ផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal (MCED) PM 100 & 200 ទម្រង់
ទម្រង់បែបបទផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal ត្រូវបានរាយអក្ខរក្រមខាងក្រោមតាមលេខទម្រង់ ហើយអាចរួមបញ្ចូលភាសាជំនួសប្រសិនបើមាន។ ទម្រង់បំពេញ និងបោះពុម្ពជា PDF អាចត្រូវបានបំពេញតាមអ៊ីនធឺណិត ហើយបោះពុម្ពទៅជាច្បាប់ចម្លងរឹង ដើម្បីចុះហត្ថលេខា និងផ្ញើតាមសំបុត្រ ឬបញ្ជូនដោយផ្ទាល់ទៅបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិសម្រាប់ដំណើរការ។