオピオイド管理利用管理ツールの強化をさらに探求しました。 今後、DHCSは提案されている強化されたオピオイド管理サービスの実施を検討します。
56. Medi-Cal Rxには薬局のロックインプログラムが含まれますか?
医療サービス省(DHCS)は、2022年1月1日のMedi-Cal Rx全面運用引受(AOO)の一環としてロックインプログラムを実施しませんでしたが、将来的にはMagellan Medicaid Administration, LLC(MMA)とオプションを評価する予定です。 Medi-Cal Rx Request for Proposal(RFP)#19-96125の一環として、DHCSは、複数の薬局の使用、規制物質の異なる処方者、規制物質の数など、さらなる薬局ロックインプログラムオプションを探求するための提案を募集しました。 さらに、DHCSは、Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)の約50%が今日薬局のロックインプログラムを利用していることを認識しているため、利害関係者の関与の取り組みを通じて、DHCSはさらに学び、ベストプラクティスを活用しようとしています
Medi-Cal Rxの。
57. ポリシーとプログラムの観点からのガイダンスを提供するMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)のMedi-Cal Rx All Plan Letterはどこにありますか?
DHCSの新しいMedi-Cal All Plan Letter APL 20-020 for Medi-Cal MCPsは、DHCSのWebサイトにあります。
58. 規制、コンプライアンス、およびファイリングの観点からのガイダンスを提供するMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)のMedi-Cal Rxに関連する、Managed Health Care部門のすべてのプランレターはどこにありますか?
Medi-Cal Rxに関連するDMHCオールプランレターAPL20-035 は、管理医療部門のWebサイトで入手できます。
59. Medi-Cal Rxに関連するCalifornia Children's Services(CCS)プログラムおよびGenetically Handicapped Persons Program(GHPP)の情報通知(IN)はどこにありますか?
Medi-Cal Rxに関連する CCSおよびGHPPプログラムのIN 20-03 は、DHCSのWebサイトで入手できます。
60. 郡のメンタルヘルスおよび物質使用障害(SUD)サービスのためのMedi-Cal Rxに関連するガイダンスを提供するBehavioral Health Informational Notice(BHIN)はどこにありますか?
郡のメンタルヘルスおよび物質使用障害サービスのためのMedi-Cal Rxに関連するガイダンスを提供するBHINは現在開発中であり、最終決定されると、DHCSのWebサイトの 行動健康情報通知ページ で利用できるようになります。
61. Medi-Cal Rxでは、事前承認(PA)リクエストはどのように審査および裁定されますか?
DHCSは、MMAと協力して、PAリクエストを処理し、PAリクエストを受け取ってから24時間以内に、福祉および施設コードセクション14133.37に従って提出プロバイダーに回答を提供するものとします。 より詳細なプロセスドキュメントは、DHCSのMedi-Cal Rx TransitionWebサイトに掲載されています。
62. Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)は、事前承認(PA)を実行するためにMedi-Cal Rx請負業者と契約することが許可されていますか?
いいえ。Medi-Cal MCPは、2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全な運用引継ぎ後、Medi-Cal薬局の給付について契約上責任を負わなくなるため、すべてのPA裁定および関連プロセスは、契約要件と一致し、DHCSの指示により、MMAによって提供されます。
63. 連邦政府の340Bプログラムとは何ですか?
公衆衛生サービス法のセクション340B(タイトル42合衆国法典セクション256b)は、メディケイド医薬品リベートプログラムの採用後に1992年に作成された340B薬価プログラム(340Bプログラム)として知られる連邦プログラムを確立しています。 米国保健社会福祉省の傘下にある機関であるHealth Resources and Services Administrationは、薬局局を通じてプログラムを管理および管理しています。
340Bプログラムは、製薬会社に対し、特定の病院やその他の医療提供者(対象事業体)に医薬品を大幅に割引価格で提供することを義務付けています。 医薬品を低価格で販売することにより、参加する製薬会社は、340Bプログラムを通じて購入され、メディケイドの受益者に提供された医薬品に対してメディケイドの医薬品リベートを支払う必要がなくなります(「重複割引」に対する規定としてよく知られています)。
64. 340Bプログラムを利用するのは誰ですか?
公衆衛生サービス法(合衆国法典第42編第256b条)第340B条(a)(4)は、340Bプログラムに参加する資格を有する対象事業体を規定しています。 これらには、適格な病院、保健資源サービス局(HRSA)、疾病管理予防センター(CDC)、保健社会福祉省の人口問題局、およびインディアン保健サービスからの連邦助成金受給者が含まれます。 対象となる事業体は法律で定義されており、HRSAが支援するヘルスセンターとそっくりさん、ライアンホワイトクリニックと州のエイズ薬物支援プログラム、メディケア/メディケイド不均衡な共有病院(DSH)、小児病院、およびその他のセーフティネットプロバイダーが含まれます。
HRSAに対象事業体として登録する場合、対象事業体は、340Bが購入した医薬品をメディケイド会員に調剤しないこと、または340Bが購入した医薬品をメディケイド会員に調剤しないことを選択することができます。 HRSAは、エンティティが340B購入した薬物をメディケイド患者に調剤するかどうかを示す対象エンティティのファイルを保持しています。 対象となる事業体は、対象となるすべての患者に対して340B医薬品を購入することができますが、州のメディケイドプログラムは、340Bプログラム以外で購入した医薬品のリベートのみを徴収できます。 詳細については、HRSAの 340B薬価プログラムのウェブサイトをご覧ください。
65. 私たちの処方薬の提案と340Bプログラムとの間にはどのような相互作用がありますか?
340Bの価格設定で購入され、メディケイド加入者に調剤された医薬品は、連邦政府と州の両方のリベートコレクションから除外されます。この除外により、製薬会社は340Bプログラムを通じて購入した医薬品に重複した割引を提供することができなくなります。
2009年10月、カリフォルニア州は、340Bの対象となる事業体がMedi-Calメンバーに340B在庫のみを調剤し、 Medi-Calのサービスごとのサービス提供システムを通じて調剤された場合、それらの医薬品の実際の取得コスト(AAC)で請求することを要求する既存のポリシーを成文化しました。 340Bの実際の取得コスト請求要件は、サービスごとの料金配信システムにのみ適用されます。
マネージドケアデリバリーシステムでは、Medi-Calメンバーに調剤された340B医薬品は、Medi-Calのサービスごとの取得コスト請求要件の対象ではありません。 これにより、対象事業体とMedi-Calマネージドケアプラン(MCP)および/または契約薬局給付マネージャー(PBM)は、償還の取り決めを交渉することができ、その結果、マネージドケア提供システムの340B対象事業体への償還が、Medi-Calのフィー・フォー・サービス提供システムでこれらの事業体がどのように払い戻されるか、または払い戻される方法と比較して高くなります。 これらの利益は国家と共有されず、また、そのような利益の額も国家には知られていない。
Medi-Cal Rxは、ポリシーの統一性と、340Bプログラムを通じて調剤および請求される医薬品の請求の監視の改善を可能にします。
66. Medi-Cal Rxは、プロバイダーが340Bエンティティとして継続することを妨げますか?
いいえ。また、この提案は、カリフォルニア州の340Bプログラムを変更または廃止するものではありません。
67. 医療サービス局(DHCS)は、340Bプログラムの管理に対するMedi-Cal Rxの影響について提起された懸念にどのように対処していますか?
DHCSは、セーフティネットプロバイダーの重要な役割と、彼らがMedi-Calの受益者のために行っている重要な仕事を認識しています。 DHCSは、医療施設やグループを代表してさまざまな利害関係者や利害関係者と協力し、議論を行い続けて、Medi-Cal Rxの実装が340Bプログラムおよび関連プロセスに与える影響をよりよく理解し、緩和のための潜在的なオプションをさらに議論します。
68. DHCSは、病院以外の340Bクリニックの追加支払いプールをどのように割り当て、および/または利用可能にしますか?
DHCSは、適格な病院以外の340Bコミュニティクリニックへの補足プール支払いの分配方法を開発するために、利害関係者ワークグループを招集しました。 ワークグループのトピックには、追加支払いの受領資格基準、各会計年度に利用可能なプール資金の総額、および適格な非病院340Bコミュニティクリニック間でプール資金を配分するための基準(結果として得られる追加支払いのタイミング、頻度、および金額を含む)が含まれていました。 州計画修正案(SPA)が承認されました。さらに、2023年6月28日に発表された通知には、DHCSは、議会法案80の規定に従って、2023年7月1日から2023年12月31日までのサービス日に、適格な病院以外の340Bコミュニティクリニックの訪問に対して補足的な支払いを行うと述べています。
69. Medi-Calの受益者は、薬局の給付問題に対処するためにどのような苦情や苦情の解決プロセスが必要ですか?
MMAとのパートナーシップにより、DHCSは、適切なトリアージ、紹介、および/または処分を確保するために、効果的なMedi-Cal Rxの苦情および苦情処理プロセスを実施および監督することに取り組んでいます。 具体的な要件は、Request for Proposal #19-96125、Exhibit A、Attachment II – Scope of Work Operations – Complaints and Grievances Resolutionに概説されています。 さらに、DHCSの Medi-Cal Rx苦情および苦情ポリシーは 、DHCSのMed-Cal Rx移行Webページに掲載されています。
70. Medi-Cal Rxを通じて、どのような薬局関連の苦情や苦情が処理されますか?
2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全な運用引継ぎ後に提供されるMedi-Cal Rxサービスに対するすべての薬局関連の苦情および苦情は、トリアージ、調査、および解決のためにMedi-Cal Rxのカスタマーサービスセンターを通じて処理されます。詳細については、DHCSの Medi-Cal Rx苦情および苦情ポリシーを参照してください。
71. 医療サービス局(DHCS)は、Medi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)またはそれ以前にMedi-Cal Managed Care Plans(MCP)によって提供される薬局関連サービスに対して発生した苦情や苦情にどのように対処しましたか?
1月 1日、 2022年にMedi-Cal Rxの完全なAOOに提供または要求されたサービスに対する薬局関連の苦情および苦情は、MCPがリスクにさらされていたサービスを対象としており、DHCS のすべてのプランレター17-006 およびその後のバージョンに従って、Medi-Cal MCPによって完全に裁定されなければなりません。
Medi-Cal RxフルAOOの後にMedi-Cal Rxカスタマーサービスセンター(CSC)がMedi-Cal RxフルAOO後に受け取った薬局関連の苦情および苦情は、Medi-Cal RxCSCによって適切なMedi-Cal MCPに転送され、完全に解決されます。
Medi-Cal Rx CSCは、Medi-Cal MCPメンバーに、このような薬局関連の苦情や苦情についてMCPに連絡する必要があることをアドバイスします。
Medi-Cal RxフルAOOまたはそれ以前に提供される薬局関連サービスについて、Medi-Cal MCPに苦情や苦情を提出するMedi-Cal MCPへの苦情や苦情を提出する権利は、Medi-Cal Rxの影響を受けません。
72. Medi-Cal Rxには、苦情や苦情に関する情報を受益者のマネージドケアプラン(MCP)と共有するメカニズムがありますか?
Medi-Cal MCPは、苦情や苦情の文書化など、 Medi-Cal Rx Webポータルを介してプランに登録されている受益者の個々の記録に完全にアクセスできます。 この情報は、必要に応じてプランケースマネージャーがケースバイケースで確認することができます。 さらに、苦情や苦情の外部報告に関連して、DHCSはオプションを模索しており、DHCSのウェブサイトやオープンデータポータルなどのさまざまな手段を通じてこの情報を公に共有するための既存のモダリティを活用します。
73. Medi-Calの受益者は、薬局の給付問題に対処するためにどのようなアピールメカニズムを持っていますか?
控訴は、カリフォルニア州社会福祉局を通じて管理されるステートフェアヒアリングプロセスを通過します。 Medi-Calの受益者がMedi-Cal Rxサービスの拒否または変更に同意しない場合は、ステートフェアヒアリングを求めることができます。 公正な公聴会は、オンラインまたは電話、ファックス、郵便、または電子メールでリクエストできます。 州の公聴会プロセスの詳細については、受け取った訴訟通知(NOA)を参照するか、DHCSの Medi-Cal Fair HearingWebサイト または California Department of Social ServicesのWebサイトにアクセスしてください。 Medi-Calの受益者は、フリーダイヤル1-800-952-5253(TTY 1-800-952-8349)でステートフェアヒアリングを依頼することもできます。 番号は非常に混み合っている可能性があるため、後で折り返し電話するようにメッセージが届く場合がありますのでご注意ください。
74. Medi-Calの受益者がステートフェアヒアリングを希望する場合、時間制限はありますか?
はい、Medi-Calの受益者は、適用される州法に従って、公聴会を求めるのに90日しかありません。
75. Medi-Calの受益者は、ステートフェアヒアリングの決定を待っている間も治療を受けることができますか?
はい。 拒否通知が停止および/または変更されているMedi-Cal Rxサービスを引き続き受け取るには、Medi-Calの受益者は、NOAの日付から10日以内、または通知があなたの治療を停止または変更すると述べている日付のいずれか遅い方の前に、州の公聴会を求める必要があります。
ステートフェアヒアリングをリクエストする場合、Medi-Calの受益者は、ヒアリングプロセス中にMedi-Cal Rxサービスを継続的に受けたいことを示す必要があります。 ケースが決定され、最終的な決定がMedi-Calの受益者に送られるまでに最大90日かかる場合があることに注意してください。
76. Medi-Calの受益者は、迅速なステートフェアヒアリングをリクエストできますか?
はい。Medi-Calの受益者は、最大90日間待つことが生命や健康に危険を及ぼす可能性があることを説明する医師からの手紙を提出することにより、迅速な審理を要求できます。 Medi-Calの受益者は、ヒアリングリクエストと一緒に手紙を送る必要があります。 州の公聴会プロセスの詳細については、DHCSの Medi-Cal Fair HearingのWebサイトをご覧ください。
77. Medi-Calプロバイダーおよび/またはマネージドケアプラン(MCP)によるMedi-Cal Rxカバレッジの決定に対する控訴については、DHCSは、独立した医療専門家が決定をレビューする別のMedi-Cal Rx外部控訴プロセスを作成しますか?
いいえ、現時点では、DHCSは、現在カリフォルニア州管理医療局が監督しているような、Medi-Cal Rxの独立した医療審査プロセスの作成を検討していません。 注意点として、薬局の請求に対するMedi-Cal Rxの拒否は、Medi-Calプロバイダーおよび/またはMCPによって行われません。むしろ、それらは最初にMMAによって作成され、最終的な決定のためにDHCSによってレビューされます。 このドキュメントの他の場所で述べたように、Medi-Calプロバイダーは、提案#19-96125の要求、別紙A、添付資料II –作業範囲–請求管理、適用される州法の要件、およびDHCSのポリシー/手順。
78. Medi-Cal Rxを通じてどのような薬局関連の控訴が処理されますか?
Medi-Cal Rxの完全な運用の仮定の後に提供されるMedi-Cal Rxサービスのためのすべての薬局関連の訴えは、既存のステートフェアヒアリングプロセスを利用してMedi-Cal Rxを通じて処理され、カリフォルニア州社会福祉局を通じて管理され、 上記の質問#73-76で説明したように処理されます。
79. 医療サービス局(DHCS)は、Medi-Cal Rxの完全運用引継ぎ(AOO)またはそれ以前にMedi-Cal MCPによって提供される薬局関連サービスに対して生じたMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)の受益者からの訴えにどのように対処しましたか?
Medi-Cal MCPは、MCPがMedi-Cal RxフルAOOまたはそれ以前にリスクにさらされていた薬局関連サービスに関連するMCPの決定の結果として発生したすべてのMedi-Cal MCP受益者の控訴を解決する必要があります。 Medi-Cal RxフルAOOまたはそれ以前に提供されたMedi-Cal MCPによって提供される薬局関連サービスについて、独立した医療レビューの権利を含むがこれに限定されない、管理医療部門に上訴を提出するMedi-Cal MCPメンバーの権利は、Medi-Cal Rxの影響を受けません。
80. 医療サービス省(DHCS)は、移行前に財政分析を完了しましたか?
はい。DHCSはMedi-Cal Rxの財務分析を完了し、この情報を公開しました。 DHCSは、2023-24年までに年間約3億900万ドルの一般基金(GF)の節約を見込んでいます。 DHCSは、半年ごとのMedi-Cal見積もりプロセスの一部としてMedi-Cal Rxの財政見積もりを含め、今後継続的に財政分析に必要な調整を提供します。
81. 2023-24年までに予測される年間3億900万ドルの一般基金(GF)の節約には、どのような要素がありますか?
2023-24年までに予測される3億900万ドルのGF削減の要素には、以下の要素が含まれますが、これらに限定されません。
医薬品の利用がマネージドケアデリバリーシステムからサービスごとの料金提供システムに移行したことに起因する追加の州の補足的な医薬品リベート。
3つ以上の一般的な同等オプションが利用可能な医薬品の最大許容成分コスト(MAIC)の実施。
さまざまなMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)で使用される複数の薬局給付マネージャーの管理機能に関連するコストの削減。
Medi-Calのフィー・フォー・サービス(fee-for-service)の償還方法には、10.05ドル/13.20ドルの調剤料が含まれます。
2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全手術引継ぎで発効する、病院以外の340Bクリニックに対する新しい追加支払いが2021-22年度予算に含まれていました。詳細については、上記の質問 #70 を参照してください。
上記の質問#80で述べたように、貯蓄予測を含むMedi-Cal Rx財政見積もりの調整は、半年ごとのMedi-Cal見積もりプロセスの一部として更新されます。
82.Medi-Cal Rxには通信販売薬局のオプションが含まれていますか?
はい。通信販売オプションは、Medi-Cal Rxを通じてMedi-Calで利用できます。 薬局が登録されたMedi-Cal薬局プロバイダーである場合、薬局はオンサイトまたは通信販売サービスを通じて薬を調剤することができます。 ヘルスケアサービス省(DHCS)は、Medi-Cal薬局サービスの効果的な通信販売サービスオプションの継続を確保しています。
83. Department of Health Care Services(DHCS)は、Medi-Cal薬局の補助薬リベート契約を公開していますか?
いいえ。州法と連邦法はどちらも、補足的な医薬品リベート契約の機密性を保護しています。
84.Medi-Cal Rx Contractorは、現在のネットワークで既存の薬局と契約する必要がありますか?
いいえ。Magellan Medicaid Administration、LLC(MMA)は、いかなるプロバイダーとも契約していません。 すべてのプロバイダー登録活動とMedi-Cal薬局ネットワークの維持は、ヘルスケアサービス部門(DHCS)によって保持されます。
84.カリフォルニア州で認可されたアクティブな薬局はいくつあり、Medi-Calの有料サービスに登録されていますか?
2023年1月、Department of Health Care Services(DHCS)のデータによると、カリフォルニア州の認可を受けた薬局提供者6,547社がMedi-Calのfee-for-serviceに登録しています。
85. Medi-Calは、Managed Care Plan(MCP)ネットワークの一部であるが、Medi-Calのフィー・フォ・サービスに登録されていない薬局を登録する取り組みを行っていますか?
2022年1月1日のMedi-Cal Rxの完全な運用の引き受け(AOO)以来、Medi-Cal Rxは、Medi-Calプロバイダーとして登録されている薬局のMedi-Calの広範な州全体のネットワークを使用しています。 Medi-Calに登録された薬局は、カリフォルニア州の認可を受けたすべての薬局の大部分を占めています。 Medi-Cal MCPは現在、これらの同じ薬局と、まだMedi-Cal薬局プロバイダーとして登録されていないいくつかの追加の薬局を使用しています。 Department of Health Care Services(DHCS)は、MCP薬局ネットワークを分析し、薬局がマネージドケアでサービスを提供しているが、Fee-for-Serviceに登録されていない潜在的なギャップを特定し、それらの薬局に通知を送信して、完全なAOOとしてMedi-Cal Rxを通じてMedi-Calの人口にサービスを提供し続けるには、Medi-Calの薬局プロバイダーとして登録する必要があることを思い出させました。
86.Medi-Cal Managed Care Plans(MCP)およびその他のエンティティは、Medi-Cal Global Drug Use Review(DUR)Boardおよびその他のDepartment of Health Care Services(DHCS)主導の薬局委員会の会議にどのような立場で参加することが期待されますか?
現在および移行後も、DHCSは、Medi-Cal MCPおよびその他の利害関係者が、必要に応じて、Medi-Cal Global DURボードに関連する会議やその他のDHCS主導の薬局委員会に引き続き参加することを期待しています。 さらに、DHCSは、今後のMedi-Cal薬局の方針に関連する議論と決定において、Medi-Cal MCPやその他のエンティティとより効果的に関与および協力する方法を継続的かつ積極的に評価および評価しています。
87. Department of Health Care Services(DHCS)には、Medi-Cal Rxに関連する最新情報やニュースのサブスクリプションサービスがありますか?
はい、Medi-Cal Rx サブスクリプション サービス (MCRxSS) と呼ばれています。すべての利害関係者は、Medi-Cal Rx に関連するニュースや最新情報を受け取るために MCRxSS にサインアップ することをお勧めします。
