ទម្រង់ឯកជនភាព
ទម្រង់បែបបទឯកជនភាពខាងក្រោមជួយបុគ្គលឱ្យចូលប្រើព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពាររបស់ពួកគេ និងអនុវត្តសិទ្ធិឯកជនភាពផ្សេងទៀត។ ទាំងនេះគឺជាទម្រង់ច្បាប់ស្តីពីការចល័តនិងគណនេយ្យភាពព័ត៌មានសុខភាព (HIPAA) ដែលត្រូវបានប្រើប្រាស់ដោយ DHCS ។
សិទ្ធិទទួលបានព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ
- Authorization for Release of Protected Health Information (DHCS 6236)
- Autorización Para La Divulgación De Información Médica Protegida (DHCS 6236 – Spanish)
ទម្រង់ឯកជនភាពផ្សេងទៀត។
- Privacy Complaint Form (DHCS 6242)
- សំណើសម្រាប់គណនេយ្យនៃការបញ្ចេញព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ (DHCS 6244)
- សំណើសម្រាប់គណនេយ្យនៃការបញ្ចេញព័ត៌មានដោយមាតាបិតា អាណាព្យាបាល ឬអ្នកតំណាងផ្ទាល់ខ្លួន (DHCS 6245)
- Request to Amend Protected Health Information (DHCS 6238) (For Name or Address amendments contact the county in which eligibility was established)
- ស្នើសុំកែប្រែព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារដោយមាតាបិតា អាណាព្យាបាល ឬអ្នកតំណាងផ្ទាល់ខ្លួន (DHCS 6239)
- សំណើទំនាក់ទំនងសម្ងាត់ (DHCS 6235)
- សំណើរដាក់កម្រិតលើការប្រើប្រាស់ និងការបង្ហាញព័ត៌មានសុខភាពដែលត្រូវបានការពារ (DHCS 6240)
- Request to Restrict Use and Disclosure of Protected Health Information by Parent, Guardian or Personal Representative (DHCS 6241)
ត្រឡប់ទៅទំព័រឯកជនភាពទិន្នន័យវិញ
តំណភ្ជាប់នៅលើទំព័រនេះគឺជាឯកសារក្នុងទម្រង់ឯកសារ Adobe Acrobat Portable Document (PDF)