CalAIM គំនិតផ្តួចផ្តើមសុខភាពអាកប្បកិរិយា សំណួរដែលគេសួរញឹកញាប់
ខាងក្រោមនេះគឺជាបញ្ជីសំណួរដែលសួរញឹកញាប់ត្រូវបានប្រមូលពីជំនួយបច្ចេកទេស និងសិក្ខាសាលាព័ត៌មាន និងការបញ្ជូនទៅកាន់អ៊ីមែល BHCalAIM@dhcs.ca.gov ។ DHCS នឹងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពបញ្ជីនេះរៀងរាល់ត្រីមាស។
ការអនុលោមតាម
តើខោនធីគួរត្រួតពិនិត្យការក្លែងបន្លំ កាកសំណល់ និងការរំលោភបំពានយ៉ាងដូចម្តេច?
ផែនការ MHP និង DMC/DMC-ODS នីមួយៗត្រូវមានការរៀបចំរដ្ឋបាល ការគ្រប់គ្រង និងគោលនយោបាយ និងនីតិវិធីដើម្បីស្វែងរក និងទប់ស្កាត់ការក្លែងបន្លំ កាកសំណល់ និងការរំលោភបំពានដែលបំពេញតាមតម្រូវការនៃ 42 CFR ផ្នែក 438.608 និង ពិពណ៌ A, ឯកសារភ្ជាប់ 13 នៃកិច្ចសន្យា MHP និង ពិព័រណ៍ A, ឯកសារភ្ជាប់ IOD-5, ផ្នែក H, កិច្ចសន្យា ។ (ផ្នែកទី 3-5 គឺជាផ្នែកដែលពាក់ព័ន្ធបំផុត។ ) ការរៀបចំ និងនីតិវិធីរួមមានៈ
- ការតែងតាំងមន្ត្រីអនុលោមភាព ដែលទទួលខុសត្រូវក្នុងការអភិវឌ្ឍន៍ និងអនុវត្តគោលនយោបាយ ការអនុវត្ត និងនីតិវិធីប្រឆាំងការក្លែងបន្លំ។
- Appointment of a Regulatory Compliance Committee that is responsible to oversee the entity’s compliance program.
- ការបង្កើត និងអនុវត្តនីតិវិធី និងប្រព័ន្ធជាមួយបុគ្គលិកដែលខិតខំប្រឹងប្រែងសម្រាប់ការត្រួតពិនិត្យផ្ទៃក្នុងជាប្រចាំ និងសវនកម្មលើហានិភ័យនៃការអនុលោម ការឆ្លើយតបភ្លាមៗចំពោះបញ្ហាអនុលោមភាព ដូចដែលពួកគេត្រូវបានលើកឡើង ការស៊ើបអង្កេតលើបញ្ហាអនុលោមភាពដែលអាចកើតមានដូចដែលបានកំណត់ក្នុងវគ្គនៃការវាយតម្លៃ និងសវនកម្មដោយខ្លួនឯង និងការកែតម្រូវបញ្ហាទាំងនោះ។
- ប្រសិនបើអ្នកទទួលការរកឃើញបញ្ហា ឬទទួលបានការជូនដំណឹងអំពីបណ្តឹងទាក់ទងនឹងឧប្បត្តិហេតុនៃការក្លែងបន្លំ កាកសំណល់ ឬការរំលោភបំពានដែលអាចកើតមាន បន្ថែមពីលើការជូនដំណឹងដល់នាយកដ្ឋាន អ្នកម៉ៅការត្រូវធ្វើការស៊ើបអង្កេតផ្ទៃក្នុងដើម្បីកំណត់សុពលភាពនៃបញ្ហា/បណ្តឹង ហើយបង្កើត និងអនុវត្តការកែតម្រូវ ប្រសិនបើចាំបាច់។
- ការផ្ទៀងផ្ទាត់ជាប្រចាំតាមគំរូ ឬវិធីសាស្រ្តផ្សេងទៀត ថាតើសេវាកម្មដែលត្រូវបានតំណាងឱ្យត្រូវបានផ្តល់ដោយអ្នកផ្តល់បណ្តាញត្រូវបានទទួលដោយអ្នកទទួលផល។
What are the definitions of fraud, waste, and abuse? Is “intent” a requirement for fraud to be present?
Fraud means an intentional deception or misrepresentation made by a person with the knowledge that the deception could result in some unauthorized benefit to himself or some other person. It includes any act that constitutes fraud under applicable Federal or State law. (42 C.F.R. § 433.304, 455.2, and W&I, section 14107.11, subdivision (d)) Abuse means provider practices that are inconsistent with sound fiscal, business, or medical practices, and result in an unnecessary cost to the Medicaid program or in reimbursement for services that are not medically necessary or that fail to meet professionally recognized standards for health care. It also includes member practices that result in unnecessary costs to the Medicaid program. (42 C.F.R. § 455.2 and W&I, section 14107.11, subdivision (d) ) Waste, which is not defined in federal Medicaid regulations, includes inappropriate utilization of services and misuse of resources. Definitions for “fraud”, “waste”, and “abuse,” as those terms are understood in the Medicare context, can also be found in the Medicare Managed Care Manual.
ចេតនាគឺជាធាតុចាំបាច់នៃការក្លែងបន្លំ។ នាយកដ្ឋានស្នើឱ្យខោនធីពិគ្រោះជាមួយទីប្រឹក្សាស្រុករបស់ពួកគេសម្រាប់តម្រូវការជាក់លាក់ និងភស្តុតាងដែលត្រូវការដើម្បីបំពេញធាតុនេះ។