ការអនុញ្ញាត និងការទាមទារ
ឧបករណ៍មានប្រយោជន៍នៅពេលស្នើសុំអត្ថប្រយោជន៍ GHPP
ដំណើរការអនុញ្ញាត
សំណើទាំងអស់សម្រាប់សេវាពិនិត្យ និងព្យាបាល GHPP ត្រូវតែដាក់ជូនដោយប្រើ ទម្រង់ស្នើសុំការអនុញ្ញាតសេវាកម្ម (SAR) ។ មានតែ អ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal សកម្មប៉ុណ្ណោះ ដែលអាចទទួលបានការអនុញ្ញាតឱ្យផ្តល់សេវាកម្មវិធី GHPP ។ សេវាកម្មអាចត្រូវបានអនុញ្ញាតសម្រាប់រយៈពេលខុសគ្នាក្នុងអំឡុងពេលនៃសិទ្ធិទទួលបានរបស់អតិថិជន GHPP ។
គន្លឹះមានប្រយោជន៍មួយចំនួននៅពេលដាក់ SAR៖
១. អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវតែស្នើសុំសេវាកម្ម GHPP ដោយប្រើប្រាស់ ទម្រង់ SAR ។
ចំណាំ៖ អ្នកផ្តល់សេវាគួរតែផ្ទៀងផ្ទាត់លក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់របស់ GHPP មុនពេលដាក់ស្នើ SAR។
2. អ្នកផ្តល់សេវាត្រូវបានតម្រូវឱ្យដាក់ស្នើឯកសារដើម្បីបញ្ជាក់ពីភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តនៅពេលដែលដាក់ស្នើ SAR។ ផ្ញើទម្រង់ SAR ដែលបានបំពេញរួចជាមួយឯកសារគាំទ្រទៅ GHPP តាមរយៈទូរសារ ឬប្រៃសណីយ៍ ឬតាមប្រព័ន្ធអេឡិចត្រូនិកដោយប្រើឧបករណ៍ Provider Electronic System (PEDI) ។ ឧទាហរណ៍នៃឯកសារគាំទ្រដែលត្រូវការរួមមាន វេជ្ជបញ្ជា របាយការណ៍ទៅជួបគ្លីនិក របាយការណ៍វាយតម្លៃការព្យាបាលដោយចលនាជាដើម។ SAR ដែលគ្មានឯកសារគាំទ្រនឹងត្រូវបានពន្យារពេលប្រគល់ជូនអ្នកផ្តល់សេវាវិញសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។
៣. SAR នីមួយៗដែលបានដាក់ជូន GHPP ត្រូវបានពិនិត្យឡើងវិញសម្រាប់ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ។
ក. ប្រសិនបើ SAR ត្រូវបានអនុម័ត ច្បាប់ចម្លងនៃលិខិតអនុញ្ញាតនឹងត្រូវបានផ្ញើទៅអ្នកផ្តល់សេវាស្របតាមវិធីសាស្រ្តនៃការដឹកជញ្ជូនសំណើដើម - មិនថាតាមរយៈទូរសារ សំបុត្រ ឬអេឡិចត្រូនិចទេ ប្រសិនបើតាមរយៈប្រព័ន្ធ PEDI។
ខ. ប្រសិនបើ SAR ត្រូវបានបដិសេធ ច្បាប់ចម្លងនៃលិខិតបដិសេធជាមួយនឹងមូលហេតុនៃការបដិសេធសេវាកម្មនឹងត្រូវបានផ្ញើទៅអ្នកផ្តល់សេវាស្របតាមវិធីសាស្ត្រស្នើសុំដើមនៃការដឹកជញ្ជូន - មិនថាតាមរយៈទូរសារ ប្រៃសណីយ៍ ឬតាមប្រព័ន្ធអេឡិចត្រូនិកទេ ប្រសិនបើតាមរយៈប្រព័ន្ធ PEDI។ ប្រសិនបើ SAR ត្រូវបានបដិសេធ អ្នកអាចប្តឹងឧទ្ធរណ៍ចំពោះការបដិសេធនោះ។ សូមមើល សំណួរដែលសួរញឹកញាប់ អំពីរបៀបប្តឹងឧទ្ធរណ៍ការបដិសេធ។
គ. ប្រសិនបើ SAR មិនពេញលេញ ហើយខ្វះឯកសារគាំទ្រដើម្បីបញ្ជាក់ពីភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ GHPP នឹងស្នើសុំឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាដាក់ស្នើព័ត៌មានបន្ថែម។ នឹងមិនមានសកម្មភាពបន្ថែមទៀតលើ SAR រហូតដល់ GHPP ទទួលបានព័ត៌មានដែលបានស្នើសុំ។
វិធីជៀសវាងការបដិសេធចំពោះសេវាកម្ម GHPP
GHPP គឺជាកម្មវិធីអនុញ្ញាតជាមុន។ នេះមានន័យថាសំណើសុំការអនុញ្ញាតសេវាកម្ម (SAR) ត្រូវតែដាក់ជូនទៅការិយាល័យរដ្ឋ GHPP សម្រាប់ការយល់ព្រមសម្រាប់សេវាពិនិត្យ និងព្យាបាលទាំងអស់ លើកលែងតែករណីសង្គ្រោះបន្ទាន់។ សំណើសុំការអនុញ្ញាតសម្រាប់សេវាសង្គ្រោះបន្ទាន់ត្រូវតែដាក់ជូន GHPP ត្រឹមថ្ងៃធ្វើការបន្ទាប់បន្ទាប់ពីកាលបរិច្ឆេទនៃសេវាកម្ម។
មូលហេតុទូទៅបំផុតដែលសំណើរបស់អ្នកអាចត្រូវបានបដិសេធ៖
១. អ្នកដាក់សំណើ (មានសុពលភាពថយក្រោយ) សម្រាប់សេវាកម្មដែលអ្នកបានផ្តល់ដោយគ្មានការអនុញ្ញាត ឬការយល់ព្រមជាមុនពី GHPP។
2. អ្នកដាក់សំណើ (មានសុពលភាពថយក្រោយ) សម្រាប់សេវាកម្មដែលអ្នកបានផ្តល់ទៅឱ្យអតិថិជនដែលលែងមានសិទ្ធិទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ GHPP ឬមិនបានចុះឈ្មោះជាមួយ GHPP។ ពិនិត្យមើលសិទ្ធិទទួលបាន GHPP របស់អតិថិជនដោយ៖
ក. អូសកាតសម្គាល់អត្ថប្រយោជន៍របស់អតិថិជននៅចំណុចផ្តល់សេវាកម្ម។ សិទ្ធិទទួលបាន GHPP ត្រូវបានភ្ជាប់ទៅនឹងមូលដ្ឋានទិន្នន័យ Medi-Cal
ខ។ ការចូលប្រើប្រព័ន្ធទិន្នន័យសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal (MEDS) តាមអ៊ីនធឺណិត
គ. សូមទូរស័ព្ទទៅ GHPP តាមរយៈលេខ (916) 713-8400
៣. អ្នកដាក់សំណើ (មានសុពលភាពថយក្រោយ) សម្រាប់សេវាកម្មដែលអ្នកបានផ្តល់ដោយគ្មានការយល់ព្រម ឬការអនុញ្ញាតពី GHPP ទៅកាន់អតិថិជនដែលមានការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀត។ ប្រសិនបើអតិថិជនមានការធានារ៉ាប់រងថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀត GHPP គឺជាអ្នកបង់ប្រាក់បន្ទាប់បន្សំ ឬជាអ្នកបង់ប្រាក់ជាជម្រើសចុងក្រោយ។ GHPP នឹងគ្របដណ្តប់លើសេវាកម្មចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដែលមិនត្រូវបានរាប់បញ្ចូលក្នុងផែនការសុខភាព។ សូមមើលការធានារ៉ាប់រងផ្សេងទៀតសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម ។
GHPP អាចបង់ប្រាក់សម្រាប់ការកាត់កង និងការធានារ៉ាប់រងរួមគ្នា។ ដើម្បីធ្វើដូច្នេះ អ្នកត្រូវតែទទួលបានការអនុញ្ញាតជាមុនពី GHPP ហើយដាក់ស្នើការអនុញ្ញាតជាមួយនឹងការទាមទារដើមទៅកាន់អន្តរការីសារពើពន្ធ រួមជាមួយនឹងការពន្យល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ (EOB) ពីក្រុមហ៊ុនធានារ៉ាប់រងចម្បង។ GHPP មិនអាចបង់ថ្លៃចំណែកនៃការចំណាយរបស់ Medi-Cal ការបង់រួមគ្នា ឬបុព្វលាភធានារ៉ាប់រងបានទេ។
៤. អ្នកដាក់សំណើសុំសេវាកម្មដែលគ្របដណ្តប់ដោយ Medicare ផ្នែក D។ GHPP នឹងគ្របដណ្តប់តែថ្នាំចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រដែលត្រូវបានដកចេញជាពិសេសពីការគ្របដណ្តប់ដោយ Medicare ផ្នែក D។
ថ្នាំខាងក្រោមត្រូវបានដកចេញពី Medicare Part D:
- ភ្នាក់ងារនៅពេលប្រើសម្រាប់ការមិនឃ្លានអាហារ ការសម្រកទម្ងន់ ឬការឡើងទម្ងន់
- ភ្នាក់ងារនៅពេលប្រើដើម្បីលើកកម្ពស់ការមានកូន
- ភ្នាក់ងារនៅពេលប្រើសម្រាប់គោលបំណងកែសម្ផស្ស ឬបណ្តុះសក់
- ភ្នាក់ងារនៅពេលប្រើសម្រាប់ការធូរស្រាលរោគសញ្ញានៃការក្អក និងផ្តាសាយ
- ផលិតផលវីតាមីន និងសារធាតុរ៉ែតាមវេជ្ជបញ្ជា
- ថ្នាំដែលមិនមានវេជ្ជបញ្ជា
- ថ្នាំសម្រាប់អ្នកជំងឺក្រៅដែលក្រុមហ៊ុនផលិតស្វែងរកតម្រូវឱ្យធ្វើតេស្ត ឬសេវាត្រួតពិនិត្យដែលពាក់ព័ន្ធត្រូវបានទិញផ្តាច់មុខពីក្រុមហ៊ុនផលិត ឬអ្នកចាត់តាំងរបស់ខ្លួនជាលក្ខខណ្ឌនៃការលក់
- barbiturates
- ថ្នាំ benzodiazepines
៥. អ្នកដាក់សំណើសុំសេវាកម្មដែលមិនមែនជាអត្ថប្រយោជន៍ GHPP។ ឧទាហរណ៍នៃសេវាកម្មដែលមិនត្រូវបានគ្របដណ្តប់ដោយ GHPP៖
• ការព្យាបាលការមានកូន
• អាហារបំប៉នពីរុក្ខជាតិ
• ការព្យាបាលពិសោធន៍
• ការកែប្រែផ្ទះ (ដូចជាការពង្រីកទ្វារដើម្បីដាក់រទេះរុញ) ឬការកែប្រែរថយន្ត (ដូចជាជណ្តើរយន្តស្វ័យប្រវត្តិសម្រាប់រទេះរុញ)
៦. អ្នកដាក់សំណើសុំសេវាកម្មដែលត្រូវបានចាត់ទុកថាមិនចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ឬមិនបំពេញតាមលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យដែលបានកំណត់សម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍កម្មវិធីជាក់លាក់។ សូមពិនិត្យមើលព័ត៌មានបន្ថែមសម្រាប់សេវាកម្ម GHPP មួយចំនួន ។
ដំណើរការការទាមទារ
ការដាក់ស្នើសំណងប្រព័ន្ធផ្សព្វផ្សាយកុំព្យូទ័រ (CMC) គឺជាវិធីសាស្ត្រគិតប្រាក់ដែលមានប្រសិទ្ធភាពបំផុត។ មិនដូចការអះអាងជាក្រដាសទេ ការអះអាងទាំងនេះមានរួចហើយនៅលើឧបករណ៍ផ្ទុកទិន្នន័យកុំព្យូទ័រ។ ជាលទ្ធផល ដំណើរការដោយដៃត្រូវបានលុបចោល។ ការដាក់ស្នើរបស់ CMC ផ្តល់នូវប្រសិទ្ធភាពបន្ថែមដល់អ្នកផ្តល់សេវា ពីព្រោះការទាមទារត្រូវបានដាក់ស្នើលឿនជាងមុន បញ្ចូលទៅក្នុងប្រព័ន្ធដំណើរការការទាមទារលឿនជាងមុន និងបង់ប្រាក់លឿនជាងមុន។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមមើលផ្នែក CMC នៃសៀវភៅណែនាំអ្នកផ្តល់សេវាផ្នែកទី 1 ឬទូរស័ព្ទទៅមជ្ឈមណ្ឌលសេវាកម្មទូរស័ព្ទ (TSC) តាមរយៈលេខ (800) 541-5555។
ទាមទារអាសយដ្ឋានប្រៃសណីយ៍
អន្តរការីហិរញ្ញវត្ថុ MMIS រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា
GHPP
820 ផ្លូវ Stillwater
ខាងលិច Sacramento, CA 95605-1630
ឬទៅកាន់ប្រអប់សំបុត្ររបស់យើង៖
អន្តរការីហិរញ្ញវត្ថុ MMIS រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា
GHPP
PO ប្រអប់ 15700
Sacramento, CA 95852-1507
ទូរស័ព្ទ៖ (800) 541-5555