承認と要求​​ 

承認プロセス​​ 

拒否を回避する方法​​ 

請求処理​​  

クレームの郵送先住所​​ 

GHPPの特典をリクエストする際に役立つツール​​ 

承認プロセス​​ 

 GHPP 診断および治療サービスのすべてのリクエストは、サービス承認リクエスト (SAR) フォームを使用して提出する必要があります。アクティブなMedi-Cal プロバイダーのみがGHPP プログラム サービスの提供を許可されます。サービスは、GHPP クライアントの資格期間中、さまざまな期間にわたって承認される場合があります。​​ 

SARを提出する際に役立つヒントをいくつか紹介します。​​ 

1. プロバイダーは、SARフォームを使用してGHPPサービスをリクエストする必要があります​​ .​​ 
   注:プロバイダーは、SARを提出する前にGHPPの適格性を確認する必要があります。​​ 
   
2. 医療提供者は、SARが提出された時点で、医療上の必要性を立証するための文書を提出する必要があります。記入済みのSARフォームと補足書類をGHPPにファックスまたは郵送で送信するか、Provider Electronic System(PEDI) ツールを使用して電子的に送信してください。必要な補足文書の例としては、処方箋、通院報告書、理学療法評価報告書などがあります。補足文書のないSARは、追加情報のためにプロバイダーに延期されます。
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3. GHPPに提出された各SARは、医療上の必要性について審査されます。​​ 
1. SARが承認された場合、承認書のコピーは、ファックス、郵便、またはPEDIシステムを介して電子的に、元の要求配信方法に従ってプロバイダーに送信されます。​​ 
2. SARが拒否された場合、サービス拒否の理由が記載された拒否レターのコピーが、元のリクエスト配信方法(ファックス、メール、またはPEDIシステム経由の場合は電子的)に従ってプロバイダーに送信されます。SARが拒否された場合は、拒否に対して異議を申し立てることができます。拒否に対する異議申し立ての方法については 、よくある質問 をご覧ください。​​ 
3. SAR が不完全で、医療上の必要性を立証するための補足文書がない場合、GHPP はプロバイダーに追加情報の提出を求めます。 GHPPが要求された情報を受け取るまで、SARに対するそれ以上の措置はありません。​​  

リクエストが拒否される最も一般的な理由は次のとおりです。​​ 

1. GHPPからの事前の承認または承認なしに提供したサービスに対するリクエスト(遡及的)を提出します。​​ 
   
2. GHPPの給付を受ける資格がなくなった、またはGHPPに登録されていないクライアントに提供したサービスに対するリクエスト(遡及)を提出します。クライアントのGHPPの適格性を次の方法で確認してください。​​ 
1. サービスの時点でクライアントの福利厚生IDカードをスワイプします。 GHPPの適格性は、Medi-Calデータベースにリンクされています​​ 
2. Medi-Cal Eligibility Data System(MEDS)へのオンラインアクセス​​ 
3. GHPPへのお電話(916)713-8400​​  
   
3. GHPPの承認または承認なしに提供したサービスのリクエスト(遡及的)を、他の健康保険に加入しているクライアントに提出します。 クライアントが他の医療保険に加入している場合、GHPPは二次支払者または最後の手段の支払者です。 GHPPは、健康保険に含まれていない医療上必要なサービスをカバーします。 詳細については、他の保険を参照してください。
   ​​ GHPPは、控除額と共同保険の費用を支払うことができます。 そのためには、GHPPから事前の承認を取得し、元の請求とともに承認を、主要な保険会社からの給付の説明(EOB)とともに財政仲介業者に提出 する必要があります 。 GHPPは、Medi-Calの費用負担分、自己負担額、保険料を支払うことはできません。
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4. メディケアパートDの対象となるサービスのリクエストを送信します。GHPPは、メディケアパートDによって補償範囲から特に除外されている医学的に必要な医薬品のみをカバーします。​​ 

次の薬はメディケアパートDから除外されます。​​ 

• 拒食症、体重減少、または体重増加に使用される薬剤​​ 
• 生殖能力を促進するために使用される薬剤​​ 
• 化粧品目的または髪の成長に使用される薬剤​​ 
• 咳や風邪の症状緩和に使用される薬剤​​ 
• 処方ビタミンおよびミネラル製品​​ 
• 非処方薬​​ 
• 製造業者が、販売条件として、関連する検査またはモニタリングサービスを製造業者またはその被指名人から独占的に購入することを要求しようとしている外来用医薬品​​ 
• バルビツール 酸 塩​​ 
• ベンゾジアゼピン​​ 

5. GHPP の特典ではないサービスのリクエストを送信した場合。 GHPPの対象外  サービスの例:​​ 
• 不妊治療​​ 
• ハーブサプリメント​​ 
• 実験的治療​​ 
• 家の改造(車椅子に対応するためにドアを広げるなど)または車の改造(車椅子用の自動リフトなど)​​ 
6. 医療上必要でないと見なされるサービス、または特定のプログラム特典について定められた基準を満たさないサービスのリクエストを提出した場合。 一部のGHPPサービスについては、追加情報をご覧ください。​​ 

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