Medi-Cal Eligibility Division MC 0001 – 9999 Forms
ទម្រង់បែបបទផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal (MCED) ត្រូវបានរាយអក្ខរក្រមខាងក្រោមតាមលេខទម្រង់ ហើយអាចរួមបញ្ចូលភាសាជំនួសប្រសិនបើមាន។ ទម្រង់បំពេញ និងបោះពុម្ពជា PDF អាចត្រូវបានបំពេញតាមអ៊ីនធឺណិត ហើយបោះពុម្ពទៅជាច្បាប់ចម្លងរឹង ដើម្បីចុះហត្ថលេខា និងផ្ញើតាមសំបុត្រ ឬបញ្ជូនដោយផ្ទាល់ទៅបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិសម្រាប់ដំណើរការ។
| លេខទម្រង់ | ចំណងជើងទម្រង់ |
|---|---|
| MC 0021 (04/07) |
ការយល់ព្រមពី Medi-Cal ដល់គ្រួសារដែលមានសុខភាពល្អ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, ឡាវ, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម |
| MC 0025 (03/10) |
Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (08/24) |
ទម្រង់បញ្ជាទិញ Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) |
ទម្រង់ណែនាំសម្រាប់ការលះបង់ការរស់នៅជំនួយ (AL) |
| MC 0244 (06/13) |
ទម្រង់បញ្ជាទិញ៖ ទម្រង់ Medi-Cal |
| MC 0384 (01/19) |
ព័ត៌មានសំខាន់ៗអំពី Medi-Cal 250 ភាគរយនៃកម្មវិធីដែលបិទដំណើរការ វិធីសាស្ត្របង់ប្រាក់ពិសេស |
|
ទម្រង់អ្នកផ្តល់សេវា Crossover តែប៉ុណ្ណោះ |
|
| MC 1054 (06/07) |
លិខិតអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ចែករំលែកតម្លៃចំណាយ |
| MC 4026 (05/07) |
សំណើសម្រាប់សេវាកម្មមានកំណត់ |
| MC 4033 (06/07) |
ការធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពបញ្ជីពិការភាព |
| MC 4035 (04/08) |
ទម្រង់ការយល់ព្រមពី Medi-Cal អារ៉ាប់, អាមេនី , ចិន , ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា , កូរ៉េ , រុស្ស៊ី , អេស្ប៉ាញ , តាកាឡុក , វៀតណាម |