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細胞・遺伝子治療アクセスモデル
バックグラウンド
医療サービス省(DHCS)は、連邦メディケア・メディケイドサービスセンター(CMS)への参加を申請しました 細胞・遺伝子治療 (CGT) アクセスモデル 3月 11日に、 2025。DHCSはCMSから正式な承認を受け、2025年3月25日にMedi-CalのCGTアクセスモデルに受け入れられました。
このモデルは、希少疾患や重篤な疾患を持つFES(Fee-for-Service)システムとマネージドケアデリバリーシステムの両方において、Medi-Calメンバーの人生を変えるCGT薬へのアクセスを改善し、合理化することを目的としています。CMSの要件に沿って、CGTアクセスモデルの最初の焦点は、Medi-Calメンバーの鎌状赤血球症の治療に特に承認された細胞および遺伝子治療のカバレッジを提供することにあります。これには、以下の治療法が含まれます:
- Vertex Pharmaceuticals, Inc. による CASGEVY - 10 月発効 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. - 効果的 7月 1日、 2025日。
これらのCGT薬へのアクセスを改善することにより、Medi-Calのメンバーは健康状態と生活の質の向上を経験することが期待されています。DHCSは、他の希少疾患や重篤な疾患に対するCGT治療薬が時間の経過とともに追加され、それに応じてポリシーが更新されることを期待しています。
Medi-CalメンバーのCGT治療の旅
治療を受ける会員の旅程には、以下のようなものがあります。
- 血液専門医等への相談
- 身体的ニーズ、行動健康ニーズ、社会的支援ニーズを含む治療センターでの包括的な評価
- 治療プロセスをナビゲートするメンバーと家族のためのケアと支援サービスの調整
- CGTに備えた疾病管理
- 妊孕性保存サービス
- 遺伝子治療の輸液および回復サービス
- 治療後のフォローアップケア
CGTアクセスモデルの対象となる特典とサービス
CGTアクセスモデルでは、以下の費用が補償されます。
- SCDの2つのCGT薬のうちの1つ
- Vertex Pharmaceuticals, Inc.のCASGEVY
- LYFGENIA by ブルーバードバイオ株式会社
- 妊孕性保存サービス
- 製薬会社は、最大3ラウンドの生殖材料の収集と保存をカバーし、適格なメンバーには最大15年間の保管を提供します。
- 不妊治療サービスを受けるために必要な場合は、対象となる宿泊費、食事代、旅費も負担される場合があります。
CGTアクセスモデルの適格性
Medi-CalのCGTアクセスモデルの資格を得るには、Medi-CalメンバーはSCDの文書化された医学的診断を持っていること、治療を受けた時点でMedi-Calに積極的に登録されていること、Medi-Calを主な支払者としていること、参加プロバイダーから2つのCGTのいずれかを受け取り、公開されたMedi-CalポリシーとすべてのCGTアクセスモデルの要件を満たしている必要があります。詳細については、Medi-Calの補償範囲と償還ポリシーを参照してください。
CGT治療へのアクセス
Medi-Cal FFSの : - Medi-Cal FFSメンバーは、CGTの適格性に関する情報とMedi-CalのCGTアクセスモデルに基づくCGT療法の取得について、治療を行う医療提供者に相談する必要があります。
Medi-Calマネージドケア : - Medi-Calマネージドケアメンバーは、Medi-CalのCGTアクセスモデルで利用可能なCGT薬の詳細については、治療提供者に相談するか、割り当てられたMedi-Calマネージドケアプラン(MCP)に連絡する必要があります。
- Medi-Cal MCPは、ケアの調整と、2つのCGT鎌状赤血球症治療薬のいずれかへのアクセスをメンバーに支援する責任があります。
- Medi-CalのCGTアクセスモデルでカバーされる2つのCGT薬は、Medi-Cal MCP契約から「切り出された」ものであり、Medi-Cal MCPによって提供されず、Medi-Cal MCPのネットワークの一部であるかどうかにかかわらず、Medi-Cal FFSプロバイダーによって提供され、直接DHCSに直接請求され、DHCSによって支払われることに注意してください。
最終修正日: 10/3/2025 11:27 AM
