ទម្រង់កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា​​ 

ដោយសារតែបរិមាណច្រើននៃរបាយការណ៍ដែលទទួលបាន អ្នកនឹងមិនអាចទទួលបានការបញ្ជាក់ពីរបាយការណ៍ដែលបានទទួលនោះទេ។ សូមប្រើទម្រង់កម្មវិធីអភិរក្សការស្តាប់ (HCP) ប៉ុណ្ណោះ។  សម្រាប់ការណែនាំតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬសំបុត្រ សូមយោងទៅ ការណែនាំតាមសំបុត្រ ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​   

To view or save forms to your computer, you must have Adobe Acrobat.  If you do not have Adobe Acrobat Reader, the latest version of Acrobat Reader is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​   

ទម្រង់ HCP - សូមប្រើតែទម្រង់បែបបទ HCP របស់រដ្ឋដែលបានផ្តល់ជូនខាងក្រោម​​ 

• Annual Report of Hearing Testing  PM 100 (pdf)  
  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• Hearing Screening Request Waiver  PM 359 (pdf)
  Please Note:  This form may be emailed, faxed or mailed to the HCP.  Please refer to the instructions below.​​  
• ពាក្យស្នើសុំចុះឈ្មោះជា School Audiometrist DHCS 101 (pdf)
  ** សូមចំណាំ៖ ទម្រង់នេះមានព័ត៌មានសម្ងាត់ និង/ឬតម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម។ 
                          ទម្រង់នេះនឹងត្រូវផ្ញើទៅ អាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​ 
• ការចុះឈ្មោះភ្នាក់ងារដែលមានបំណងផ្តល់សេវាធ្វើតេស្តការស្តាប់ PM 210 (pdf)
  ** សូមចំណាំ៖ ទម្រង់នេះមានព័ត៌មានសម្ងាត់ និង/ឬតម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម។ 
                          ទម្រង់នេះនឹងត្រូវផ្ញើទៅ អាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​ 

ប្រសិនបើរក្សាទុកឬផ្ញើអ៊ីមែលទម្រង់របស់អ្នក។​​ 

1. The forms are PDF Forms and you must have Adobe Acrobat Reader.  If you not have Adobe Acrobat Reader, the latest version is available free for downloading at Adobe’s Website (Not DHCS).​​  
2. បញ្ចូលឈ្មោះសាលារៀនទៅក្នុងទម្រង់ រក្សាទុក និងបិទទម្រង់​​ 
3. បើកទម្រង់ឡើងវិញដើម្បីធានាថាទិន្នន័យ និង/ឬការផ្លាស់ប្តូររបស់អ្នកត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
4. បញ្ចូលទិន្នន័យរបស់អ្នកទៅក្នុងទម្រង់​​  
5. រក្សាទុក និងបិទទម្រង់​​ 
6. មុនពេលផ្ញើអ៊ីមែលទៅទម្រង់ សូមពិនិត្យមើលទម្រង់បែបបទ ដើម្បីធានាថាទិន្នន័យរបស់អ្នកទាំងអស់ត្រូវបានរក្សាទុក​​ 
7. ផ្ញើអ៊ីមែលទម្រង់ទៅអាសយដ្ឋានអ៊ីមែល HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម​​ 
8. សូមប្រើតែទម្រង់ HCP ដែលផ្តល់នៅលើគេហទំព័រនេះប៉ុណ្ណោះ។​​ 
9. សូមចំណាំ៖ មានតែទម្រង់ PM 100 និង PM 359 ប៉ុណ្ណោះដែលអាចផ្ញើតាមអ៊ីមែល ឬទូរសារបាន។  ទម្រង់ផ្សេងទៀតទាំងអស់ដែលតម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម និង/ឬមានព័ត៌មានសម្ងាត់ត្រូវតែផ្ញើទៅអាសយដ្ឋានដែលបានរាយខាងក្រោម។​​  

ការណែនាំអំពីសំបុត្រ​​ 

• អ៊ីមែល៖ hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov   សូមចំណាំ៖ មានតែទម្រង់ PM 100 និង/ឬ PM 359 ប៉ុណ្ណោះដែលអាចត្រូវបានផ្ញើតាមអ៊ីមែល ទូរសារ ឬផ្ញើតាមប្រៃសណីយ៍។  ទម្រង់ផ្សេងទៀតទាំងអស់តម្រូវឱ្យមានហត្ថលេខាដើម និង/ឬមានព័ត៌មានសម្ងាត់ ហើយត្រូវតែផ្ញើទៅអាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​ 
• Fax:    (916) 323-5316  –  Please Note: Only the PM 100 and/or PM 359 Forms may be emailed, faxed or mailed.  All other forms require original signature and/or contain confidential information and must be mailed to the HCP address listed below.​​ 
• សំបុត្រ៖ ** ទម្រង់ទាំងអស់អាចត្រូវបានផ្ញើទៅអាសយដ្ឋាន HCP ដែលមានរាយខាងក្រោម។​​  

Hearing Conservation Program
Children’s Medical Services
Department of Health Care
P.O. Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA  95899-7413​​